肺部感染醫(yī)療護理查房

氣管插管病人護理查房.6.2830區(qū)黃曉華肺部感染醫(yī)療護理查房第1頁病史概述：患者，施仲樵，男性，80歲，于6.1817:20因發(fā)燒、咳嗽、咳痰、神志障礙10余天，再發(fā)加重4天入院。入院體查：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp180/96mmHg，神志呈嗜睡狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約1.5mm，對光反射存在，雙下肺呼吸音粗，可聞及散在痰鳴音及極少許干性羅音，雙下肢無浮腫，全身多處陳舊性壓瘡。輔助資料：我院CT示肺部改變，考慮肺部感染，少許心包積液。血氣示：PH7.475，Pco2,24.4mmHgP0233mmHgHCO318mmol/lBE-5.8mmol/l，SO270%，血生化示：k+2.7mmol/l,Na+150mmol/l,BUN(尿素氮）18.1mmol/l,Cr（血肌酐）231.1mmol/l,GLU（血糖）24.63mmol/l血常規(guī):WBC6.47×109/L、N（中性粒細胞）92.31%、L（淋巴細胞）3.62%；心電圖示竇性心動過速。肺部感染醫(yī)療護理查房第2頁入院診療：1、肺部感染、少許心包積液

2、高血壓性心臟病、心律失常

3、高血壓?。?級）很高危

4、腦出血后遺癥期

5、腦梗塞后遺癥6、2型糖尿病7、前列腺增生8、心功效2級肺部感染醫(yī)療護理查房第3頁診療計劃：1、完善三大常規(guī)，生化、血清肌鈣蛋白、BNP、CRP、血氣,床邊心電圖等相關(guān)檢驗。2、治療上抗感染，止咳化痰、抑酸護胃、降壓等處理3、告病危，監(jiān)測生命體征

肺部感染醫(yī)療護理查房第4頁6月18日入院當日晚上出現(xiàn)血壓下降，血氧飽和度下降，波動50到80%，查體神志呈淺昏迷狀，呼吸急促，考慮急性呼吸衰竭造成一過性血壓下降，馬上吸痰，加強補液，并請麻醉科會診幫助行氣管插管。插管后連接呼吸機輔助呼吸，應(yīng)用多巴胺組升壓，靜脈補液，加強吸痰、翻身、拍背，親密觀察病情。6月22日血壓控制很好，暫停多巴胺應(yīng)用，考慮年紀大，血管彈性差，無法靜脈輸液，給予穿刺右鎖骨下深靜脈置管，因氣管插管無法留置胃管，只能加強靜脈營養(yǎng)。6月24日患者氣管插管下低流量鼻導管吸氧，指脈氧尚可，超出12小時，故拔管。6月25日給予留置鼻胃管進行鼻飼留置飲食。肺部感染醫(yī)療護理查房第5頁護理診療：清理呼吸道無效：與痰液積聚、無法咳痰相關(guān)氣體交換受損：與氣道內(nèi)痰積聚、肺部感染相關(guān)活動無耐力：與氧供需失調(diào)相關(guān)自理生活缺點:與疾病限制絕對臥床、乏力相關(guān)營養(yǎng)缺乏：與病情重無法進食相關(guān)焦慮：與擔心疾病預后相關(guān)皮膚完整性受損：長久臥床相關(guān)呼吸形態(tài)改變：與使用人工氣道機械呼吸相關(guān)

肺部感染醫(yī)療護理查房第6頁護理診療舒適改變、便秘、焦慮等潛在并發(fā)癥：窒息危險、感染性休克肺部感染醫(yī)療護理查房第7頁清理呼吸道無效

相關(guān)原因：與患者意識障礙造成咳嗽無效，不能咳嗽相關(guān)1）環(huán)境：維持適當室溫（18-20℃）和濕度（50％-60％）以充分發(fā)揮呼吸道自然防御功效，注意通風。2)飲食護理：給予鼻飼留置飲食，足夠水分能夠確保呼吸道粘膜濕潤和病變粘膜修復，利于痰液稀釋和排出。3）霧化吸入和胸部叩擊4）機械吸痰：每次吸引時間少于15s兩次抽吸時間大于3min吸痰動作要快速、輕柔，在吸痰前、中、后適當提升吸入氧濃度，防止吸痰引發(fā)低氧血癥，嚴格無菌操作，防止呼吸道交叉感染5）用藥護理:遵醫(yī)囑給予抗生素、化痰藥品，靜滴口服、霧化吸入，掌握療效和不良反應(yīng)肺部感染醫(yī)療護理查房第8頁潛在并發(fā)癥

相關(guān)原因：感染性休克1）病情監(jiān)測:生命體征，有沒有心率加緊、脈搏細數(shù)、血壓下降、脈壓變小、體溫不升或高熱，呼吸困難等。2）吸氧:給予吸氧維持PO2﹥60mmhg，改進缺氧情況3）補充血容量：建立兩條靜脈通道，維持有效血容量，降低血液粘滯度，預防彌漫性血管內(nèi)凝血。4）用藥護理：給予多巴胺等血管活性藥品5）控制感染6）糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。肺部感染醫(yī)療護理查房第9頁壓瘡護理：1、定時翻身、減壓，睡氣墊床，強調(diào)體位及翻身，經(jīng)常更換體位每1、2小時翻身1次，使用壓瘡保護貼。2、

保持床鋪平整、清潔、干燥、無碎屑也是防治壓瘡主要步驟，同時也要保持患者皮膚清潔和干燥。3、局部護理：天天去除瘡面壞死組織，徹底清潔消毒4、

重點加強營養(yǎng)支持：主要是供給患者高蛋白、高熱量、高維生素飲食。肺部感染醫(yī)療護理查房第10頁胃管護理：1胃管口用紗布包裹后夾住，預防胃內(nèi)液體流出。

2鼻飼服藥時應(yīng)將藥片研碎，溶解后在注入。

3鼻飼期間保持口腔衛(wèi)生。

4.每次鼻飼前要檢驗胃管確定在胃內(nèi)灌注液保持38℃左右為宜。灌注量不宜過多（以200ml為宜），以免嘔吐。灌注間隙時間不應(yīng)少于2小時。肺部感染醫(yī)療護理查房第11頁清理呼吸道無效

相關(guān)原因：與痰液積聚相關(guān)1.營造良好治療環(huán)境，溫度保持在18~22度，濕度在50%~60%；2.給予營養(yǎng)豐富，易消化食物；3.注意休息；生理和心理；4.加強心理方面護理或支持；5.觀察病情改變；肺部感染醫(yī)療護理查房第12頁氣體交換受損

相關(guān)原因：與氣道內(nèi)痰液積聚、肺部感染相關(guān)

護理辦法1）保持室內(nèi)空氣新鮮2）給患者取有利于呼吸體位，如半坐臥位或高枕臥位，因適當體位有利于呼吸和咳痰，從而減輕呼吸困難，連續(xù)高流量吸氧（面罩）3）勉勵病人咳嗽、排痰、深呼吸，促進痰液排出4）心理護理，以免焦慮和恐懼而過分通氣5）按醫(yī)囑給予霧化及化痰藥肺部感染醫(yī)療護理查房第13頁活動無耐力

相關(guān)原因：與氧供需失調(diào)相關(guān)

護理辦法：1）絕對臥床2）做好生活護理3)制訂活動計劃，指導患者進行能夠耐受活動肺部感染醫(yī)療護理查房第14頁

焦慮

相關(guān)原因：與擔心疾病預后相關(guān)

護理辦法：1)評定患者焦慮原因、程度2）向患者做好疾病相關(guān)知識宣傳教育、配合治療及護理必要性3）多與患者溝通，做好心理護理，勉勵家眷多與患者溝通，建立信心減輕焦慮情緒4）必要時使用鎮(zhèn)靜劑肺部感染醫(yī)療護理查房第15頁

自理生活缺點

相關(guān)原因:與疾病限制絕對臥床、乏力相關(guān)

護理辦法：1）加強基礎(chǔ)護理和生活護理2）將呼叫器放在患者伸手可及之處3）經(jīng)常巡視病人，以滿足患者所需肺部感染醫(yī)療護理查房第16頁重點：氣管插管護理肺部感染醫(yī)療護理查房第17頁一、妥善固定，二、病情觀察：三、氣道管理四、氣囊管理五、加強基礎(chǔ)護理六、盡早給予胃腸營養(yǎng)。

七、心理社會支持八、拔管程序：肺部感染醫(yī)療護理查房第18頁插管固定器固定法：氣管插管成功后，先將導管滑入固定器中心孔內(nèi)，將咬合板放入患者上下門齒之間，在確認氣管插管深度后，從側(cè)面擰緊螺帽，固定帶圍繞頸部1周，從固定器另一端小孔穿過，最終扣緊尼龍搭扣。傳統(tǒng)固定方法，氣管插管旁放置口含管，用膠布將口含管交叉固定于患者面頰部。肺部感染醫(yī)療護理查房第19頁肺部感染醫(yī)療護理查房第20頁肺部感染醫(yī)療護理查房第21頁肺部感染醫(yī)療護理查房第22頁二、病情觀察：1、呼吸系統(tǒng)2、循環(huán)系統(tǒng)3、腹部情況

4、尿量：5、體溫：

肺部感染醫(yī)療護理查房第23頁1、呼吸系統(tǒng) 監(jiān)測血氧飽和度；親密監(jiān)測病人自主呼吸頻率、節(jié)律與呼吸機是否同時；觀察兩側(cè)胸廓動度、聽診呼吸音是否對稱；胸部x線檢驗，了解氣管插管位置；血氣分析是機械通氣過程中判斷通氣及氧合情況主要指標，及時、動態(tài)觀察病人情況；依據(jù)檢驗結(jié)果及時調(diào)整呼吸機參數(shù)；觀察痰量、顏色及性狀改變。肺部感染醫(yī)療護理查房第24頁2、循環(huán)系統(tǒng)機械通氣病人可出現(xiàn)血壓下降，心率改變，心律失常原因：正壓通氣使肺泡容積增加擠壓心包腔，胸內(nèi)壓增高使回心血量降低，心排出量下降，造成血壓下降。肺部感染醫(yī)療護理查房第25頁3、腹部情況

觀查有沒有腹部脹氣和脹鳴音減弱。造成原因：機械通氣病人，因為人機配和欠佳，通氣量過大，使病人吞入過多氣體；長時間臥床不動，造成腸蠕動減慢。肺部感染醫(yī)療護理查房第26頁4、尿量：親密觀察尿色、性狀、比重及滲透壓改變。5、體溫：體溫上升與下降。肺部感染醫(yī)療護理查房第27頁1、氣道濕化和溫化2、在氣道管理方面還需要深入濕化3、保持氣管導管通暢肺部感染醫(yī)療護理查房第28頁氣管插管病人失去了上呼吸道溫濕化功效將造成氣管、支氣管粘膜水分過分丟失，若不對吸入氣體進行濕化和溫化，將造成粘膜干燥、分泌物干結(jié)、纖毛活動減弱或消失、排痰不暢，進而可能造成氣道阻塞、肺不張和肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。肺部感染醫(yī)療護理查房第29頁經(jīng)過吸出痰液、濕化情況，選取濕化液，選取0.9%NS+鹽酸氨溴索，鹽酸氨溴索是溶解粘液祛痰藥，能裂解痰中酸性粘多糖，抑制酸性粘多糖在腺體杯狀細胞中合成，降低痰液粘稠度，還有抗氧化作用，增加抗生素作用。肺部感染醫(yī)療護理查房第30頁吸痰時嚴格無菌操作，因為人工氣道建立，破壞了正常呼吸生理性保護功效，加之危重病人抵抗力下降，無疑增加了感染機會。所以我們在工作中更要嚴格執(zhí)行無菌操作，認真執(zhí)行“六步洗手法”，戴口罩，一次性吸痰管要每次更換預防醫(yī)源性肺部感染，口腔、氣管吸痰管要嚴格分開。每次吸痰做到一次一管一手套。肺部感染醫(yī)療護理查房第31頁規(guī)范吸痰：依據(jù)氣管導管口徑不一樣，選擇不一樣口徑吸痰管，吸痰管最大外應(yīng)小于氣管內(nèi)導管內(nèi)徑１/２。以免堵塞氣道，吸痰管插入深度以氣管插管再延長1cm為宜，吸痰前后吸入純氧2min，每次吸引不超出15秒。嚴格無菌技術(shù)操作。吸痰過程動作輕柔、準確、快速。肺部感染醫(yī)療護理查房第32頁四、氣囊管理臨床上多用低壓高容量氣囊氣管導管、在操作中普通不需要氣囊放氣，選擇導管型號要適宜，依據(jù)病人循環(huán)情況及充氣。充氣普通5～10ml，壓力在25mmHg(1mmHg=0.1333kPa)以下。最理想氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣囊間隙最小壓力，稱為最小封閉壓力，

肺部感染醫(yī)療護理查房第33頁最小封閉壓力尋找步驟

將聽診器放置于頸部及氣管部位，給氣囊充氣、聽不到氣流聲，正壓通氣時，逐步從氣囊抽氣指導吸氣壓力到達高峰時出現(xiàn)少許漏氣為止。定時氣囊放氣主要處理問題：防止氣管粘膜長時間受壓引發(fā)潰瘍或壞死。肺部感染醫(yī)療護理查房第34頁五、加強基礎(chǔ)護理口腔護理每日2次。臥位舒適，為預防呼吸機相關(guān)性肺炎采取床頭搖高30-50度。加強皮膚護理預防壓瘡發(fā)生。肺部感染醫(yī)療護理查房第35頁六、盡早給予胃腸營養(yǎng)維持正常消化道功效，氣管插管后病人屬負氮平衡出汗多，消耗大，加強營養(yǎng)，為盡早脫機拔管做準備。肺部感染醫(yī)療護理查房第36頁七、心理社會支持與機械通氣病人交流慣用方法﹙一﹚無聲交流法

1.寫

2.手勢

3.圖畫板或詞組卡片（二）有聲交流法肺部感染醫(yī)療護理查房第37頁八、拔管程序：（1）拔管指征：病人神志清楚，生命體征平穩(wěn)，嗆咳反射恢復，咳痰有力，肌張力好即可拔出氣管導管，安排在早晨拔管。（2）拔管前向病人做好解釋工作，備好吸氧