乳癌放射治療靶區(qū)勾畫(huà)

乳癌放射治療靶區(qū)勾畫(huà)第1頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六內(nèi)容提要與靶區(qū)確定相關(guān)的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概述哨位淋巴結(jié)與腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及放療靶區(qū)確定與根治術(shù)后靶區(qū)確定相關(guān)的局部/區(qū)域復(fù)發(fā)概述保乳術(shù)后適形調(diào)強(qiáng)放療靶區(qū)勾畫(huà)全乳靶區(qū)勾畫(huà)鎖骨上靶區(qū)勾畫(huà)腋窩靶區(qū)勾畫(huà)內(nèi)乳區(qū)靶區(qū)勾畫(huà)保乳術(shù)后部分乳腺外照射的靶區(qū)確定與勾畫(huà)根治術(shù)后靶區(qū)確定與勾畫(huà)第2頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六與靶區(qū)確定相關(guān)的局部/區(qū)域淋巴引流

lymphaticdrainingrelatedwithdefinitionofirradiatedtarget第3頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六乳腺淋巴結(jié)分組區(qū)域分組腋淋巴結(jié)群胸骨旁淋巴及群鎖骨上淋巴結(jié)群第4頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六乳腺淋巴結(jié)分組解剖學(xué)分組胸肌淋巴結(jié)-前群（平均1.7個(gè)）外側(cè)淋巴結(jié)-外側(cè)群（平均10.7個(gè)）肩胛下淋巴結(jié)-后群（平均5.8個(gè)）中央淋巴結(jié)-中央群（平均12.1個(gè)）鎖骨下淋巴結(jié)-尖群（平均3.5個(gè)）第5頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六乳腺淋巴結(jié)分組腋淋巴結(jié)臨床分組胸小肌外側(cè)組（LevelI）胸小肌深面組（LevelII）胸小肌內(nèi)側(cè)組（LevelIII）第6頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六乳腺淋巴結(jié)分組胸骨旁淋巴結(jié)：又稱內(nèi)乳淋巴結(jié)。位于胸骨兩旁，沿胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈排列，分布于1-6肋間，主要位于1-3肋間第7頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第8頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六乳腺淋巴引流自乳腺和乳暈到腋窩、鎖骨上和上胸骨旁淋巴結(jié)自胸壁、皮下、骨膜下到腋窩、鎖骨上和上胸骨旁淋巴結(jié)自肋骨下后直肌鞘到膈肌、胸骨旁、內(nèi)乳及縱隔淋巴結(jié)第9頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六與靶區(qū)確定相關(guān)的局部/區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

locoregionallymphaticmetastases

relativetodefinitionofirradiatedtarget第10頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六原發(fā)腫瘤部位與區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第11頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六原發(fā)腫瘤部位與腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第12頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六原發(fā)腫瘤部位腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第13頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六原發(fā)腫瘤大小與腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第14頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六原發(fā)腫瘤大小與腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率Veronesi（1990）報(bào)道根治性腋淋巴結(jié)清掃1446例僅LI轉(zhuǎn)移54.2%LI+LII轉(zhuǎn)移22.3%LI+LII+LIII轉(zhuǎn)移22.3%跳躍轉(zhuǎn)移率（定義為無(wú)低位轉(zhuǎn)移時(shí)孤立發(fā)生高位轉(zhuǎn)移）：LII1.2%,LIII0.1%第15頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六原發(fā)腫瘤大小與腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率對(duì)LI+LII轉(zhuǎn)移者，LIII轉(zhuǎn)移發(fā)生率與原發(fā)腫瘤大小相關(guān)原發(fā)腫瘤＞2cm者，LIII轉(zhuǎn)移發(fā)生率＞35%原發(fā)腫瘤＞5cm者，LIII轉(zhuǎn)移發(fā)生率＞70%Haagensen1971；Handley1975；Noguchi1991第16頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六原發(fā)腫瘤大小與腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)腋淋巴結(jié)1-3個(gè)轉(zhuǎn)移T1：30.1%T2：29.9%T3：18.0%腋淋巴結(jié)≥4個(gè)轉(zhuǎn)移T1：18.5%T2：39.8%T3：60.0%第17頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位與幾率內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移80-85%發(fā)生于第1-3肋間，15-20%發(fā)生于第4-6肋間第1肋間內(nèi)乳淋巴結(jié)受累的幾率為91%、第2肋間81%、第3肋間48%、第4肋間10%腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率明顯增加，但腋淋巴結(jié)陰性時(shí)內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率也能達(dá)到5-10%，這與T分期及部位相關(guān)Noguchietal，1991，1992第18頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腋淋巴結(jié)陰性者—內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移12.9%(4/31)腋淋巴結(jié)陽(yáng)性者—內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移36.7%(11/30)ALN1-3個(gè)：2/5ALN4-10個(gè)：5/14ALN＞10個(gè)：4/11YuJM，LiG，LJB，2005第19頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與原發(fā)腫瘤部位及腋淋巴結(jié)狀態(tài)Veronesi，1954，1976，1981第20頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腋淋巴結(jié)陰性的T1/T2患者，無(wú)論原發(fā)腫瘤的部位，內(nèi)乳淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率均＜10%擴(kuò)大根治術(shù)發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)總體轉(zhuǎn)移率為20%左右，但實(shí)際上臨床上出現(xiàn)明顯內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率僅為4%左右。臨床上發(fā)現(xiàn)的內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率并不能代表內(nèi)乳淋巴結(jié)的實(shí)際轉(zhuǎn)移率和復(fù)發(fā)率第21頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腋淋巴結(jié)狀態(tài)ALN（-）：鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率3.8%（1/26）ALN（+）：鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率25%（5/20）LI+LII（+）/LIII（-）：0%（0/9）LI+LII+LIII（+）：45%（5/11）YuJM，LiG，LiJB，2005第22頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六鎖骨上淋巴結(jié)預(yù)測(cè)單因素分析第23頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)多因素分析

第24頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六哨位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)與腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

relationshipbetweenSLNmetastasisandALNmetastasis

第25頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)因素第26頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)因素第27頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)因素EuropeanJournalofSurgicalOncology

第28頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六SLN陽(yáng)性對(duì)ALN轉(zhuǎn)移數(shù)的預(yù)測(cè)224例SLN1-3(+)乳癌患者接受全腋清掃，ALN≥4個(gè)（SLN+non-SLN）者42例，與此密切相關(guān)因素包括：?jiǎn)我蛩胤治觯涸l(fā)腫瘤大小、組織學(xué)為小葉癌、淋巴管包繞性累及（LVSI）、SLN轉(zhuǎn)移數(shù)的增加、SLN非轉(zhuǎn)移數(shù)的減少、轉(zhuǎn)移SLN大小的增加多因素分析：組織學(xué)為小葉癌、淋巴管包繞性累及（LVSI）、SLN轉(zhuǎn)移數(shù)的增加、轉(zhuǎn)移SLN大小的增加。具備這些因素的患者，低位腋清掃（LI+LII）ALN≥4個(gè)者占40%，而不具備者ALN≥4個(gè)的風(fēng)險(xiǎn)僅為2%研究顯示，單個(gè)SLN轉(zhuǎn)移或SLN微小轉(zhuǎn)移，特別是組織學(xué)為導(dǎo)管癌而無(wú)LVSI者，ALN≥4個(gè)的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)?shù)蛯?duì)SLN≥1枚陽(yáng)性+LVSI或SLN肉眼轉(zhuǎn)移而未行腋清掃者給與鎖骨上區(qū)和腋頂照射，其他情況只需給與切線照射（該切線野可以將LI、LII包括在內(nèi)）Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,Vol.65,No.1,pp.40–44,2006第29頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六與乳房切除術(shù)后靶區(qū)確定相關(guān)的局部/區(qū)域復(fù)發(fā)概述

summaryoflocoregionalrelapserelativetotargetdefinitionaftermastectomy第30頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六局部區(qū)域復(fù)發(fā)部位分布第31頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六腋淋巴結(jié)陰性原發(fā)腫瘤≥5cm乳房切除術(shù)后未放療者胸壁復(fù)發(fā)10年累積單純局部區(qū)域失敗率（LRF）7.1%、LRF并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移10%、單純遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移23.6%LRF作為首發(fā)者，腫瘤5cm為7%，腫瘤＞5cm為7.2%無(wú)系統(tǒng)治療者、單純化療者、單純?nèi)窖醢分委熣叩腖RF分別為12.6%、5.6％、4.6％、5.3％原發(fā)腫瘤≥5cm而腋淋巴結(jié)陰性接受乳房切除者LRF作為首發(fā)失敗幾率不高，術(shù)后放療可以免除J.Clin.Oncol.,

2006;24:3927第32頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六放療對(duì)pT3-4N0M0患者LRR影響胸壁放療與不放療者胸壁復(fù)發(fā)率分別為10.2％（5／49）和3.7％（4／107），p＝0.00區(qū)域淋巴結(jié)（鎖上和腋窩）放療與不放療者復(fù)發(fā)率分別為5％和4％pT3-4N0M0者胸壁放療明顯降低了胸壁復(fù)發(fā)率，但腋窩和鎖骨上放療與否對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率無(wú)明顯的影響JClinOncol，2005第33頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六T1-2,ALN1-3(+)者放療對(duì)LRR的影響110例未接受放療的T1-2/ALN1-3(+)者的4年累積LRR為16.1%單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡<40歲(p=0.006)、T2(p=0.04)、腫瘤≥3cm(p=0.002)、ER狀態(tài)(p=0.02)、累及淋巴管(p=0.02)及無(wú)三苯氧胺治療(p=0.0006)等因素與高LRR明顯相關(guān)高危組（3-4個(gè)高危因素）4年累積LRR為66.7%，低危組（0-2個(gè)高危因素）LRR為7.8%高危組T1-2/ALN1-3(+)者應(yīng)給與乳房切除術(shù)后放療第34頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六局部區(qū)域復(fù)發(fā)率多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，LRR的發(fā)生率為10%～30%腋淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)率首先與首程治療時(shí)的處置方式有關(guān)，未接受手術(shù)清掃或放射治療的患者，腋淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率為10%～30%，不完全淋巴結(jié)清掃的患者的腋淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率為3%～19%，而且后者與標(biāo)本中淋巴結(jié)的檢出數(shù)相關(guān)，檢出數(shù)為0時(shí)，復(fù)發(fā)率為13%～19%，檢出數(shù)0～5枚時(shí)，復(fù)發(fā)率3%～7.8%，檢出數(shù)＞5枚時(shí)，復(fù)發(fā)率＜3%。正規(guī)LI、LII清掃的患者，腋淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)率為0.8%～3%第35頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六乳房切除術(shù)后未行放療者局部區(qū)域復(fù)發(fā)

（患者特征因素）第36頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六乳房切除術(shù)后未行放療者局部區(qū)域復(fù)發(fā)

（腋淋巴結(jié)特征因素）第37頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六局部區(qū)域轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)-總結(jié)腋淋巴結(jié)區(qū)是乳腺癌最常見(jiàn)的局部/區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況與鎖骨上區(qū)、內(nèi)乳區(qū)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)腋淋巴結(jié)各水平間及及腋淋巴結(jié)與鎖骨上淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移的幾率一般不超過(guò)5%腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個(gè)是術(shù)后胸壁、鎖骨上區(qū)、內(nèi)乳區(qū)復(fù)發(fā)的重要因素乳房切除術(shù)后不放療者，胸壁是最常見(jiàn)的復(fù)發(fā)部位，約占50-75%，對(duì)腋淋巴結(jié)清掃者，20-40%的復(fù)發(fā)發(fā)生在鎖骨上下區(qū)，而常規(guī)腋清掃（LI+LII）后腋區(qū)復(fù)發(fā)率不超過(guò)5%。盡管擴(kuò)大根治術(shù)檢出的內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，但實(shí)際發(fā)現(xiàn)的內(nèi)乳轉(zhuǎn)移率較低第38頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六乳房切除術(shù)后放療靶區(qū)確定

irradiatedtargetdefinitionaftermastectomy第39頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第40頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六Fletcher提出的乳房切除術(shù)后放療靶區(qū)確定指引病變位于外象限、直徑＜5cm、無(wú)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者不需術(shù)后放療病變位于中央?yún)^(qū)或內(nèi)象限、直徑＜2cm、組織學(xué)檢查無(wú)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者僅術(shù)后照射內(nèi)乳區(qū)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但轉(zhuǎn)移率＜20%，或病變位于中央?yún)^(qū)及內(nèi)象限，直徑＞2cm，照射內(nèi)乳區(qū)、鎖骨上區(qū)及腋頂區(qū)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移＞20%者，無(wú)論原發(fā)腫瘤大小及病變位置如何均照射胸壁、內(nèi)乳區(qū)、鎖骨上及腋頂如果腋窩清掃不完全或腋淋巴結(jié)＞2.5cm或結(jié)外受侵，則照射腋窩。腫瘤＞5cm及腫瘤侵及皮膚或腫瘤侵及血管及淋巴管也是照射腋窩的相對(duì)指征IntJRadiatOncolBiolphys,1989第41頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六弗羅里達(dá)大學(xué)提出的乳房切除術(shù)后放療指引第42頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)提出的乳房切除術(shù)后放療指引腫瘤≥5cm或累及皮膚或累及胸肌或累及胸壁者給與局部區(qū)域放療ALN（＋）≥4個(gè)者給與局部區(qū)域放療ALN（＋）1－3個(gè)者，術(shù)后放療的作用目前不明確，但鼓勵(lì)進(jìn)行臨床試驗(yàn)，而且對(duì)具有不良組織學(xué)特性和高危復(fù)發(fā)生物學(xué)特性者建議給與局部區(qū)域放療對(duì)腫瘤＜5cm而ALN（－）者通常不給與局部區(qū)域放療第43頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)提出的乳房切除術(shù)后放療指引年齡、組織學(xué)分級(jí)、淋巴管累及、激素受體狀態(tài)、檢出淋巴結(jié)數(shù)目、腋淋巴結(jié)包膜外侵犯、切緣狀態(tài)等因素可能會(huì)局部區(qū)域控制率，但這些因素是否能夠成為乳房切除術(shù)后局部區(qū)域照射的附加條件目前并不清楚局部區(qū)域放療的范圍應(yīng)當(dāng)包括胸壁、鎖骨上、鎖骨下及腋頂淋巴結(jié)區(qū)如果已行LI+LII清掃，全腋窩照射不作為常規(guī)建議就目前我們所獲知的與內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)相關(guān)的資料，我們沒(méi)有充分的證據(jù)對(duì)內(nèi)乳區(qū)放療的適應(yīng)癥作為規(guī)定第44頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六NCCN乳房切除術(shù)后放療取舍及靶區(qū)確定指引第45頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六幾種乳房切除術(shù)后局部區(qū)域放療靶區(qū)確定指引的比較Fletcher指引中注重了腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例，而其他指引中則以腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目取而代之Fletcher指引中沒(méi)有提出胸壁照射與原發(fā)腫瘤大小的關(guān)系，而弗羅里達(dá)大學(xué)指引、ASCO指引、NCCN指引均提出腫瘤≥5cm作為胸壁照射的指征ASCO指引中將胸壁、鎖骨上區(qū)和鎖骨下區(qū)作為一個(gè)局部區(qū)域整體，并提出將這個(gè)整體作為的統(tǒng)一的靶區(qū)Fletcher指引中內(nèi)容區(qū)照射的指征較寬泛，NCCN指引給出了內(nèi)乳區(qū)建議照射的指征，而ASCO指引則未給出內(nèi)乳區(qū)照射的指征第46頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六我們提出的乳房切除術(shù)后放療指引胸壁照射-具備下列任何一條腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個(gè)原發(fā)腫瘤≥5cm腫瘤累及皮膚或胸壁或胸肌鎖骨上下區(qū)照射-具備下列任何一條腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個(gè)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個(gè)并原發(fā)腫瘤≥5cm任何大小的原發(fā)腫瘤并LIII轉(zhuǎn)移內(nèi)乳區(qū)照射-下列任何一條腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個(gè)，位于內(nèi)象限任何大小的原發(fā)腫瘤腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個(gè)并原發(fā)腫瘤≥5cm且位于內(nèi)象限腋窩照射-具備下列共同條件腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個(gè)并包膜外侵犯+腋淋巴結(jié)檢出數(shù)目≤6個(gè)且未按LI、LII、LIII標(biāo)記局部區(qū)域照射的相對(duì)指征-依據(jù)腫瘤臨床病理學(xué)和生物學(xué)行為綜合考慮第47頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六淋巴引流區(qū)勾畫(huà)

delineationoflymphaticdrainingarea第48頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六各區(qū)域勾畫(huà)邊界描述第49頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六不同體位淋巴引流區(qū)深度第50頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第51頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第52頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第53頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第54頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第55頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第56頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第57頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第58頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第59頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第60頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第61頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第62頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六內(nèi)乳淋巴結(jié)定位第63頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六局部區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)勾畫(huà)DRR圖第64頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六乳房切除術(shù)后胸壁靶區(qū)勾畫(huà)第65頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第66頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第67頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第68頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第69頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第70頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六全乳切除術(shù)后局部區(qū)域常規(guī)放療設(shè)野第71頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六保乳術(shù)后放療地位概述

outlineofthepositionofradiotherapyafterbreast-conservingsurgery第72頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六保乳術(shù)后放療的目的減少瘤周乳腺組織切除范圍降低局部/區(qū)域腫瘤復(fù)發(fā)率提高保乳治療的乳房保全率提高保乳患者的遠(yuǎn)期生存率第73頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六外科醫(yī)生需要考慮的與

保乳術(shù)后放療相關(guān)的問(wèn)題選擇術(shù)式和切口位置時(shí)應(yīng)當(dāng)盡量確保病人術(shù)后放療時(shí)所需要的患側(cè)上臂外展和上舉詳細(xì)描述原發(fā)腫瘤部位/大小及與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系、腋窩淋巴結(jié)清掃模式、淋巴結(jié)位置保留乳房治療時(shí)，術(shù)腔的各個(gè)方向均放置銀夾，并標(biāo)明局部腫瘤切除模式、切除模式和切緣狀態(tài)第74頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六保乳術(shù)后放療所必需的與

手術(shù)相關(guān)的資料術(shù)前原發(fā)腫瘤的部位、大小及腫瘤與皮膚和胸壁的關(guān)系術(shù)前區(qū)域淋巴結(jié)的情況，包括體檢情況、影像學(xué)檢查結(jié)果原發(fā)腫瘤手術(shù)模式及切除的正常乳腺組織范圍和術(shù)腔的處置模式腋窩淋巴結(jié)清掃模式（根治性清掃、低位清掃、前哨淋巴結(jié)活檢、未處置）第75頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六術(shù)后放療選擇所需參照的

腫瘤臨床病例學(xué)特征原發(fā)腫瘤的大小/病理類型/切緣狀態(tài)/EIC的有無(wú)、淋巴管內(nèi)癌有無(wú)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)（水平/數(shù)目/結(jié)外侵犯/結(jié)內(nèi)微轉(zhuǎn)移等）ER/PR情況、DNA倍體或其他與腫瘤增殖相關(guān)的參數(shù)、c-myc/c-erb-B2/P53/P16等與腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移相關(guān)的遺傳特征第76頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六保乳術(shù)后放療對(duì)局部復(fù)發(fā)的影響

第77頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六保乳術(shù)后放療對(duì)局部復(fù)發(fā)的影響2002年早期乳腺試驗(yàn)者協(xié)作組（EBCTCG）薈萃分析結(jié)果顯示，治療后20年，未放療者的乳腺內(nèi)復(fù)發(fā)率為30.3％，放療者為10.6％2005年EBCTCG公布了對(duì)78個(gè)隨機(jī)分組研究共42,000例薈萃分析報(bào)告，其中7300例接受保留乳房手術(shù)，術(shù)后放療使保乳治療病人的5年局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低了19%（26%vs7%）保乳放療最大隨機(jī)分組研究NSABPB-06隨訪12年結(jié)果顯示，單純手術(shù)者局部復(fù)發(fā)率為35％，而手術(shù)＋放療者則為10％第78頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六保乳術(shù)后放療對(duì)局部復(fù)發(fā)的影響術(shù)后放療明顯降低了DCIS保乳治療的局部復(fù)發(fā)率，文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后放療者復(fù)發(fā)率為7％-19%，平均＜10％；綜合NSABPB17-EORTC10853-UK三個(gè)隨機(jī)分組研究，術(shù)后放療使復(fù)發(fā)率下降了45-55%術(shù)后放療明顯降低了浸潤(rùn)癌保乳治療的局部復(fù)發(fā)率，文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后放療者復(fù)發(fā)率為2%-18%，多數(shù)＜10％低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者保乳術(shù)后放療也明顯降低了局部復(fù)發(fā)率，無(wú)論是切除范圍較大者或原發(fā)腫瘤較小者，術(shù)后放療均降低了局部復(fù)發(fā)率綜合文獻(xiàn)報(bào)道，保乳術(shù)后放療使局部復(fù)發(fā)降低約3倍，因此，從局部腫瘤控制的角度看，建議所有保乳治療患者均給與術(shù)后放療第79頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第80頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六影響保乳放療后乳房?jī)?nèi)局部復(fù)發(fā)因素臨床病理學(xué)特征。高風(fēng)險(xiǎn)因素患者，如腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、高核分級(jí)、c-cerbB2陽(yáng)性、ER/PR陰性、年齡小、腫瘤大等，易發(fā)生局部復(fù)發(fā)。風(fēng)險(xiǎn)最高的因素是腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移手術(shù)切除模式與切除范圍。局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)依次為：切緣陽(yáng)性＞切緣近端陽(yáng)性＞切緣陰性小于1cm者＞切緣陽(yáng)性大于1cm者放療模式。瘤床補(bǔ)充照射提高了部分患者的局部腫瘤控制率放療技術(shù)水平。合理的照射技術(shù)為局部腫瘤控制率的提高奠定了基礎(chǔ)第81頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六保乳術(shù)后放療對(duì)遠(yuǎn)期生存的影響多數(shù)隨機(jī)分組研究結(jié)果顯示，保乳術(shù)后放療對(duì)患者遠(yuǎn)期生存的影響沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但部分研究顯示術(shù)后摒棄放療者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加部分隨機(jī)分組研究15年以上隨訪結(jié)果顯示保乳術(shù)后放療提高了患者的遠(yuǎn)期生存對(duì)隨機(jī)分組研究的薈萃分析顯示了保乳術(shù)后放療對(duì)遠(yuǎn)期生存的良性影響，放療通過(guò)降低局部腫瘤復(fù)發(fā)率間接提高遠(yuǎn)期生存率第82頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六保乳術(shù)后放療的靶區(qū)選擇與勾畫(huà)

choiceoftargetforconventionalradiotherapyafterbreast-conversingsurgery第83頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六保乳術(shù)后放療可能涉及的靶區(qū)局部區(qū)域淋巴結(jié)鎖骨上/下區(qū)腋頂/腋窩內(nèi)乳區(qū)乳腺全乳腺瘤床第84頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六常規(guī)放療單純?nèi)檎丈湓O(shè)野圖示單純?nèi)檎丈湓O(shè)野正面觀單純?nèi)檎丈湓O(shè)野側(cè)面觀第85頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六常規(guī)放療同時(shí)設(shè)全乳切線+內(nèi)乳+鎖骨上照射野圖示全乳切線野+鎖骨上野全乳切線+內(nèi)乳+鎖骨上野第86頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六內(nèi)乳野與切線野毗鄰關(guān)系內(nèi)乳野與切線野交接于胸骨正中旁開(kāi)5cm內(nèi)乳野包括在切線野內(nèi)第87頁(yè)，共104頁(yè)，2023年，2月20日，星期六保乳術(shù)后全乳腺靶區(qū)勾畫(huà)全乳腺靶區(qū)的勾畫(huà)是以乳腺組織為基礎(chǔ)并參照定位時(shí)觸診標(biāo)記的乳腺邊界，同時(shí)考慮原發(fā)腫瘤的部位和腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況目前臨床上勾畫(huà)全乳腺靶區(qū)時(shí)多以定位時(shí)參照常規(guī)放療時(shí)照射野各界的解剖標(biāo)記勾畫(huà)，如下界為乳腺皺褶下2cm等如果ALN（+），全乳靶區(qū)的后界要在胸壁與肺的交界處，如果ALN（-），則后界可以在乳腺后緣即胸壁與乳腺交界面保乳治療者多位早期患者，考慮劑量建成區(qū)，