高血壓的規(guī)范化治療和管理

小區(qū)高血壓規(guī)范化治療與管理華中科技大學(xué)從屬協(xié)和醫(yī)院彭雯高血壓的規(guī)范化治療和管理第1頁內(nèi)容中國高血壓流行病特點(diǎn)及高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)高血壓規(guī)范化診療與治療高血壓診療與危險(xiǎn)評定高血壓治療標(biāo)準(zhǔn)非藥品治療和藥品治療經(jīng)典病例分析高血壓的規(guī)范化治療和管理第2頁中國高血壓流行病學(xué)改變趨勢患病率(%)按年人口數(shù)量與結(jié)構(gòu)，當(dāng)前我國約有2億高血壓患者，每10個成年人中就有2人患有高血壓，約占全球高血壓總?cè)藬?shù)1/5。1.年版中國高血壓指南2.年基層版中國高血壓指南

3.年版中國高血壓指南高血壓的規(guī)范化治療和管理第3頁我國人群高血壓流行普通規(guī)律高血壓患病率隨年紀(jì)增加而升高；女性在更年期后快速升高，甚至高于男性；從南方到北方，高血壓患病率呈遞增趨勢；高血壓患病率與飲食習(xí)慣相關(guān)，鹽和飽和脂肪攝入越高，平均血壓水平和患病率也越高。

中國高血壓防治指南高血壓的規(guī)范化治療和管理第4頁我國居民膳食結(jié)構(gòu)不盡合理，鹽攝入量比較高，每日每人鹽攝入量平均到達(dá)12克水平。全國居民營養(yǎng)與健康情況調(diào)查年*《中國居民膳食指南(版)》推薦農(nóng)村城市g(shù)/d推薦*高鈉低鉀膳食是中國高血壓人群發(fā)病最主要危險(xiǎn)原因高血壓的規(guī)范化治療和管理第5頁中國、日本、美國中年男性日平均鈉和鉀攝入量比較鈉攝入量鉀攝入量中國中國日本日本美國美國245mmoL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL中國K/Na=0.15日本K/Na=0.23美國K/Na=0.45高血壓的規(guī)范化治療和管理第6頁未知曉69.8%知曉未治療5.5%治療未控制18.6%治療控制6.1%中國心血管病匯報(bào)，高血壓患者2億全國總?cè)丝?3.2億中國高血壓現(xiàn)實(shí)狀況：2億患者與6.1%控制率高血壓的規(guī)范化治療和管理第7頁我國最主要心血管并發(fā)癥是腦卒中JAMA.Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血壓吸煙高TC低HDL糖尿病肥胖我國多省市心血管病危險(xiǎn)原因隊(duì)列研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)結(jié)果納入30121名年紀(jì)35-64歲受試者高血壓的規(guī)范化治療和管理第8頁

高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)

血壓水平與腦卒中、冠心病事件風(fēng)險(xiǎn)均呈連續(xù)、獨(dú)立、直接正相關(guān)關(guān)系。與舒張壓相比，收縮壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系更為親密。當(dāng)前，冠心病事件快速增加，但腦卒中仍是我國高血壓人群最主要并發(fā)癥。

高血壓的規(guī)范化治療和管理第9頁高血壓致器官損害高血壓致殘、致死源于嚴(yán)重并發(fā)癥腦卒中（中風(fēng)）偏癱——半身不遂、癡呆腎功效衰竭眼底視網(wǎng)膜病變——失明冠心病——心絞痛、心肌梗死、

心力衰竭——國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目（版）100問高血壓的規(guī)范化治療和管理第10頁高血壓與哪些原因相關(guān)？高血壓食鹽過多口味過重遺傳精神擔(dān)心壓力大缺乏運(yùn)動酗酒肥胖吸煙高血壓的規(guī)范化治療和管理第11頁我國人群高血壓發(fā)病主要危險(xiǎn)原因@

肥胖： 超重：BMI24kg/m2； 肥胖：BMI28kg/m2

腹型肥胖：WC男85cm；女80cm

高鹽、低鉀膳食:我國北方鹽攝入量15g/d,高血壓患病率較高吸煙、過量飲酒：北方飲酒量較大，高血壓患病率較高缺乏身體活動、精神過分擔(dān)心等高血壓的規(guī)范化治療和管理第12頁內(nèi)容中國高血壓流行病學(xué)特點(diǎn)及與心血管風(fēng)險(xiǎn)高血壓規(guī)范化診療與治療高血壓診療與危險(xiǎn)評定高血壓治療標(biāo)準(zhǔn)非藥品治療和藥品治療經(jīng)典病例分析高血壓的規(guī)范化治療和管理第13頁血壓水平分類和定義注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不一樣級別時，以較高分級為準(zhǔn)。分類收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓<120和<80正常高值120~139和/或80~89高血壓≥140和/或≥901級高血壓(輕度)140~159和/或90~992級高血壓(中度)160~179和/或100~1093級高血壓(重度)≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90中國高血壓防治指南高血壓的規(guī)范化治療和管理第14頁版指南重視ABPM,大力推薦家庭自測血壓。規(guī)范測量血壓方法中國高血壓防治指南血壓和血壓測量,朱鼎良，,人民軍醫(yī)出版社是評價(jià)血壓水平、診療高血壓標(biāo)準(zhǔn)方法和主要依據(jù)。是診所血壓主要補(bǔ)充，含有診所血壓所不具備特殊價(jià)值。診室血壓動態(tài)血壓家庭自測血壓是診所血壓補(bǔ)充，有利于調(diào)整治療并提升患者依從性。高血壓的規(guī)范化治療和管理第15頁意義：家庭自測血壓是診所血壓補(bǔ)充，可降低環(huán)境原因影響；是高血壓診療參考信息；評價(jià)療效，調(diào)整改療參考依據(jù);提升患者治療參加度與依從性。要求：患者及家眷需接收培訓(xùn)。

家庭自測血壓高血壓的規(guī)范化治療和管理第16頁測定頻率：新診療高血壓患者：連測7天，早晚各一次，每次測3遍；去掉第一天血壓值，依據(jù)后6天血壓平均值，為治療方案提供參考；血壓穩(wěn)定達(dá)標(biāo)者：每七天同一日早上起床后1小時、服降壓藥前測自測血壓；血壓不穩(wěn)或未達(dá)標(biāo)者：提議增加自測血壓頻率，普通早晨服藥前，下午4時，晚睡前；高血壓診療參考標(biāo)準(zhǔn)：≥135/85

mmHg。

家庭自測血壓高血壓的規(guī)范化治療和管理第17頁規(guī)范化測量血壓條件血壓計(jì)符合標(biāo)準(zhǔn)，汞柱或電子血壓計(jì)、上臂式、需認(rèn)證；使用大小適當(dāng)氣囊袖帶，氣囊最少應(yīng)包裹80%上臂；測量體位適當(dāng)，測前休息、防止影響原因；選取正確柯氏音（第V音），但兒童、妊娠、甲亢、貧血、老年人等IV音）。中國高血壓防治指南高血壓的規(guī)范化治療和管理第18頁動態(tài)血壓相關(guān)定義中國高血壓防治指南修訂版診療標(biāo)準(zhǔn)24h>130/80mmHgD>135/85mmHgN>120/70mmHg夜間血壓相關(guān)定義夜間血壓下降百分率：

(白天均值–夜間均值)/白天平均值X100%

SBP與DBP不一致時，以SBP為準(zhǔn)杓型血壓：夜間血壓下降百分率10-20%

非杓型血壓：夜間血壓下降百分率<10%

超勺型血壓：夜間血壓下降百分率>20%晨峰血壓起床后2h內(nèi)SBP均值–夜間睡眠時SBP最低值(包含最低值在內(nèi)1h平均值)，≥35mmHg為晨峰血壓增高。小區(qū)衛(wèi)生中心依據(jù)條件，可選擇性檢驗(yàn)白天夜間高血壓的規(guī)范化治療和管理第19頁高血壓診療與風(fēng)險(xiǎn)評定確診高血壓排除繼發(fā)性高血壓（如疑似繼發(fā)性高血壓，需要轉(zhuǎn)診）明確血壓水平（分為1,2,3級）評定心血管危險(xiǎn)原因?qū)ふ移鞴贀p害及相關(guān)臨床情況依據(jù)心血管風(fēng)險(xiǎn)分層確定治療方案高血壓的規(guī)范化治療和管理第20頁臨床資料采集病史問詢：發(fā)病時間、血壓水平、治療情況、有沒有繼發(fā)性高血壓及并發(fā)心腦腎損害表現(xiàn)；飲食習(xí)慣、煙酒癖好、體力活動；既往慢性疾病史家族史：高血壓、糖尿病、心腦血管病等了解家庭、工作、心理情況等體格檢驗(yàn)：血壓（特殊人群：臥立位、四肢血壓）、脈搏；身高、體重、腰圍、淺表血管雜音、心率、心律高血壓的規(guī)范化治療和管理第21頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)中國高血壓防治指南基本項(xiàng)目：血生化（鉀、空腹血糖、血清總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和尿酸、肌酐）；全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）；心電圖。高血壓的規(guī)范化治療和管理第22頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)中國高血壓防治指南推薦項(xiàng)目：24小時動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)超聲心動圖頸動脈超聲餐后血糖（當(dāng)空腹血糖≥6.1mmol時測定）尿白蛋白定量（糖尿病患者必查項(xiàng)目）尿蛋白定量（用于尿常規(guī)檢驗(yàn)蛋白陽性者）眼底檢驗(yàn)胸片脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）以及踝臂血壓指數(shù)（ABI）等。高血壓的規(guī)范化治療和管理第23頁選擇項(xiàng)目：對懷疑繼發(fā)性高血壓患者，能夠分別選擇以下檢驗(yàn)項(xiàng)目：血漿腎素活性血和尿醛固酮血和尿皮質(zhì)醇血游離甲氧基腎上腺素（MN）及甲氧基去甲腎上腺素（NMN）血和尿兒茶酚胺動脈造影腎和腎上腺超聲CT或MRI睡眠呼吸監(jiān)測等。對有合并癥高血壓患者，進(jìn)行對應(yīng)腦功效、心功效和腎功效檢驗(yàn)。

試驗(yàn)室檢驗(yàn)中國高血壓防治指南高血壓的規(guī)范化治療和管理第24頁影響高血壓患者心血管預(yù)后主要影響原因高血壓（1-3級）；男性55歲；女性65歲；吸煙糖代謝異常：IGT（餐后2h血糖：7.8-11.0mmol/L）和/或IFG（FBG6.1-6.9mmol/L）血脂異常：TC≥5.7mmol/L或LDL-C>3.3mmol/L或HDL-C<1.0mmol/L早發(fā)心血管病家族史：（一級親屬發(fā)病年紀(jì)<50歲）腹型肥胖：（腰圍：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）高同型半胱氨酸>10mol/L（小區(qū)不作要求）一、心血管危險(xiǎn)原因高血壓的規(guī)范化治療和管理第25頁心血管預(yù)后影響原因（續(xù)）·LVH：EKG：S-L>38mv或Cornell>2440mm·mms，

UCG:LVMI：男125,女120g/m2

·頸動脈超聲：IMT>0.9mm,或動脈粥樣斑塊·頸-股動脈脈搏波速度>12m/s（*選擇使用）·踝/臂血壓指數(shù)<0.9（*選擇使用）·估算腎小球?yàn)V過率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2）或血清肌酐輕度升高：男性115-133umol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124umol/L（1.2-1.4mg/dL)

微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g

（3.5mg/mmol）二、靶器官損害（TOD）小區(qū)衛(wèi)生中心如無條件不作要求LVH：左室肥厚EKG:心電圖Cornell：診療左心室肥大指數(shù)UCG:超聲心電圖IMT:冠心病患者頸動脈內(nèi)一中膜厚度高血壓的規(guī)范化治療和管理第26頁心血管預(yù)后影響原因·腦血管?。耗X出血、缺血性腦卒中、TIA·心臟疾?。篗I史、心絞痛、冠狀動脈血運(yùn)重建史、CHF·腎臟疾?。篋N、腎功效受損、Cr：M>133umol/L;F>124umol/L，蛋白尿（300mg/24h）·外周血管疾病·視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫·糖尿?。篎BG：≥7.0mmol/L(126mg/dL)P2hBG：≥11.1mmol/L(200mg/dL）、

HbA1c>6.5%三、伴臨床疾患（原為并存臨床情況，ACC）

ACC：美國心臟學(xué)會TIA：短暫性腦缺血MI：心肌梗死CHF：充血性心力衰竭DN：糖尿病腎病Cr：血清肌酐FBG：空腹血糖P2hBG:餐后2小時血糖HbA1c：糖化血紅蛋白高血壓的規(guī)范化治療和管理第27頁高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層

血壓(mmHg)

1級 2級 3級

SBP140~159或 SBP160~179或 SBP≥180或

DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 無其它危險(xiǎn)原因 低危 中危 高危II 1-2個危險(xiǎn)原因 中危 中危 很高危III ≥3個危險(xiǎn)原因 高危 高危 很高危 或靶器官損害IV 臨床并發(fā)癥或合并糖尿病 很高危 很高危 很高危其它危險(xiǎn)原因和病史高血壓的規(guī)范化治療和管理第28頁內(nèi)容中國高血壓流行病學(xué)特點(diǎn)及與心血管風(fēng)險(xiǎn)高血壓規(guī)范化診療與治療高血壓診療與危險(xiǎn)評定高血壓治療標(biāo)準(zhǔn)非藥品治療和藥品治療經(jīng)典病例分析高血壓的規(guī)范化治療和管理第29頁高血壓治療基本標(biāo)準(zhǔn)高血壓是一個以動脈血壓連續(xù)升高為特征進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)原因、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)?？垢哐獕褐委煱撬幤泛退幤穬煞N方法，大多數(shù)患者需長久、甚至終生堅(jiān)持治療。定時測量血壓；規(guī)范治療，改進(jìn)治療依從性，實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長久平穩(wěn)有效地控制血壓。提出了高血壓是“心血管綜合征”概念中國高血壓防治指南高血壓的規(guī)范化治療和管理第30頁治療目標(biāo)

最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡總體危險(xiǎn)。需要治療全部可逆性心血管危險(xiǎn)原因、亞臨床靶器官損害以及各種并存臨床疾病。降壓目標(biāo)：普通高血壓患者，應(yīng)將血壓（收縮壓/舒張壓）降至140/90mmHg以下；65歲及以上老年人收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受還可深入降低；伴有腎臟疾病、糖尿病，或病情穩(wěn)定冠心病或腦血管病高血壓患者治療更宜個體化，普通能夠?qū)⒀獕航抵?30/80mmHg以下。伴有嚴(yán)重腎臟疾病或糖尿病，或處于急性期冠心病或腦血管病患者，應(yīng)按攝影關(guān)指南進(jìn)行血壓管理。 舒張壓低于60mmHg冠心病患者，應(yīng)在親密監(jiān)測血壓情況下逐步實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)。

中國高血壓防治指南高血壓的規(guī)范化治療和管理第31頁內(nèi)容中國高血壓流行病學(xué)特點(diǎn)及與心血管風(fēng)險(xiǎn)高血壓規(guī)范化診療與治療高血壓診療與危險(xiǎn)評定高血壓治療標(biāo)準(zhǔn)非藥品治療和藥品治療經(jīng)典病例分析高血壓的規(guī)范化治療和管理第32頁非藥品治療適應(yīng)范圍低危病人可先非藥品治療數(shù)月。中危病人可先治療數(shù)周全部高血壓病輔助治療辦法，合并脂肪代謝紊亂或糖尿病者更為主要。高血壓的規(guī)范化治療和管理第33頁非藥品療法內(nèi)容與目標(biāo)內(nèi)容目標(biāo)SBP下降降低鈉鹽攝入每人每日食鹽小于6克2-8mmHg合理膳食少脂肪，蔬菜水果每日1斤適度運(yùn)動每七天3-5次中量運(yùn)動（170-年紀(jì)）4-9mmHg控制體重BMI<24kg/m2；腰圍男<90cm；女<85cm5-20mmHg/10kg戒煙徹底戒煙降低動脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)限酒 不提倡飲白酒；如飲酒:

每日白酒小于50ml；葡萄酒小于100ml；啤酒小于300ml2-4mmHg心理平衡調(diào)整情緒，緩解壓力高血壓的規(guī)范化治療和管理第34頁藥品治療基本標(biāo)準(zhǔn)小劑量：

從小劑量開始，依據(jù)需要，逐步增加劑量盡可能應(yīng)用長期有效制劑：使用每日服1次長期有效藥品，連續(xù)24h平穩(wěn)降壓，以有效控制夜間及晨峰血壓聯(lián)適用藥

合理聯(lián)合不一樣機(jī)制降壓藥，增加降壓效果、降低不良反應(yīng)個體化依據(jù)患者病情、耐受性、個人意愿及經(jīng)濟(jì)承受能力，選擇適合患者降壓藥品高血壓的規(guī)范化治療和管理第35頁慣用降壓藥品鈣拮抗劑（CCB)利尿藥β受體阻滯劑血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)血管擔(dān)心素II受體拮抗劑（ARB)α受體阻滯劑高血壓的規(guī)范化治療和管理第36頁（一）慣用鈣拮抗劑（二氫吡啶類）通用名日劑量

(mg)服藥次數(shù)硝苯地平緩釋片控釋片10-3010-8030-602-321非洛地平緩釋片2.5-101氨氯地平2.5-101左旋氨氯地平1.25-51拉西地平4-81尼群地平10-602-3樂卡地平10-201中國高血壓防治指南高血壓的規(guī)范化治療和管理第37頁（二）慣用鈣拮抗劑（非二氫吡啶類）通用名日劑量

(mg)服藥次數(shù)維拉帕米緩釋片80-480120-4802-31-2地爾硫卓緩釋片90-3601-2主要不良反應(yīng)：房室傳導(dǎo)阻滯、抑制心肌收縮力、竇性心動過緩禁忌證：高度房室傳導(dǎo)阻滯（二或三度）、心衰中國高血壓防治指南高血壓的規(guī)范化治療和管理第38頁鈣拮抗劑（CCB）降壓機(jī)制阻滯鈣通道→降低鈣離子進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞降低血管張力和收縮力引發(fā)血管擴(kuò)張降低外周阻力降低動脈血壓MoserM.Clinicalmanagementofhypertension.4ed高血壓的規(guī)范化治療和管理第39頁二氫吡啶類CCB適應(yīng)人群

老年性高血壓單純收縮期高血壓穩(wěn)定性心絞痛頸動脈/冠狀動脈粥樣硬化周圍血管病中國高血壓防治指南CCB：鈣通道阻滯劑高血壓的規(guī)范化治療和管理第40頁優(yōu)勢：降壓療效好聯(lián)適用藥兼容性好無絕對禁忌證慎用：快速性心律失常、心功效不全不良反應(yīng)：踝部水腫（＋RASI）反射交感興奮（＋β受體阻滯劑）頭痛，面部潮紅、牙齦增生二氫吡啶類CCB優(yōu)勢CCB：鈣通道阻滯劑RASI:腎素血管擔(dān)心素系統(tǒng)抑制劑高血壓的規(guī)范化治療和管理第41頁（二）利尿藥藥理學(xué)分類通用名日劑量(mg)服藥次數(shù)排鉀利尿藥噻嗪類氫氯噻嗪6.25-251噻嗪樣氯噻酮*12.5-251吲噠帕胺0.625-2.51吲噠帕胺緩釋片1.51

髓袢利尿藥呋噻米20-801-2托拉噻米#2.5-51-2保鉀利尿藥醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯20-601-3依普利酮50-1001-2氨苯蝶啶25-1001-2阿米洛利5-101-2中國高血壓防治指南*

國內(nèi)無上市產(chǎn)品；#指南中無高血壓的規(guī)范化治療和管理第42頁利尿藥降壓機(jī)制

噻嗪類利尿藥：早期：排鈉利尿，使細(xì)胞外液及血容量下降心排量降低，血壓下降長久：血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)低鈉，對縮血管物質(zhì)反應(yīng)性降低，擴(kuò)張血管作用

(反射興奮交感、激活RAS)

噻嗪樣利尿藥：屬苯磺酰胺類，兼有利尿和直接擴(kuò)血管作用RAS:腎素-血管擔(dān)心素系統(tǒng)高血壓的規(guī)范化治療和管理第43頁

主要適用人群：單純收縮期高血壓（ISH）老年或高齡老年高血壓高血壓伴心力衰竭難治性高血壓（聯(lián)適用藥基礎(chǔ)）增強(qiáng)其它降壓藥效果（聯(lián)適用藥）禁忌證：痛風(fēng)利尿藥適應(yīng)證與禁忌證中國高血壓防治指南高血壓的規(guī)范化治療和管理第44頁利尿藥降壓機(jī)制與應(yīng)用（續(xù)）髓袢利尿藥：排鈉利尿作用強(qiáng)于噻嗪類，作用快，但連續(xù)時間短，降壓作用不如噻嗪類，不良反應(yīng)增加；應(yīng)用：非常規(guī)降壓藥，主要用于容量負(fù)荷增加高血壓急癥或心、腎功效不全者高血壓的規(guī)范化治療和管理第45頁利尿藥降壓機(jī)制與應(yīng)用（續(xù)）保鉀利尿藥：機(jī)制不一樣，但均作用遠(yuǎn)曲腎小管和集合管，抑制鈉重吸收，促進(jìn)鉀排泌；醛固酮受體阻滯劑：阻斷醛固酮受體阿米洛利、氨苯蝶啶：阻斷腎上皮鈉通道特點(diǎn)：利尿作用弱，與排鉀利尿藥適用，防止低鉀；醛固酮受體阻滯劑：用于原醛、頑固性高血壓或心衰治療阿米洛利、氨苯蝶啶：還用于liddle’s綜合征治療Liddle`s綜合癥：利德爾綜合征(Liddlesyndrome)高血壓的規(guī)范化治療和管理第46頁主要不良反應(yīng)排鉀利尿藥：劑量－降壓效應(yīng)曲線較平坦（劑量增加療效增加不顯著）劑量－不良反應(yīng)曲線較陡（劑量增加不良反應(yīng)增加顯著）

1)電解質(zhì)紊亂（低鈉、低鉀、低氯、低鎂）

2)糖脂代謝異常;3)高尿酸血癥保鉀利尿藥：高鉀血癥、男性乳腺發(fā)育高血壓的規(guī)范化治療和管理第47頁（三）-受體阻滯劑通用名日劑量

(mg)服藥次數(shù)選擇性比索洛爾2.5-101美托洛爾緩釋片50-10047.5-19021阿替洛爾12.5-501-2非選擇性普萘洛爾20-902-3α+受體阻滯劑拉貝洛爾（1:3）200-6002卡維地洛（1:8）12.5-502阿羅洛爾（1:8）10-201-2中國高血壓防治指南高血壓的規(guī)范化治療和管理第48頁受體阻滯劑降壓機(jī)制經(jīng)過阻斷β1受體：減慢心率、降低心肌收縮力降低心輸出量、降低外周血管阻力阻斷腎小球旁細(xì)胞1-受體，降低腎素釋放

經(jīng)過血腦屏障，阻斷中樞受體，外周交感神經(jīng)活性降低阻斷外周NE能神經(jīng)末梢突觸前膜2受體，抑制正反饋調(diào)整作用，降低去甲腎上腺素釋放減弱運(yùn)動或應(yīng)激時兒茶酚胺增壓作用NE：去甲腎上腺素高血壓的規(guī)范化治療和管理第49頁高血壓合并快速性心律失常冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗死）慢性心衰高交感活性增高高動力狀態(tài)青光眼妊娠-受體阻滯劑適應(yīng)人群中國高血壓防治指南ESH/ESCESH：歐洲高血壓學(xué)會ESC：歐洲心臟病學(xué)會高血壓的規(guī)范化治療和管理第50頁不良反應(yīng)：疲乏、肢體冷感，激動不安，胃腸不適糖脂代謝異常禁忌：2-3度房室傳導(dǎo)阻滯，哮喘慎用：COPD、運(yùn)動員、周圍血管病，糖耐量異常

-受體阻滯劑適應(yīng)證與禁忌證中國高血壓防治指南COPD:慢性阻塞性肺疾病高血壓的規(guī)范化治療和管理第51頁（四）血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)通用名日劑量(mg)服藥次數(shù)卡托普利25-3002-3依那普利2.5-402貝那普利5-401-2賴諾普利2.5-401雷米普利1.25-201福辛普利10-401西拉普利1.25-5.01培哚普利4-81咪噠普利2.5-101中國高血壓防治指南高血壓的規(guī)范化治療和管理第52頁（五）血管擔(dān)心素受體拮抗劑（ARB)通用名日劑量(mg)服藥次數(shù)氯沙坦25-1001纈沙坦80-1601厄貝沙坦150-3001替米沙坦20-801坎地沙坦4-321奧美沙坦20-401依普沙坦*40~801中國高血壓防治指南*中國未上市高血壓的規(guī)范化治療和管理第53頁ACEI同時作用于RAS和KKS系統(tǒng)發(fā)揮雙系統(tǒng)保護(hù)作用肽鏈內(nèi)切酶血管舒張抗增殖抑制心肌細(xì)胞肥大利尿利鈉作用無活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受體ACEACE血管擔(dān)心素原腎素血管擔(dān)心素IAngIIAT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？血管舒張一氧化氮促前列腺素

tPA無活性肽激肽原緩激肽激肽釋放酶BKB2受體ACE-I抑制抑制阻斷ARB高血壓的規(guī)范化治療和管理第54頁血管擔(dān)心素II各種生物學(xué)作用血管擔(dān)心素IIModifiedafterBurnier,M&Brunner,HLancet,andSchmeider,RetalLancet血管收縮血小板聚集心肌收縮力增強(qiáng)促血栓形成SNS激活氧化應(yīng)激VSMC生長促醛固酮分泌血管加壓素水平升高內(nèi)皮素水平升高細(xì)胞外基質(zhì)生成增加心臟和血管肌細(xì)胞生長高血壓的規(guī)范化治療和管理第55頁

冠心病心衰左室功效不全左室肥厚（非）糖尿病腎病/尿白尿/微量蛋白尿代謝綜合征頸動脈粥樣硬化房顫預(yù)防ACEI咳嗽（ARB)ACEI或ARB優(yōu)勢人群ACEI:血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ARB：血管擔(dān)心素II受體拮抗劑高血壓的規(guī)范化治療和管理第56頁禁忌證：高鉀血癥、雙腎動脈狹窄、妊娠主要不良反應(yīng)：連續(xù)性干咳（ACEI）血管神經(jīng)性水腫高血鉀ACEI與ARB禁忌證、不良反應(yīng)ACEI:血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ARB：血管擔(dān)心素II受體拮抗劑高血壓的規(guī)范化治療和管理第57頁（六）1-受體阻滯劑通用名日劑量(mg)服藥次數(shù)多沙唑嗪1-161哌唑嗪1-102-3特拉唑嗪1-201-2中國高血壓防治指南高血壓的規(guī)范化治療和管理第58頁阻斷外周1-受體，使血管擴(kuò)張，從而降壓應(yīng)用：不作為普通高血壓患者首選治療適合用于高血壓合并前列腺增生頑固性高血壓不良反應(yīng)及禁忌證：體位性低血壓（需睡前服）；心衰特點(diǎn)：對糖脂代謝含有良好作用1-受體阻滯劑降壓機(jī)制與應(yīng)用高血壓的規(guī)范化治療和管理第59頁（七）其它降壓藥分類通用名日劑量(mg)服藥次數(shù)主要不良反應(yīng)中樞降壓藥可樂啶0.1-0.82-3低血壓，口干，嗜睡，便秘利血平0.05-0.251消化道出血，抑郁、竇過緩甲基多巴0.25-1.02-3肝功效受損，免疫失調(diào)腎素抑制劑阿利吉倫150-3001高鉀，血管性水腫中國高血壓防治指南高血壓的規(guī)范化治療和管理第60頁慣用降壓藥種類臨床選擇分

類適應(yīng)癥CCB老年高血壓、周圍血管病、ISH、穩(wěn)定性心絞痛、頸動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化CCB（非二氫吡啶類)心絞痛、頸動脈粥樣硬化、室上性心動過速ACEI心力衰竭、心絞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功效不全、頸動脈粥樣硬化、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代謝綜合征ARB糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纖顫預(yù)防、ACEI引發(fā)咳嗽、代謝綜合征ISH：單純收縮期高血壓CCB：鈣通道阻滯劑ACEI:血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ARB：血管擔(dān)心素II受體拮抗劑高血壓的規(guī)范化治療和管理第61頁慣用降壓藥種類臨床選擇分

類適應(yīng)癥噻嗪類利尿劑老年/高齡老年高血壓、ISH袢利尿藥腎衰、心衰醛固酮受體拮抗劑心衰、心梗后Β受體阻滯劑心絞痛，心梗后，快速型心律失常，慢性心衰α受體阻滯劑前列腺增生、高脂血癥ISH：單純收縮期高血壓高血壓的規(guī)范化治療和管理第62頁絕對與相對禁忌證（中國高血壓指南）藥物

絕對禁忌證

相對禁忌證

噻嗪類利尿劑痛風(fēng)代謝綜合征糖耐量異常妊娠β-阻滯劑哮喘房室傳導(dǎo)阻滯(2/3度)周圍血管病，糖耐量異常，COPD運(yùn)動員

鈣拮抗劑(二氫吡啶類)無快速型心律失常心衰

鈣拮抗劑(非二氫吡啶類)房室傳導(dǎo)阻滯(2度或3度)心衰ACEI／ARB妊娠、高鉀血癥雙側(cè)腎動脈狹窄

醛固酮拮抗劑腎衰高鉀血癥1-受體阻滯劑體位性低血壓心衰ACEI:血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ARB：血管擔(dān)心素II受體拮抗劑COPD：慢性阻塞性肺疾病高血壓的規(guī)范化治療和管理第63頁慣用固定劑量復(fù)方降壓藥品

優(yōu)點(diǎn)：使用方便，可改進(jìn)治療依從性及療效，是聯(lián)合治療新趨勢缺點(diǎn)：不能自由調(diào)整劑量配伍標(biāo)準(zhǔn)：不一樣機(jī)制降壓藥聯(lián)合，不良反應(yīng)相互抵消或降低應(yīng)用：中重度高血壓或一些高?；颊呖勺鳛槌跏贾委熕幤愤x擇之一高血壓的規(guī)范化治療和管理第64頁固定復(fù)方制劑傳統(tǒng)復(fù)方制劑：復(fù)方利血平（復(fù)方降壓片）、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號）珍菊降壓片新型復(fù)方制劑

ACEI/ARB+噻嗪類利尿劑（海捷亞，安博諾，復(fù)代文，美嘉素）二氫吡啶類CCB﹢ARB；（倍博特）二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑；噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑（復(fù)方阿米洛利）降壓藥與非降壓藥品復(fù)方制劑：二氫吡啶類CCB﹢他?。ǘ噙_(dá)一）

ACEI+葉酸CCB：鈣通道阻滯劑ACEI:血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ARB：血管擔(dān)心素II受體拮抗劑高血壓的規(guī)范化治療和管理第65頁選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖BDAC確診高血壓血壓<160/100mmHg;或低危患者血壓≥160/100mmHg；或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg高危患者對象：第一步C+BC+DA+DC+A第二步可再加其它降壓藥，如可樂定等第三步注：第一步均為小劑量開始，藥品治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一個降壓藥，如血壓達(dá)標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此。C+D+AC+DC+BA+DC+AC+A+BA+D+αC+A+DC+A+BA+D+αFF聯(lián)合治療單藥治療中國高血壓防治指南高血壓的規(guī)范化治療和管理第66頁聯(lián)合治療方案推薦優(yōu)先推薦普通推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+β阻滯劑ACEI+β阻滯劑D-CCB+ACEIα阻滯劑+β阻滯劑ARB+β阻滯劑ARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類利尿劑噻嗪類DD+保鉀利尿劑中樞作用藥+β阻滯劑D-CCB+噻嗪類利尿劑

D-CCB+β阻滯劑中國高血壓防治指南D-CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑ACEI:血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ARB：血管擔(dān)心素II受體拮抗劑高血壓的規(guī)范化治療和管理第67頁特殊人群降壓治療特殊人群降壓目標(biāo)理想降壓藥品老年高血壓<150/90mmHg平穩(wěn)、有效；安全，不良反應(yīng)少；服藥簡便，依從性好。慣用5類降壓藥品均能夠選取高血壓伴卒中<140/90mmHg慣用5種降壓藥品均能經(jīng)過降壓而發(fā)揮預(yù)防腦卒中或TIA作用。利尿劑及一些降壓藥品可能效果愈加好些高血壓伴房顫<140/90mmHg主張使用以RAAS阻斷劑為主藥品進(jìn)行治療。有研究提醒ARB可能有降低房顫患者心力衰竭住院作用。高血壓伴冠心?。?30/80mmHgβ受體阻滯劑是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿劑亦有證據(jù)CCB：鈣通道阻滯劑高血壓的規(guī)范化治療和管理第68頁特殊人群降壓治療（續(xù)）特殊人群降壓目標(biāo)理想降壓藥品合并心衰＜130/80mmHgRAAS抑制劑及β受體阻滯劑，或二者聯(lián)合伴腎臟疾病<130/80mHgACEI或ARB為首選，可加用長久有效鈣CCB和DD合并糖尿?。?30/80mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心?。?40/90mmHg首先考慮使用ACEI或ARB；當(dāng)需要聯(lián)適用藥時，也應(yīng)該以其中之一為基礎(chǔ)。代謝綜合征<130/80mHg主要推薦ACEI或ARB,也可應(yīng)用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和保鉀利尿劑，慎用β受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑外周血管病降壓治療<140/90mmHgβ受體阻滯劑？ACEIRAAS：腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)CCB：鈣通道阻滯劑DD：利尿劑ACEI:血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ARB：血管擔(dān)心素II受體拮抗劑高血壓的規(guī)范化治療和管理第69頁內(nèi)容中國高血壓流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓規(guī)范化診療與治療高血壓診療與危險(xiǎn)評定高血壓治療標(biāo)準(zhǔn)抗高血壓藥品選擇與聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)典病例分析

高血壓的規(guī)范化治療和管理第70頁病例一患者：男性，59歲發(fā)覺血壓高15年，伴頭暈。五年前體檢時發(fā)覺血壓高，后高達(dá)188／110mmHg,自服“心痛定”“珍菊降壓片”血壓控制不佳，以清晨血壓升高為主，波動在150／100mmHg左右。無其它慢性病史，吸煙：20支／日，20年家族史：高血壓，中風(fēng)高血壓的規(guī)范化治療和管理第71頁查體BP148／99mmHg，P86bpm，身高1.68m,體重80kg,腰圍：98cm,體重指數(shù)（BMI）28.3kg/m2頸部未聞及血管雜音，心率86bpm，律整肺未及羅音，雙下肢無浮腫其它未見顯著異常高血壓的規(guī)范化治療和管理第72頁試驗(yàn)室及輔助檢驗(yàn)血常規(guī)：未見異常尿常規(guī)：蛋白＋，余無異常電解質(zhì)：血鉀3.84mmol/L,腎功效：血肌酐62umol/L,血尿酸390umol/L血糖：（空腹）5.8mmol/L／

(餐后2hr)

8.5mmol/L血脂（mmol/L）：TG3.58； TC.5.34

HDL-C:

1.00；LDL-C：2.50尿白蛋白／肌酐比值：10.5mg/mmol動態(tài)血壓：24h142/88mmHg,P78bpm

日間：145／90mmHg88bpm

夜間：137／85mmHg66bpm已排除腎血管性、內(nèi)分泌性高血壓TG：甘油三酯TC：總膽固醇HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇高血壓的規(guī)范化治療和管理第73頁問題討論診療及診療依據(jù)是什么？治療標(biāo)準(zhǔn)是什么？治療主要目標(biāo)有哪些？怎樣調(diào)整降壓藥？高血壓的規(guī)范化治療和管理第74頁診療與判別診療原發(fā)性高血壓（高危）糖耐量異常高甘油三酯血癥單純性肥胖微量蛋白尿高血壓的規(guī)范化治療和管理第75頁診療依據(jù)中年、男性，高血壓病史15年，服降壓藥后血壓不達(dá)標(biāo)；有高血壓、中風(fēng)家族史；無其它慢性疾病史;吸煙BP

148／99mmHg；腰圍：98cm，BMI28.3kg/m2

血糖（餐后2hr)

8.5mmol/L血脂（mmol/L）：TG

3.58； 尿白蛋白／肌酐比值：10.5mg/mmol動態(tài)血壓：24h142/88mmHg,P78bpm

日間：145／90mmHg88bpm

夜間：137／85mmHg66bpm

血壓中度升高，晝夜節(jié)律消失BMI：體重指數(shù)高血壓的規(guī)范化治療和管理第76頁治療標(biāo)準(zhǔn)是什么？高血壓是一心血管綜合征。該患者含有各種危險(xiǎn)原因和早期器官受損高危高血壓患者。治療主要標(biāo)準(zhǔn)是在優(yōu)化生活方式基礎(chǔ)上，采取聯(lián)合降壓治療，使血壓控制達(dá)標(biāo)并干預(yù)多重危險(xiǎn)原因，以最大程度降低心腦血管并發(fā)癥。高血壓的規(guī)范化治療和管理第77頁治療主要目標(biāo)？優(yōu)化生活方式目標(biāo)：戒煙體重目標(biāo)：68kg（粗算：身高cm-100）BMI<25kg/m2腰圍目標(biāo)：<90cm血壓靶目標(biāo)：<130/80mmHg血糖目標(biāo)：<餐后2h<7.8mmol/L血脂目標(biāo)：甘油三酯<1.7mmol/L尿微量白蛋白／肌酐目標(biāo)：<2.5mmol/L高血壓的規(guī)范化治療和管理第78頁怎樣調(diào)整改療方案？一、非藥品治療低鹽、低脂、戒煙，控制飲食，增加體育活動，使體重達(dá)標(biāo)；二、降壓方案調(diào)整原治療方案缺點(diǎn)：選擇藥品及聯(lián)合治療不合理患者高血壓合并代謝綜合征，微量蛋白尿但藥品選擇為：短效CCB+利尿藥＋中樞降壓藥服藥不規(guī)律治療結(jié)果：各項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)標(biāo)，血壓波動大CCB：鈣通拮抗劑高血壓的規(guī)范化治療和管理第79頁調(diào)整后藥品治療調(diào)整降壓藥應(yīng)：首選強(qiáng)效、長期有效降壓藥；（盡早控制血壓，且更平穩(wěn)，克服晨峰現(xiàn)象）優(yōu)選RAS抑制劑（針對代謝綜合征、蛋白尿）降壓藥：培哚普利8mgqd（6-7am)納催離緩釋片1.5mgqd（6-7am)非洛地平緩釋片5mgqd(2PM)

倍他樂克25mgbid(6-7am,2pm)

調(diào)酯（非諾貝特0.2mg／日）及抗血小板藥品RAS：腎素一血管擔(dān)心素系統(tǒng)高血壓的規(guī)范化治療和管理第80頁隨訪每個月隨訪：至三個月時，血壓128／82mmHg,脈搏62次／分甘油三酯達(dá)標(biāo)微量蛋白尿轉(zhuǎn)陰，

BMI26.5kg/m2

（超重）煙量降低二分之一，但未能徹底戒除繼續(xù)原治療，并強(qiáng)化戒煙及體重控制經(jīng)1年努力，體重達(dá)標(biāo)，煙借助藥品也成功戒除BMI：體重指數(shù)高血壓的規(guī)范化治療和管理第81頁病例二

患者，女性，65歲 主訴：血壓高15年，加重2年 現(xiàn)病史：15年前發(fā)覺血壓高，近2年加重，單藥或各種藥品聯(lián)合（CCB、ACEI、α受體阻滯劑、袢利尿藥），血壓不達(dá)標(biāo)；服ACEI咳嗽，不耐受；

5年前確診2型糖尿病，口服雙胍及磺脲類等降糖藥；HbA1c控制在7.5％左右。六個月來偶有活動后胸悶，心電圖：LVH；心肌蛋白(-)；尿蛋白（1+）、血肌酐108umol/l，血鉀最低3.37mmol/L。無煙酒癖好；有高血壓、糖尿病、腦出血家族史CCB：鈣通道阻滯劑ACEI：血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑LVH：左室肥厚HbA1c：糖化血紅蛋白高血壓的規(guī)范化治療和管理第82頁體格檢驗(yàn)BMI27.5Kg/m2，體重66kg,腰圍90cmBP165/108mmHg，頸部血管雜音（－），心率88次/分，律齊，雜音（－）；腹部未及血管雜音，雙下肢無浮腫.高血壓的規(guī)范化治療和管理第83頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)：正常；血肌酐：108.0umol/L↑eGFR