老年肺炎的診治思考

老年肺炎的診治思考孫鐵英北京醫(yī)院呼吸科2023/4/19整理ppt誰是老年人?時序年齡，生物學(xué)年齡，社會心理學(xué)年齡發(fā)展中國家60歲以上為老年人，發(fā)達(dá)國家65歲以上為老年人。我國目前劃分老年人的通用標(biāo)準(zhǔn)：45-59歲老年前期，60-89歲為老年，90歲以上為長壽WHO新的年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)：44歲以下為青年，45-59歲為中年，60-74歲為準(zhǔn)老年，或稱老年前期，75-89歲為老年，90歲以上為長壽。2023/4/19整理ppt我國老齡化趨勢年總?cè)丝冢▋|）60歲人口（億）60歲人口（%）65歲人口（億）65歲人口（%）80歲人口（億）80歲人口（%）200012.71.3110.340.917.130.141.1203015.243.5523.32.4415.980.432.8205015.214.3828.83.3221.816.62023/4/19整理ppt老年人肺炎WilliamOsler一百年前把肺炎描述為老年人的特殊敵人，后稱為老年人的朋友。肺炎死亡者中，老年人約占85%。80歲以上是20余歲的5倍，70歲以上者肺炎的病死率成百倍地增加。往往是另一種致死疾病的晚期合并癥肺炎尸檢中發(fā)現(xiàn)老年患者約占25%--60%，60歲以上尸檢中有肺炎者45%

(北京醫(yī)院資料)。2023/4/19整理ppt1988～2002年

美國老年肺炎住院率呈增加趨勢FryAM,etal.JAMA,2005;194:27121988～2002年美國65歲及以上因肺炎住院比例2023/4/19整理ppt1988-2002年65歲以上老年人因肺炎住院率FryAM,etal.JAMA,2005;194:2712高齡增加老年人因肺炎住院比例2023/4/19整理ppt發(fā)病機(jī)制免疫功能下降

Dimimutionofthehumoralimmunityassociatewithage粘膜清除功能減退

Mechanismeof

mucociliaireclearancelessefficacy隱性支氣管吸入增加

Augmentationoffrequenceofthesilencebroncho-aspirations

上氣道、口腔情況，用藥情況

Alterationsofthebacteremiafloreatthesuperiorairway,accordingtothegeneralcondition,thebucco-dentairecondition,themedication(xerostomia)MeyerKetal,AJRCCM1996;153:1072HoJCetal,AJRCCM2001;163:983KikuchiRetal;AJRCCM1994;150:251PalmerLBetal;AJRCCM2001;164:4642023/4/19整理ppt老年人肺炎與慢性疾病和醫(yī)源性因素

無基礎(chǔ)病死亡率9/100，000，合并一種基礎(chǔ)病217/100，000，合并兩種以上306/100，000

反復(fù)應(yīng)用抗生素者，耐藥菌，霉菌手術(shù)放療化療多藥不良反應(yīng)2023/4/19整理ppt年齡對肺的影響-肺功能通氣/灌注:生理性死腔增加。而其血液灌注量卻無改變。通氣-灌注間的不平衡致大多數(shù)病人PaO2的減少。肺總彌散能力與年齡相關(guān)的下降主要地由于肺泡膜彌散能力的喪失,在40歲之后變得最為顯著。年齡似能減弱化學(xué)感受器的功能。對碳酸過多的通氣反應(yīng)減少41%。在老年人中對缺氧及碳酸過多減少通氣性反應(yīng)與肺的機(jī)械性能是無關(guān)的?；悸苑尾考膊≌勰サ睦夏耆?減少了通氣功能的機(jī)械能力和神經(jīng)驅(qū)動呼吸的能力。最不能抗拒急性缺氧癥或碳酸過多。2023/4/19整理ppt

老年肺炎

臨床表現(xiàn)？

Q2023/4/19整理ppt老年肺炎多發(fā)生于基礎(chǔ)疾病之上原發(fā)肺炎的臨床表現(xiàn)可不典型常首先出現(xiàn)消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀起病隱襲,病情進(jìn)展快病變吸收緩慢較易誤診和漏診老年肺炎的臨床表現(xiàn)2023/4/19整理ppt老年人肺炎常見的基礎(chǔ)病-多病例組對照組P值OR值慢性支氣管炎2090.0193.75支氣管哮喘730.2202.33既往肺結(jié)核病史32170.0122.67既往肺炎住院史2630.000612.50充血性心力衰竭960.3721.75腦血管病980.7971.143惡性腫瘤590.1440.50齲齒或牙周疾病28260.7391.118蒲純,孫鐵英等.中華老年醫(yī)學(xué)志.2007(26)l2:918-9212023/4/19整理ppt165例尸檢確診老年肺炎

老年人肺炎常見的基礎(chǔ)病-多基礎(chǔ)病例數(shù)（%）冠心病113例(68.5%)老年癡呆82例(49.7%)神經(jīng)系統(tǒng)疾病75例(45.5%)

腦血管疾病16例(9.7%)

帕金森氏病14例(8.5%)糖尿病71例(43%)惡性腫瘤50例(30.3%)孫鐵英等：中華醫(yī)學(xué)雜志2008;88(5):302-306COPD47例(28.5%)腎功能不全39例(23.6%)2023/4/19整理ppt臨床表現(xiàn)－常不典型癥狀不典型-缺乏肺炎特征性表現(xiàn)1咳嗽、咯痰、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸痛等-代之以神經(jīng)及消化系統(tǒng)非特異癥狀1澹妄、意識狀態(tài)下降、嗜睡、食欲不振、惡心、腹痛、腹瀉、尿失禁、淡漠、虛弱等體征不典型可因脫水，淺快呼吸、痰鳴音等呼吸道傳導(dǎo)音干擾而改變，通常缺乏肺實(shí)變體征2實(shí)驗室檢查老年肺炎患者可無白細(xì)胞升高，但低氧血癥、菌血癥較青年人多見21.RiquelmeR,TorresA,EbiaryM,etal.AmJRespirCritCareMed,1997,156:1908-19142.孫鐵英，蒲純.中華老年多器官疾病雜志,2005;1(4):76-782023/4/19整理ppt老年肺炎－起病隱匿“在老年人中，肺炎可以是潛在的，它的發(fā)生可以沒有寒顫，咳嗽、咳痰，可以很輕微，物理檢查體征可以不明確或易變，其臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度也不成比例”1——

Berk在有些情況下，老年肺炎患者的惟一表現(xiàn)可能是“難以解釋的慢性基礎(chǔ)疾病的急性加重”，例如充血性心力衰竭或COPD的惡化。呼吸急促、心動過速可以是老年肺炎患者的早期表現(xiàn)21.BerkSL.B.JAmGeriatrSoc,1993,42:683-685.2.RiquelmeR,TorresA,EbiaryM,etal.AmJRespirCritCareMed,1997,156:1908-19142023/4/19整理ppt發(fā)熱92例(55.7%)體溫≥38℃75例(45.5%)呼吸道膿性分泌物109例(66.0%)肺部濕羅音81例(49.1%)WBC升高78(47.2%)N(%)升高97例(58.7%)廣譜抗生素102例61.8%胸部X線肺炎53例(32.1%)165例老年肺炎的臨床表現(xiàn)-不典型孫鐵英等：中華醫(yī)學(xué)雜志2008;88(5):302-3062023/4/19整理ppt老年肺炎的特殊危險因素－吸入老年肺炎多合并吸入因素60%以上存在誤吸通常不伴有任何癥狀一旦口咽部寄殖的細(xì)菌（主要是厭氧菌）進(jìn)入下呼吸道是引起老年肺炎的重要危險因素

治療老年肺炎時應(yīng)對老年患者進(jìn)行吞咽障礙的篩選，及早發(fā)現(xiàn)有無存在著誤吸的可能NAKAGAWA,T,etal.JournalofInternalMedicine.2000February;247(2):255-2592023/4/19整理ppt發(fā)熱25例(75%)膿性分泌物25例羅音25例WBC升高13例(39%)胸腔積液尸檢10例(30%)

臨床5例(15%)痰致病菌陽性27例(81%)痰培養(yǎng)陰性6例(18%)165例尸檢確診老年肺炎

33例吸入性肺炎臨床特點(diǎn)孫鐵英等：中華醫(yī)學(xué)雜志2008;88(5):302-3062023/4/19整理ppt導(dǎo)致吸入性肺炎的危險因素神經(jīng)源性功能異常吞咽困難和咳嗽反射減弱鼻咽部氣道塌陷意識障礙醉酒全麻腦卒中昏迷局部解剖異常上呼吸道結(jié)構(gòu)異常OSAHS食道病變食管-呼吸道瘺口腔定植菌的負(fù)荷量大機(jī)體免疫狀況低下天然抵抗力下降纖毛清除功能下降2023/4/19整理ppt上呼吸道解剖及常見定植菌草綠色鏈球菌化膿性鏈球菌肺炎鏈球菌葡萄球菌(包括金葡菌)微球菌屬奈瑟球菌屬卡他莫拉菌嗜血桿菌屬乳酸桿菌屬棒狀桿菌屬專性厭氧菌念珠菌屬JohansonWG,DeverLL.Chpt119,Fishman’sPulmonarydiseaseandDisorders.1998,pp1884下鼻甲扁桃體蝶竇咽鼓管口會厭軟骨環(huán)狀軟骨咽鼓管園枕軟腭/懸雍垂2023/4/19整理ppt膈肌氣管主動脈弓胃食管環(huán)咽肌(上食道括約肌)下咽括約肌氣管、食道和胃2023/4/19整理ppt誤吸是指液體、異物、口咽分泌物或胃內(nèi)容物被吸入到呼吸道的過程老年人在睡眠或意識障礙時也可能發(fā)生口咽分泌物的隱性誤吸正常人在睡眠中有45％的可能發(fā)生誤吸有意識障礙的患者在睡眠中有70％的可能發(fā)生誤吸誤吸2023/4/19整理ppt11例vs8例年齡81±3歲vs80±3至少1次吸入性肺炎vs健康CT顯示程度不同的腦萎縮和腦梗塞霧化吸入枸櫞酸/生理鹽水，濃度0-360㎎/mL咳嗽閾值：記錄至少連續(xù)5次咳嗽時的濃度Coughreflexinnight

Chest114(5):1496,19982023/4/19整理ppt吞咽動作2023/4/19整理ppt吞咽動作2023/4/19整理ppt吞咽動作2023/4/19整理ppt吞咽動作2023/4/19整理ppt吞咽動作2023/4/19整理ppt吞咽動作2023/4/19整理ppt吞咽動作2023/4/19整理ppt吞咽動作2023/4/19整理ppt中風(fēng)后吸入性肺炎2023/4/19整理ppt病原體

≤30歲

31～50歲

51～70歲

≥71歲（116例)(151例)

(193例)(150例)χ2

值P值肺炎鏈球菌13.88.610.98.72.4870.476流感嗜血桿菌15.58.611.42.016.0610.001肺炎克雷伯桿菌0.05.37.89.311.4440.010金黃色葡萄球菌7.84.01.62.18.5300.036卡他莫拉菌0.91.31.02.00.8440.839大腸桿菌0.90.72.12.12.5350.469肺炎支原體32.827.813.513.326.0750.000肺炎衣原體6.04.66.29.32.8850.410嗜肺軍團(tuán)菌3.54.65.26.71.4890.685劉又寧等.中華結(jié)核和呼吸雜志2006年1月第29卷第1期年齡對610例CAP病原體分布的影響2023/4/19整理ppt老年CAP非典型病原體增多過去非典型病原體主要見于青壯年CAP，20世紀(jì)90年代中后期在老年人中呈漸進(jìn)性增高[1]循證醫(yī)學(xué)表明：非典型病原體在老年人并不比青壯年少老年人免疫力相對低下，比年輕患者更易出現(xiàn)軍團(tuán)菌肺炎，且容易發(fā)展為重癥肺炎須入住ICU的CAP患者中，軍團(tuán)菌是重要的病原菌，其中老年人病死率高[2][1]MarstonBJ，etal．ArchInternMed，1997，157：1709—17l8．

[2]NiedermanMS,etal．AmJRespirCritCareMed.2001Jun;163(7):1730-542023/4/19整理ppt衣原體感染率隨年齡增加而增加衣原體感染率（例/10,000人年）P＜0.001老年人與年輕人比，衣原體肺炎的感染的發(fā)生率高5倍GutierrezF.JInfect.2006,53:166-74200,430例CAP患者2023/4/19整理ppt嗜肺軍團(tuán)菌在老年CAP中感染率更高軍團(tuán)菌感染率（例/10,000人年）嗜軍團(tuán)菌肺炎的發(fā)生率隨著年齡增加增加，其中在男性高出10倍P＜0.001GutierrezF.JInfect.2006,53:166-74200,430例CAP患者2023/4/19整理ppt2023/4/19整理ppt吸入性肺炎以混合感染為主

常合并厭氧菌感染AliA.El-Solhetal.AmJRespirCritCareMedVol167.pp1650–1654,2003病原菌比例(%)2023/4/19整理ppt醫(yī)院內(nèi)肺炎病原早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)2023/4/19整理ppt

老年肺炎

治療？

Q2023/4/19整理ppt老年人藥代動力學(xué)特點(diǎn)（一）

藥物吸收減少胃腸粘膜萎縮消化道蠕動減弱血流及細(xì)胞減少胃酸分泌減少腸道血運(yùn)減少汪復(fù).2004，實(shí)用抗感染治療學(xué)療效降低2023/4/19整理ppt老年人藥代動力學(xué)特點(diǎn)（二）藥物在體內(nèi)分布不均

1.隨著增齡，體內(nèi)水分和肌肉逐漸減少，脂肪增多，親脂性藥物在脂肪中蓄積，半衰期延長。

2.血漿蛋白隨年齡增高而降低，藥物結(jié)合血漿蛋白減少，游離藥物濃度相對增高。汪復(fù).2004，實(shí)用抗感染治療學(xué)2023/4/19整理ppt老年人藥代動力學(xué)特點(diǎn)（三）藥物在體內(nèi)代謝減慢肝臟微粒體細(xì)胞色素P450酶的生成與活性隨增齡而降低，使藥物在血液及組織中濃度增加，半衰期延長。汪復(fù).2004，實(shí)用抗感染治療學(xué)2023/4/19整理ppt老年人藥代動力學(xué)特點(diǎn)（四）藥物在體內(nèi)排泄減慢腎小球濾過率、腎血流量隨增齡而減少排泄減慢飲水量少藥物排泄少。攝入蛋白質(zhì)少尿呈堿性，堿性藥物（如茶鹼、止酸藥、氯化鉀）再吸收增加藥物蓄積，半衰期延長血藥濃度增高。汪復(fù).2004，實(shí)用抗感染治療學(xué)2023/4/19整理ppt老年人用藥原則嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)征合理掌握藥物劑量老年人感染宜用殺菌劑，療程要充足盡量避免采用毒副作用強(qiáng)的藥物,如氨基糖苷類、萬古霉素等重視藥物相互作用，預(yù)防不良反應(yīng)盡量減少藥物品種同時應(yīng)用2023/4/19整理ppt初始治療應(yīng)考慮的因素患者特點(diǎn)：根據(jù)感染部位，感染嚴(yán)重程度，醫(yī)生對疾病惡化及死亡危險性的評估選擇經(jīng)驗性治療方案。當(dāng)?shù)丶?xì)菌藥敏和流行病學(xué)資料：根據(jù)藥敏結(jié)果選擇能夠覆蓋所有致病菌的經(jīng)驗性治療方案。起始抗生素治療的劑量及療程：選擇對感染部位組織穿透性較好且具有很好耐受性的抗生素進(jìn)行早期經(jīng)驗性治療。聯(lián)合治療和單藥治療：開始選擇的抗生素應(yīng)能充分覆蓋所有可能的致病菌，避免耐藥性的發(fā)生，必要時聯(lián)合用藥以起到協(xié)同作用。2023/4/19整理ppt老年CAP抗菌治療原則根據(jù)患者免疫狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)等全面評估，進(jìn)行嚴(yán)重程度分級有無吸入因素是否存在特殊病原菌感染的危險因合并多種基礎(chǔ)疾病營養(yǎng)不良近期用過抗生素免疫抑制性疾病對藥物的耐受性

主要是肺炎鏈球菌，其次是革蘭陰性腸桿菌、金黃色葡萄球菌及流感嗜血桿菌等重度肺炎多合并嗜肺軍團(tuán)菌有吸入因素時常合并厭氧菌特殊病原菌PRSP腸桿菌綠膿桿菌

覆蓋主要致病原二代頭孢菌素/β內(nèi)酰胺類（或β內(nèi)酰胺酶抑制劑）/單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯新喹諾酮（如莫西沙星）重癥肺炎要覆蓋軍團(tuán)菌，有吸入因素時覆蓋厭氧菌，我國CAP治療指南推薦使用新喹諾酮（如莫西沙星）患者狀況老年CAP致病原體抗生素應(yīng)用原則2023/4/19整理ppt門診病人的治療1、前3個月中未使用過抗生素：大環(huán)內(nèi)酯類多西環(huán)素2、有合并癥；免疫抑制狀態(tài)或使用免疫抑制藥物；或前3個月內(nèi)用過抗生素：

呼吸氟喹諾酮類（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星[750mg]）

β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類3、在對大環(huán)內(nèi)酯類藥物具有高耐藥性（MIC≥16ug/mL）的肺鏈感染率（＞25%）的地區(qū)，對于沒有合并癥的病人，可考慮使用以上第2點(diǎn)中所列舉的可選藥物住院非ICU病人的治療呼吸氟喹諾酮類β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類住院ICU病人的治療β內(nèi)酰胺類聯(lián)合阿奇霉素（Ⅱ級證據(jù)）或聯(lián)合呼吸氟喹諾酮類IDSA/ATS指南推薦CAP治療2023/4/19整理ppt2006中國CAP指南對于老年人或有基礎(chǔ)疾病