風險皮膚的處置技巧

風險皮膚處理技巧CCU-06風險皮膚的處置技巧第1頁WhatisaPressureUlcer?

壓瘡是什么?Anyskinlesion–usuallyoverabonyprominence–causedbyunrelievedpressureresultingindamagetounderlyingtissue.皮膚損傷_通常發(fā)生在骨隆突處_是壓力和/或剪力、摩擦力對皮下組織損傷結果。參考文件：AMDAClinicalPracticeGuideline(CPG)forPressureUlcers美國醫(yī)師協(xié)會壓瘡臨床實踐指南風險皮膚的處置技巧第2頁國際NPUAP/EPUAP壓瘡分期系統(tǒng)I期：指壓不變白紅腫II期：真皮層部分缺損III期：全皮膚層缺損IV期：組織全層缺損不可分期：皮膚全層或組織全層缺損——深度未知可疑深部組織損傷期——深度未知美國補充分期方法參考文件：歐洲壓瘡顧問小組及美國國家壓瘡顧問小組。壓瘡治療：快速參考指南。華盛頓DC：美國國家壓瘡顧問小組；.（EuropeanPressureUlcerAdvisoryPanelandNationalPressureUlcerAdvisoryPanel.Treatmentofpressureulcers:QuickReferenceGuide.WashingtonDC:NationalPressureUlcerAdvisoryPanel;.）風險皮膚的處置技巧第3頁FactorsAffectingPressureUlcerDevelopment

促成壓瘡發(fā)生四大直接原因Pressure壓力Shearing剪切力Friction摩擦力Moisture潮濕參考文件：AMDAClinicalPracticeGuideline(CPG)forPressureUlcers美國醫(yī)師協(xié)會壓瘡臨床實踐指南風險皮膚的處置技巧第4頁FactorsThatAffectPUWoundHealing

影響壓瘡傷口康復原因包含：PUWoundhealing

isacomplex

multifactorial

process壓瘡康復是一個復雜、多原因、遲緩過程！SoftTissueInfection軟組織感染SystemicIllness系統(tǒng)性疾病Osteomyelitis骨髓炎WoundEnvironment傷口周圍環(huán)境Pressure壓力Oxygen氧供能力Perfusion灌注情況SystemicHealingAbility組織復原能力Compliance組織順應性Edema浮腫Nutrition營養(yǎng)情況參考文件：AMDAClinicalPracticeGuideline(CPG)forPressureUlcers美國醫(yī)師協(xié)會壓瘡臨床實踐指南風險皮膚的處置技巧第5頁風險皮膚的處置技巧第6頁壓瘡預防關鍵點風險皮膚的處置技巧第7頁國外護理則認為，主動評定病人情況是預防壓瘡關鍵一步，即對入院病人做有效預測。護理工作重點應該在于及時識別高危原因，準確預測危險性，方便采取對應護理辦法。應用評定表預測壓瘡發(fā)生危險性是預防壓瘡關鍵性一步。參考文件：廖林英，韋素惠壓瘡危險原因預測管理研究進展，護理實踐與研究，，6,5:96~97風險皮膚的處置技巧第8頁慣用皮膚風險測評工具Braden評分、Norton評分、Waterlow評分（英聯(lián)邦國家廣泛使用）、Anderson評分、Shannol評分、Douglas量表、營養(yǎng)評定表、Medley量表、Gosnell量表、Lowth—ian量表、Pritchard量表、Jones&Millman量表、參考文件：董曉江，呂巧蕓壓瘡防治新進展，護理研究，6，24（6A）：1516~1517風險皮膚的處置技巧第9頁Braden量表包含感覺、潮濕、活動、移動、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力,該量表主要用于普通病房,但也有較多學者將其用于ICU壓瘡評定。Norton量表包含身體情況、心理情況、活動、移動、失禁情況,該量表主要用于老年病房。Waterlow量表包含體型體質量對身高、控便能力、皮膚類型、運動能力、年紀、性別、食欲、組織營養(yǎng)不良、神經缺點、大型手術與創(chuàng)傷、藥品治療,該量表主要用于重癥監(jiān)護病房。Cubbin&Jackson量表是為評定ICU患者壓瘡風險建立,包含年紀、體質量、皮膚情況、精神狀態(tài)、活動、營養(yǎng)、呼吸、失禁、衛(wèi)生及血流動力學狀態(tài);Kim等認為該量表在預測ICU患者壓瘡風險時更有效,但該量表并沒有被其它學者在ICU應用過。參考文件：段征征,劉義蘭ICU患者壓瘡研究進展，護理學雜志，9，25：88~90風險皮膚的處置技巧第10頁Braden量表項目分值1分2分3分4分感知完全限制大部分受限制稍微受限制沒有改變潮濕持久潮濕經常潮濕偶然潮濕極少潮濕活動能力臥床不起受限于輪椅活動偶然步行經常步行移動能力完全無法自行翻身大部分需要他人幫助翻身少部分需他人幫助翻身可自行翻身營養(yǎng)營養(yǎng)非常差營養(yǎng)差營養(yǎng)稍差營養(yǎng)好摩擦和剪切力有此問題有潛在問題沒有顯著問題風險皮膚的處置技巧第11頁Norton評分表項目分數(shù)4321精神狀態(tài)清醒冷淡含糊昏迷營養(yǎng)情況好普通差極差運動情況運動自如輕度受限嚴重受限運動障礙活動情況活動自如扶助行走依賴輪椅臥床不起排泄控制能控制尿失禁大便失禁二便均失禁循環(huán)毛細血管再灌注快速毛細血管再灌注減慢輕度水腫中度至中度水腫體溫36.6~37.2℃37.2~37.7℃37.7~38.3℃>38.3℃使用藥品未使用鎮(zhèn)靜劑或類固醇使用鎮(zhèn)靜劑使用類固醇使用鎮(zhèn)靜劑和類固醇風險皮膚的處置技巧第12頁Waterlow壓瘡危險原因評定表項目詳細內容及分值得分/日期性別男(1);女(2)年紀14~49(1);50~64(2);65~74(3);75~81(4);81+(5)皮膚類型健康(0);TissuePaper(1);干燥(1);水腫(1);潮濕(1);顏色差(2);裂開/紅斑(3)體形中等(0);超出中等(1);肥胖(2);低于中等(3)組織營養(yǎng)不良惡病質(8);心衰(5);外周血管病(5);貧血(2);抽煙(1)控便能力完全控制(0);偶失禁(1);尿/大便失禁(2);大小便失禁(3)運動能力完全(0);煩躁不安(1);冷漠(2);限制(3);遲鈍(4);固定(5)食欲中等(0);差(1);鼻飼(2);流質(2);禁食(3);厭食(3)營養(yǎng)缺乏糖尿病/截癱(4~6);大手術/創(chuàng)傷(5);腰以下脊椎(5);手術時間>2h(5)藥品治療類固醇、細胞毒性藥、使用血管活性藥(5)累計風險皮膚的處置技巧第13頁Braden評分壓瘡風險評定Braden量表是由美國Braden博士于1987年制訂，由美國健康保健政策與研究署（AHCPR）、歐洲壓瘡教授組（EPUAP）推薦使用一個評定壓瘡（PU）危險工具。適用人群：臥床、癱瘓、大小便失禁、坐輪椅、大手術后、營養(yǎng)不良、病危、病重、意識不清患者。評定方法：問詢、觀察、檢驗。參考文件：劉亞紅，蔣琪霞南京軍區(qū)南京總醫(yī)院評定壓瘡發(fā)生危險實踐指南，中華當代護理雜志,16,8：910~912風險皮膚的處置技巧第14頁Braden計分表結果判斷Braden量表總分23分，分值越低，說明病情越重，發(fā)生壓瘡危險原因越高。Bradenscale:15～16分輕度危險；13～14分中度危險；≤12分高度危險；年紀超出70歲者放寬到15～17分有輕度危險。參考文件：劉亞紅，蔣琪霞南京軍區(qū)南京總醫(yī)院評定壓瘡發(fā)生危險實踐指南，中華當代護理雜志,16,8：910~912風險皮膚的處置技巧第15頁Braden計分表測評頻度再次評定全部病人入院由當班護士在本班完成評定統(tǒng)計移動能力缺失患者在入院2h內進行危險評定ICU病人和Braden評分≤12分患者需天天評定Braden評分13~16分患者依據(jù)病情進行評定手術后、長時間操作后、慢性病患者定時評定，并每隔72h進行一次復評，病情改變時隨時評定。首次評定參考文件：劉亞紅，蔣琪霞南京軍區(qū)南京總醫(yī)院評定壓瘡發(fā)生危險實踐指南，中華當代護理雜志,16,8：910~912風險皮膚的處置技巧第16頁Norton評分表風險評定病人總分<25分存在發(fā)生壓瘡危險。評分結果:>25分,無風險;24～25分,有風險;19～23分,有中等風險;14～18分,有較高風險;9～13分,有很高風險。評分頻次：分值≤12分患者每班評定1次，其它患者每七天評定1—2次或病情改變時隨時評定。參考文件：吳小花Norton評分法預警干預危重患者壓瘡臨床意義，陜西醫(yī)學雜志,6,40:763~764風險皮膚的處置技巧第17頁Waterlow評定表風險評定分值越高發(fā)生壓瘡危險性越大。評分結果：分為無危險(積分<10)、低危險(積分10~l4)、高危險(積分15~20)、極高危險(積分>20)評分頻次：在入搶救室2h內完成評定,危險者3d內重新進行評定,無危險者無須重新進行評定,病情出現(xiàn)改變時再隨時重新進行評定。

參考文件：路偉,靳雁,宋漢歌,王海英依據(jù)Waterlow評分進行分級護理在降低急危重癥患者壓瘡發(fā)生率中作用，中國全科醫(yī)學,12，11（12A）：2161~2163風險皮膚的處置技巧第18頁壓瘡預防關鍵點風險皮膚的處置技巧第19頁減壓及表面支撐翻身體位減壓裝置風險皮膚的處置技巧第20頁最少2小時翻身一次。解除壓力30min后，壓紅不消退者1~1.5h翻身一次。側臥位30度。床頭抬高角度小于30度。骨突處給予保護。參考文件：葉向紅，彭南海，蔣琪霞，劉云南京軍區(qū)南京總醫(yī)院皮膚護理實踐指南，中華當代護理實踐雜志,16,8:908~909吳春平.壓瘡預防誤區(qū)及護理新進展基層醫(yī)學論壇,3,17（9）1179~1180何華英，杜峻等.壓瘡危險原因預測及預防護理研究進展.護士進修雜志，9,20（9）：803~805風險皮膚的處置技巧第21頁減壓裝置球型氣墊床防褥瘡氣床墊波動型防褥瘡噴氣氣床墊防褥瘡坐墊風險皮膚的處置技巧第22頁減壓裝置3M透明貼康惠爾潰瘍貼美皮康康惠爾透明貼風險皮膚的處置技巧第23頁壓瘡預防關鍵點風險皮膚的處置技巧第24頁皮膚護理皮膚檢驗防止干燥皮膚清潔防止潮濕浸漬皮膚保護5???????風險皮膚的處置技巧第25頁勿使勁擦洗，以免摩擦力過大傷害皮膚。使用溫水（40~45℃）、中性或弱酸性皮膚清洗劑。定時清潔患者皮膚、有污染隨時清潔。不可直接坐臥于橡膠墊上。床鋪保持清潔、平整、干燥、無碎屑。擦洗同時幫助患者進行關節(jié)運動。參考文件：葉向紅，彭南海，蔣琪霞，劉云南京軍區(qū)南京總醫(yī)院皮膚護理實踐指南，中華當代護理實踐雜志,16,8:908~909風險皮膚的處置技巧第26頁皮膚完整性、顏色、彈性、溫度及感覺。每2h查看1次骨突出部位。皮膚質量不良：皮膚有水腫、出血點、發(fā)紺、溫度降低、皮膚感覺下降或喪失、出血造成低血壓、使用抗凝劑造成出血傾向等特殊情況，壓瘡危險記分：顯示危險狀態(tài)患者，提議每8h檢驗1次皮膚情況。參考文件：葉向紅，彭南海，蔣琪霞，劉云南京軍區(qū)南京總醫(yī)院皮膚護理實踐指南，中華當代護理實踐雜志,16,8:908~909風險皮膚的處置技巧第27頁防止環(huán)境原因造成皮膚干燥（如低濕度、低溫等）可使用潤膚劑或濕化劑。風險皮膚的處置技巧第28頁無痛保護膜及康惠爾潰瘍粉可用于大便失禁、女性尿失禁、引流多難以控制患者。一次性保鮮袋適適用于男性尿失禁患者。便潔袋造口袋適適用于排便失禁、腹瀉患者。賽膚潤是AHCRP推薦按摩油，能夠保護受壓部位皮膚。皮膚保護膜與潰瘍粉適用能有效控制和治療皮膚浸漬造成糜爛,從而減輕了病人痛苦,減輕了護士工作量。參考文件：葉向紅，彭南海，蔣琪霞，劉云南京軍區(qū)南京總醫(yī)院皮膚護理實踐指南，中華當代護理實踐雜志,16,8:908~909吳丹；虞獻敏；丁乾容；何丹；林麗；張霞皮膚保護膜與潰瘍粉在皮膚浸漬糜爛護理中應用護理研究,14:1261~1262魚秋玲.賽膚潤在預防壓瘡中應用[J].護理學雜志，,19（12）：40.風險皮膚的處置技巧第29頁躁動患者可用透明貼膜給予局部保護。對感覺障礙患者慎用熱水袋或冰袋。交替性壓力氣墊效果更加好，但膨脹小于10cm厚度時其作用降低。保護病人皮膚能夠使用壓瘡保護貼。參考文件：葉向紅，彭南海，蔣琪霞，劉云南京軍區(qū)南京總醫(yī)院皮膚護理實踐指南，中華當代護理實踐雜志,16,8:908~909何華英，杜峻等.壓瘡危險原因預測及預防護理研究進展.護士進修雜志，9,20（9）：803~805風險皮膚的處置技巧第30頁面罩吸氧患者連續(xù)血壓監(jiān)測預防肢體參考文件：葉向紅，彭南海，蔣琪霞，劉云南京軍區(qū)南京總醫(yī)院皮膚護理實踐指南，中華當代護理實踐雜志,16,8:908~909何華英，杜峻等.壓瘡危險原因預測及預防護理研究進展.護士進修雜志，9,20（9）：803~805風險皮膚的處置技巧第31頁營養(yǎng)風險皮膚的處置技巧第32頁特殊人群壓瘡護理手術患者臨終患者Ⅲ級危重患者使用輪椅等坐位患者參考文件：歐洲壓瘡顧問小組及美國國家壓瘡顧問小組。壓瘡治療：快速參考指南。華盛頓DC：美國國家壓瘡顧問小組；.（EuropeanPressureUlcerAdvisoryPanelandNationalPressureUlcerAdvisoryPanel.Treatmentofpressureulcers:QuickReferenceGuide.WashingtonDC:NationalPressureUlcerAdvisoryPanel;.）風險皮膚的處置技巧第33頁教育對醫(yī)護人員、護工、家庭人員等提供易懂、指導性教育。教育內容應包含危險原因評定、皮膚護理、營養(yǎng)支持及減壓設備使用等。評定教育后壓瘡預防有效性。風險皮膚的處置技巧第34頁足部保護足跟與骶尾部相同，均為壓瘡發(fā)生重點高危部位。足跟部位易被護理人員所忽略，一旦發(fā)生壓瘡，較骶尾部更難愈合。參考文件：歐洲壓瘡顧問小組及美國國家壓瘡顧問小組。壓瘡治療：快速參考指南。華盛頓DC：美國國家壓瘡顧問小組；.（EuropeanPressureUlcerAdvisoryPanelandNationalPressureUlcerAdvisoryPanel.Treatmentofpressureulcers:QuickReferenceGuid