抑郁障礙醫(yī)學(xué)知識宣講材料

第十六章

抑郁障礙吉林大學(xué)第一醫(yī)院欒樹鑫抑郁障礙醫(yī)學(xué)知識宣講材料1/52精神病學(xué)美國好萊塢著名喜劇演員羅賓·威廉姆斯于8月11日死于其位于加州家中，終年63歲。曾贏得奧斯卡金像獎、金球獎、美國演員工會獎、格萊美獎等多項榮譽。他主演電影《早安，越南！》、《死亡詩社》、《心靈捕手》。被認(rèn)為飽受嚴(yán)重抑郁癥困擾。抑郁障礙醫(yī)學(xué)知識宣講材料2/52精神病學(xué)美國總統(tǒng)林肯“活著人中最痛苦一個”。

抑郁障礙醫(yī)學(xué)知識宣講材料3/52抑郁障礙概念抑郁障礙是一個常見心境障礙，可由各種原因引發(fā)，以顯著而持久心境低落為主要臨床特征，且心境低落與其處境不相當(dāng)

--從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵

--有顯著焦慮和運動性激越

--嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀多數(shù)病例有重復(fù)發(fā)作傾向，每次發(fā)作大多數(shù)能夠緩解，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。抑郁障礙醫(yī)學(xué)知識宣講材料4/52流行病學(xué)世界衛(wèi)生組織|世界健康情況：世衛(wèi)組織公布全球疾病負擔(dān)調(diào)查結(jié)果抑郁障礙醫(yī)學(xué)知識宣講材料5/52抑郁癥是因喪失能力造成生命荒廢主要原因。與男性比，女性負擔(dān)要高50%。抑郁障礙醫(yī)學(xué)知識宣講材料6/52流行病-共病率軀體疾病患者抑郁癥發(fā)生率為25%內(nèi)科住院患者中17.4%伴有抑郁帕金森病患者中抑郁發(fā)生率為25.5%～70%卒中后患者中抑郁發(fā)生率為30%～64%，有抑郁者較無抑郁者死亡率高3～4倍心肌梗死者45%伴有抑郁，無心肌梗死者為25%；1年內(nèi)有抑郁者死亡率比無抑郁者高4倍癌癥患者中25%～47%透析患者中18%～79%其它疾病如AD、多發(fā)性梗死性癡呆、糖尿病、甲狀腺功效減退、紅斑狼瘡、慢性感染性疾病、慢性疼痛綜合征等可伴有抑郁抑郁障礙醫(yī)學(xué)知識宣講材料7/52精神病學(xué)危險原因性別:抑郁癥患病率男女1:2,雙相幾乎相等年紀(jì):心境障礙發(fā)病年紀(jì)19-50歲,雙相障礙平均年紀(jì)19歲,單相抑郁26歲.種族:無顯著差異婚姻:缺乏親密人際關(guān)系、離異或單身者患抑郁癥較多，婚姻不友好較對照組２５倍人格特征：焦慮、強迫、沖動等特質(zhì)個體易發(fā)生抑郁；情感旺盛性人格特征者易患雙相障礙。社會經(jīng)濟情況及文化程度：低社會階層者患重癥抑郁危險率是高社會階層者兩倍生活事件和應(yīng)激：負性生活事件，其中喪偶與抑郁癥關(guān)系最為親密軀體原因：精神活性物質(zhì)：很多藥品如利血平、避孕藥、抗癌藥、左旋多巴等均可引發(fā)抑郁抑郁障礙醫(yī)學(xué)知識宣講材料8/52精神病學(xué)病因和發(fā)病機制心境障礙病因還不清楚，研究提醒：遺傳原因、生物學(xué)原因、和心理社會原因?qū)Ρ静“l(fā)生有顯著影響。遺傳神經(jīng)生化神經(jīng)內(nèi)分泌神經(jīng)可塑性神經(jīng)生理神經(jīng)影像心理社會原因抑郁障礙醫(yī)學(xué)知識宣講材料9/52精神病學(xué)遺傳原因一、家系研究二、雙生子研究遺傳度約37%，同卵雙生子同病率44%，異卵雙生約20％三、遺傳方式單基因常染色體顯性遺傳、多基因遺傳等。抑郁障礙醫(yī)學(xué)知識宣講材料10/52精神病學(xué)5-HT3AMPcgK+AMPcGMPcIP,DAGgK+?5-HT25-HT55羥色胺色氨酸.5羥色氨酸firing5-HT5羥吲哚乙酸--5-HT1A5-HT1B/D5-HT15-HT4,6,75羥吲哚乙酸神經(jīng)生化5-HT5-HT1、5-羥色胺假說2、去甲腎上腺素假說3、多巴胺假說抑郁障礙醫(yī)學(xué)知識宣講材料11/52精神病學(xué)心理社會原因、其它原因抑郁癥發(fā)病前有92%有促發(fā)生活事件。尤其是負性生活事件能促進抑郁癥發(fā)病。社會地位低、經(jīng)濟條件差人易患抑郁癥。抑郁癥可能是環(huán)境與遺傳因物交互作用產(chǎn)物，個體對環(huán)境應(yīng)激敏感性取決于其基因結(jié)構(gòu)神經(jīng)內(nèi)分泌功效異常；腦電生理改變；神經(jīng)影像改變；神經(jīng)可塑性抑郁障礙醫(yī)學(xué)知識宣講材料12/52抑郁癥是否會造成腦萎縮?BremnerJD,etal.AmJPsychiatry;157(1):115-118.ReprintedwithpermissionfromJDBremner.抑郁癥海馬萎縮正常抑郁癥抑郁障礙醫(yī)學(xué)知識宣講材料13/52海馬體積與抑郁癥未治時間相關(guān)性*ShelineYI,etal.AmJPsychiatry;160(8):1516-1518.門診女性復(fù)發(fā)性抑郁患者抑郁癥未治天數(shù)總海馬體積(mm3)R2=.28N=38*P=.000601000300040003000350040004500500055006000* 海馬總體積和抑郁癥未治療時間呈顯著反相關(guān)抑郁障礙醫(yī)學(xué)知識宣講材料14/52成人大腦內(nèi)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)

應(yīng)激和神經(jīng)生成神經(jīng)生成(新神經(jīng)元生成)在出生后連續(xù)存在，直至成年BDNF與新神經(jīng)元產(chǎn)生及其生長和發(fā)育相關(guān)1

海馬對情緒和記憶有主要作用神經(jīng)生成發(fā)生于海馬2抑郁患者海馬體積降低3BDNF影響情緒調(diào)整4和疼痛感知5

抑郁時BDNF下調(diào)，而成功抗抑郁劑治療可使之增加45-羥色胺和去甲腎上腺素均能夠調(diào)整BDNF11.DumanRS,etal.ArchGenPsychiatry1997;54(7):597-606. 2.GouldE.Neuropsychopharmacology1999;21(2suppl):46S-51S.3.ShelineYI,etal.ProcNatlAcadSciUSA1996;93(9):3908-3913.

4.ShimizuE,etal.BiolPsychiatry;54(1):70-75.5.DuricVandMcCarsonKE.Neuroscience;133(4):99-1006. 抑郁障礙醫(yī)學(xué)知識宣講材料15/52精神病學(xué)抑郁障礙臨床表現(xiàn)1、心境低落：關(guān)鍵癥狀2、思維障礙思維聯(lián)想障礙

思維內(nèi)容障礙3、意志活動減退4、認(rèn)知內(nèi)容障礙5、軀體癥狀6、其它人格解體、現(xiàn)實解體、強迫癥狀等抑郁障礙醫(yī)學(xué)知識宣講材料16/52精神病學(xué)抑郁障礙臨床表現(xiàn)非典性抑郁發(fā)作：老年抑郁癥：心境抑郁以外，常有焦躁、易激惹甚至攻擊行為。精神運動性抑制、軀體不適、抑郁性假性癡呆兒童：少見，遺傳、心理“喪失”圍產(chǎn)期抑郁抑郁障礙醫(yī)學(xué)知識宣講材料17/52DSM-5中抑郁障礙成為單獨一章DSM-5將“抑郁障礙”（DepressiveDisorders）與“雙相及相關(guān)疾病”分離，成為獨立章節(jié)，包含：分裂性心境調(diào)整障礙，DisuptiveMoodDysregulationDisorder抑郁癥，MajorDepressiveDisorder連續(xù)性情緒障礙（心境惡劣），persistentdepressivedisorder(dysthymia)經(jīng)前情緒障礙,premenstrualdysphoricdisorder物質(zhì)/藥品引發(fā)抑郁癥其它軀體疾病造成抑郁癥其它分類抑郁癥未分類抑郁癥抑郁障礙醫(yī)學(xué)知識宣講材料18/52精神病學(xué)其它分類觀點原發(fā)性和繼發(fā)性心因性和內(nèi)因性精神病性和神經(jīng)癥性單相和雙相季節(jié)性心境障礙發(fā)作性和慢性更年期和老年期抑郁抑郁障礙醫(yī)學(xué)知識宣講材料19/52病例1

×××，女，北京人。間斷失眠，周身不適，情緒低兩年余；翻來復(fù)犯，伴哭泣，顫動，行走困難。

1999年7月，無誘因出現(xiàn)頭暈、心悸，怕聽見大聲響、失眠，心煩，擔(dān)心害怕、坐立不安，血壓波為180/105～115mmHg，先中醫(yī)院治療，雖血壓控制平穩(wěn)，上述各癥狀仍存在，以后到醫(yī)院會診，診療為“抑郁癥”，百憂解及羅拉治療2個月好轉(zhuǎn)出院。

年3月，復(fù)犯，失眠，飲食少，感身體不適、頭暈，周身忽冷忽熱，乏力，情緒低，以晨起為重。在綜合醫(yī)院診治，無顯著軀體癥狀。年5月5日首次住安定醫(yī)院，診為“抑郁癥”。

年10月份，因兒子下崗，心里急，家不和睦，又出現(xiàn)失眠，感到心里難受，走不了路，全身麻木，情緒低、不愿活動，自行加藥，與家人爭吵，自己單獨生活。出現(xiàn)頭暈、四肢顫動、無力，不能行走，情緒低，哭泣。對妹妹說：“我活不了了，沒親人了，老伴和孩子都對我不好……”。在妹妹陪同下來我院門診，診療為“抑郁癥”。抑郁障礙醫(yī)學(xué)知識宣講材料20/52病例1分析情感障礙：病人心境不佳，伴有心煩意亂，坐立不安，易為小事發(fā)脾氣，看什么都不順眼。行為障礙：在情緒低落基礎(chǔ)上，產(chǎn)生行為障礙。抑郁癥狀加重時，無法進行日常工作，行動變慢，不與人交往，回避交往，平時多臥床少語。嚴(yán)重時完全臥床，極少活動，甚至生活不能自理。

軀體癥狀：①失眠?；颊咦允鲈幸粋€星期沒有睡覺。②食欲下降。什么都吃不下，不想吃。③心血管疾病?；颊叱@些癥狀十分重視，處處看病，認(rèn)為得了重病而焦慮不安。

認(rèn)知癥狀：認(rèn)知功效減退，腦力遲鈍，想問題變慢，思索問題很困難，所以極少與他人主動交談，嚴(yán)重病人一句話都不說。當(dāng)他人問話時，回答問話遲緩、簡短、聲音低微。。首先經(jīng)?；诤?、責(zé)備自己，另首先又以為自己成了廢人，無用人，省得拖累家人，不如一死了之。抑郁障礙醫(yī)學(xué)知識宣講材料21/52抑郁發(fā)作

以心境低落為主，與其處境不相當(dāng)，能夠從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。一些病例焦慮與運動性激越很顯著。癥狀標(biāo)準(zhǔn)：以心境低落為主，并最少有以下4項興趣喪失、無愉快感；精力減退或疲乏感；精神運動性遲滯或激越；自我評價過低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感；聯(lián)想困難或自覺思索能力下降；重復(fù)出現(xiàn)想死念頭或有自殺、自傷行為；睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；食欲降低或體重顯著減輕；性欲減退。ICD-10診療關(guān)鍵點抑郁障礙醫(yī)學(xué)知識宣講材料22/52首次發(fā)作抑郁障礙1、輕度抑郁

2、中度抑郁

3、重度抑郁4、重度抑郁伴有精神病性癥狀

復(fù)發(fā)性抑郁癥

診療標(biāo)準(zhǔn)：【診療標(biāo)準(zhǔn)】

(1)當(dāng)前發(fā)作符合某一型抑郁標(biāo)準(zhǔn)，并在間隔最少2個月前，有過另1次發(fā)作符合某一型抑郁標(biāo)準(zhǔn)；

(2)以前從未有躁狂符合任何一型躁狂、雙相情感障礙，或環(huán)性情感障礙標(biāo)準(zhǔn)；

(3)排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁發(fā)作。

復(fù)發(fā)性抑郁癥，當(dāng)前為輕抑郁復(fù)發(fā)性抑郁癥，當(dāng)前為中度抑郁

復(fù)發(fā)性抑郁癥，當(dāng)前為無精神病性癥狀抑郁

復(fù)發(fā)性抑郁癥，當(dāng)前為有精神病性癥狀抑郁復(fù)發(fā)性抑郁，當(dāng)前為緩解狀態(tài)抑郁障礙醫(yī)學(xué)知識宣講材料23/52精神病學(xué)判別診療癡呆：阿爾茨海默病遲緩起病，晨輕夜重居喪反應(yīng)：普通為輕度抑郁，不超出三個月精神分裂癥：心理活動協(xié)調(diào)是否，病程規(guī)律，分裂癥狀與情感關(guān)系雙相抑郁：有沒有躁狂發(fā)作，輕重程度。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙：與心因相一致，心因去除,病情恢復(fù)軀體病所致抑郁：燥狂抑郁與軀體病關(guān)系藥品所致抑郁：抑郁與藥品關(guān)系廣泛性焦慮：焦慮癥狀程度抑郁障礙醫(yī)學(xué)知識宣講材料24/52精神病學(xué)治療與預(yù)防治療：軀體治療（包含藥品治療和其它軀體方法治療如電抽搐）

心理治療抑郁障礙醫(yī)學(xué)知識宣講材料25/52精神病學(xué)治療與預(yù)防抑郁發(fā)作1、首發(fā)抑郁約半數(shù)以上會在未來5年內(nèi)再次復(fù)發(fā)，甚至1/3第一年復(fù)發(fā)。2、未經(jīng)治療抑郁發(fā)作病程普通6-13個月，經(jīng)過藥品治療可縮短到3個月左右，治療開始越早病程縮短顯著。3、抗抑郁治療短于3個月，幾乎全部病人出現(xiàn)抑郁再現(xiàn)4、抑郁癥自殺率10-15%，首次發(fā)作后5年間自殺率最高。5、首發(fā)抑郁病人約5-10%以后更改診療為雙相障礙抑郁障礙醫(yī)學(xué)知識宣講材料26/52精神病學(xué)抑郁癥普遍存在，圣誕老人也不例外抑郁障礙醫(yī)學(xué)知識宣講材料27/52精神病學(xué)抑郁癥治療目標(biāo)治療減輕/消除癥狀、體征使復(fù)發(fā)危險降低到最低程度恢復(fù)角色功效抑郁障礙醫(yī)學(xué)知識宣講材料28/52KellerMB,etal.ArchGenPsychiatry1992;49(10):809-816.痊愈率隨抑郁癥發(fā)作時間延長而降低54%16%11%6%1%02040606月1年2年4年5年%痊愈率（%RecoveryRate）100痊愈(Recovery)=精神狀態(tài)評定量表(PSR)評分1或2分，連續(xù)8周痊愈(Recovery)=連續(xù)臨床治愈(Remission)N=431抑郁障礙醫(yī)學(xué)知識宣講材料29/52*患者在前一次抑郁發(fā)作痊愈后，接收3-15年隨訪。1.JuddLL,etal.AmJPsychiatry.;157:1501-1504.2.MuellerTI,etal.AmJPsychiatry.1999;156:1000-1006.3.FrankE,etal.ArchGenPsychiatry.1990;47:1093-1099.長久隨訪抑郁癥痊愈后復(fù)發(fā)風(fēng)險(%)*復(fù)發(fā)可能性隨抑郁發(fā)作次數(shù)增加而升高首次發(fā)作1,2第二次發(fā)作2第三次發(fā)作2,3

0 20 40 60 80 100>50%≈70%80%-90%抑郁障礙醫(yī)學(xué)知識宣講材料30/52精神病學(xué)抑郁障礙治療標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)診療確切全方面考慮病人癥狀特點，個體化合理用藥劑量逐步遞增，采取最小有效劑量，使不良反應(yīng)減至最小，提升服藥依從性小劑量療效不佳時，依據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況，增至足量（有效藥品上限）和用足夠長療程（＞4～6周）抑郁障礙醫(yī)學(xué)知識宣講材料31/52精神病學(xué)抑郁發(fā)作治療標(biāo)準(zhǔn)如無效，可考慮換藥（同類另一個或作用機制不一樣另一類藥）。應(yīng)注意氟西汀需停藥5周才能換用MAOIs，其它SSRIs需2周。MAOIs停用2周后才能換用SSRIs盡可能單一用藥，足量、足療程治療。普通不主張聯(lián)用兩種以上抗抑郁藥治療前向患者及家人說明藥品性質(zhì)、作用和可能發(fā)生不良反應(yīng)及對策，爭取他們主動配合，能遵囑按時按量服藥抑郁障礙醫(yī)學(xué)知識宣講材料32/52精神病學(xué)抑郁發(fā)作治療標(biāo)準(zhǔn)治療期間親密觀察病情和不良反應(yīng)，及時處理依據(jù)心理-社會-生物醫(yī)學(xué)模式，藥品治療合并心理治療主動治療與抑郁共病其它軀體疾病和物質(zhì)依賴抑郁障礙醫(yī)學(xué)知識宣講材料33/52精神病學(xué)抗抑郁藥選取，要考慮以下原因：既往用藥史藥品遺傳學(xué)藥品藥理學(xué)特征可能藥品間相互作用患者軀體情況和耐受性抑郁亞型藥品可取得性，藥品價格和成本問題

抑郁發(fā)作治療抑郁障礙醫(yī)學(xué)知識宣講材料34/52精神病學(xué)抑郁發(fā)作急性期治療控制癥狀，盡可能到達臨床痊愈提議：足療程、足量藥品治療普通2～4周開始起效，治療有效率與時間呈線性關(guān)系，“癥狀改進半減期”為10～20天，有效（癥狀降低40%-60%），普通在3-6周后。患者用某種藥品治療6～8周無效，改用其它作用機制不一樣藥品可能有效

藥品6-8周仍無效，心理治療12-16周無效，應(yīng)考慮改變方案抑郁障礙醫(yī)學(xué)知識宣講材料35/52精神病學(xué)抑郁發(fā)作鞏固期治療從癥狀完全緩解起，連續(xù)4-6個月在此期間患者病情不穩(wěn)，復(fù)燃風(fēng)險較大預(yù)防復(fù)發(fā)，使“有效”（40-60%）→“緩解”（90%）用量仍為治療量，末期每七天減25%抑郁障礙醫(yī)學(xué)知識宣講材料36/52精神病學(xué)抑郁發(fā)作維持期治療維持治療以預(yù)防復(fù)發(fā)提議首次發(fā)作:6個月-1年2次發(fā)作:3-5年2次以上發(fā)作:長久維持治療甚至終生服藥維持治療期后，病情穩(wěn)定，可遲緩減藥直至終止治療，但應(yīng)親密監(jiān)測復(fù)燃早期征象一旦發(fā)覺有復(fù)燃早期征象，快速恢復(fù)原治療抑郁障礙醫(yī)學(xué)知識宣講材料37/52精神病學(xué)治療與預(yù)防1）抗抑郁藥

三環(huán)類抗抑郁藥：米帕明、氯米帕明、阿米替林、多塞平，150-300mg/日

四環(huán)類抗抑郁藥：馬普替林，150-2500mg/日。

單胺氧化酶抑制劑：氯貝胺300-600mg/日

SSRI：氟西汀20mg/日、帕羅西汀20mg/日、舍曲林50mg/日、氟伏草胺100mg/日、西酞普蘭20mg/日。

SNRI：萬拉法新、度洛西汀NaSSAs：米氮平其它新型抗抑郁藥：曲唑酮、阿戈美拉汀、瑞波西汀、安非他酮抑郁障礙醫(yī)學(xué)知識宣講材料38/52精神病學(xué)治療與預(yù)防抗抑郁藥臨床利用1）抗抑郁藥利用標(biāo)準(zhǔn)a,盡可能單一用藥。b,劑量從小開始遞增,最終要確保到達治療劑量和足夠療程.(新型抗抑郁藥因為副作用小，開始劑量能夠是治療劑量)c,對患者及其家眷說明藥品作用，特征與可能有副反應(yīng),取得他們配合.不是尤其要說明，抗抑郁藥顯效是服用1-2周后。d,有自殺企圖患者,防止一次處方給大量藥品，以預(yù)防意外。抑郁障礙醫(yī)學(xué)知識宣講材料39/52精神病學(xué)治療與預(yù)防抗抑郁藥選擇依據(jù)：a，按照臨床表現(xiàn)及藥品特征選擇抗抑郁藥。如，伴有精神運動性抑制選擇鎮(zhèn)靜作用較小米帕明或者氯米帕明：相反則能夠用阿米替林或曲米帕明(三甲咪嗪)。b，按照患者年紀(jì)及軀體情況以及藥品副反應(yīng)選擇抗抑郁藥.如，年紀(jì)大且有心臟病，或有青光眼可能,最好不用三環(huán)類抗抑郁藥。c，按照抗抑郁藥藥理作用選擇藥品。如，依據(jù)抗抑郁藥對NA和5-HT不一樣影響程度選擇藥品。d，參考患者及其家眷組員既往對某種抗抑郁藥效應(yīng)，包含療效和副反應(yīng)。抑郁障礙醫(yī)學(xué)知識宣講材料40/52精神病學(xué)治療與預(yù)防抗抑郁藥服用方法抗抑郁藥能夠一天服用三次、兩次、一次或睡前服用。最近，很多人主張晚間一次服用。它優(yōu)點有:1)能夠改進睡眠。2)如有副反應(yīng)，對患者影響較小。3)抗抑郁藥半衰期較長，天天一次使用不影響血藥濃度。4)便有藥品管理,患者也感覺方便。5)不影響白天工作和學(xué)習(xí)。*對癥狀嚴(yán)重患者能夠采取靜脈點滴給藥。如,氯米帕明或馬普替林10-25mg加在5%葡萄糖溶液500ml中靜脈點滴，一次/日。抑郁障礙醫(yī)學(xué)知識宣講材料41/52精神病學(xué)治療與預(yù)防抑郁藥服藥期間初發(fā)病者：癥狀改進后原劑量維持6月-1年，然后逐步降低藥量，在2-3月內(nèi)停藥。第二次發(fā)作這：原劑量維持3-5年。三次以上發(fā)作者：原劑量長久維持，預(yù)防復(fù)發(fā)。抗抑郁藥療效出現(xiàn)過程首先是失眠、食欲不振、體重減輕等植物神經(jīng)紊亂癥狀得到改進。其次是精神運動機能改進，表現(xiàn)為動作靈敏、言語流暢、接觸改進等。最終才是情緒改進。抑郁癥患者出現(xiàn)以上規(guī)律顛倒時，應(yīng)該注意自殺可能。抑郁障礙醫(yī)學(xué)知識宣講材料42/52精神病學(xué)治療與預(yù)防抗抑郁藥和其它藥品合并使用1)抗抑郁間并用：含有不一樣藥理作用抗抑郁藥之間并用有時能夠有獨特療效。如，文拉法辛和米氮平適用。2)與抗焦慮藥并用：對有顯著焦慮、擔(dān)心、煩躁、失眠等癥狀患者能夠并用抗焦慮藥，尤其對那些抑郁、疑病，病情遷延神經(jīng)癥性抑郁或者對藥品副反應(yīng)敏感患者，并用抗焦慮藥往往有效。

3）與抗精神病藥品并用：對焦慮、煩躁，尤其是激越性抑郁癥療效很好。

4）與甲狀腺素并用：米帕明和T325mg并用能夠治療一些難治性抑郁癥。抑郁障礙醫(yī)學(xué)知識宣講材料43/52精神病學(xué)心臟直立性低血壓高血壓心傳導(dǎo)阻滯心動過速泌尿生殖器勃起障礙射精困難性感缺乏連續(xù)勃起中樞神經(jīng)系統(tǒng)眩暈頭痛震顫鎮(zhèn)靜嗜睡失眠認(rèn)知損害神經(jīng)質(zhì)

食欲不振飽感胃腸道惡心便秘嘔吐消化不良腹瀉自主神經(jīng)系統(tǒng)口干尿潴留視力含糊發(fā)汗抗抑郁劑治療可能引發(fā)副反應(yīng)抑郁障礙醫(yī)學(xué)知識宣講材料44/52精神病學(xué)治療與預(yù)防藥品副反應(yīng)及其處理1）三環(huán)四環(huán)類副反應(yīng)及其處理a,中樞神經(jīng)癥狀：精神癥狀：嗜睡偶然有失眠，情緒不穩(wěn)，煩躁易激惹，倦怠等。神經(jīng)癥狀：能夠降低痙攣閾值而誘發(fā)抽畜發(fā)作。一次性發(fā)作能夠不予處理。30%患者在使用阿米替林，馬普替林時出現(xiàn)輕微快速震顫，能夠用b受體阻滯心得安治療。其它還有肌強直，肌張力低下，構(gòu)音困難，知覺異常，末梢神經(jīng)炎，中樞性發(fā)燒，舞蹈樣異常運動等。抑郁障礙醫(yī)學(xué)知識宣講材料45/52精神病學(xué)治療與預(yù)防b,植物神經(jīng)癥狀周圍性抗膽堿反應(yīng)為主。有口干、便秘（嚴(yán)重時可為麻痹性腸梗阻）、多汗、頭暈（多在一周左右適應(yīng)）。低血壓在早期常見，體位性低血壓以夜間多見。排尿困難、青光眼、眼調(diào)整障礙（霧眼）、體重增加、浮腫、陽萎及射精延遲。c,心血管系統(tǒng)癥狀除了抗膽堿作用外，對心臟也有直接毒性。大劑量時能夠減弱心肌收縮力，降低心輸出量。復(fù)極障礙：表現(xiàn)T波倒置或平坦，ST段下降和Q-T間期延長。心律紊亂：竇性心動過速，竇性心律不齊，陣發(fā)性室上性心動過速，心房撲動或顫動，偶然有心室顫動。傳導(dǎo)阻滯：不全或完全傳導(dǎo)阻滯，有時能夠造成心臟停搏。三環(huán)四環(huán)類藥品出現(xiàn)心血管障礙時能夠使用毒扁豆堿靜注。抑郁障礙醫(yī)學(xué)知識宣講材料46/52精神病學(xué)治療與預(yù)防d，其它副反應(yīng)皮膚：多形性紅斑光過敏癥，蕁麻疹樣皮疹等，能夠給予抗過敏治療。

肝臟：偶然有阻塞性黃膽，極個別有急性肝壞死。

血液：偶然有發(fā)生粒細胞降低癥惡性癥狀群：抑郁障礙醫(yī)學(xué)知識宣講材料47/52精神病學(xué)治療與預(yù)防新一代抗抑郁藥新一代抗抑郁藥即使療效并沒有顯著優(yōu)越于傳統(tǒng)抗抑郁劑，不過它們比較安全，副作用?。ㄈ?，少有抗膽鹼副作用）。1）選擇性五羥色胺回收抑制劑(SSRI)：氟西?。╢luoxetine），帕羅西汀(paroxetine)，舍曲林(sertraline)，氟伏草胺(fluvoxamine)與西太普蘭(citalopram)等。a,SSRI療效：SSRI抗抑郁效果優(yōu)于米安舍林和曲唑酮，和米帕明等相當(dāng)，不如馬普替林。b,SSRI起效時間：有1-2周潛伏期。c,SSRI副反應(yīng)：