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文檔簡介
疑難病例討論重癥肺炎第1頁/共40頁目錄病史匯報知識回顧討論第2頁/共40頁病史匯報基本信息:床號:搶1床姓名:陳福川性別:男年齡:56歲第3頁/共40頁病史匯報
入院診斷:重癥肺炎補充診斷:急性肝功能衰竭急性腎功能不全心功能不全第4頁/共40頁病史匯報患者因“發(fā)熱4天”于2016-3-29-22:50自行至發(fā)熱門診就診,查胸片提示:“兩下肺炎癥;兩上肺陳舊性結核”于23:50送入搶救室。患者入室時有呼吸急促,有心悸,有咳嗽咳痰。發(fā)病前兩周有淋雨史。既往有高血壓,無糖尿病,否認肝臟及膽囊疾病。有青霉素過敏史。入室時生命體征T:39℃、HR:139次/分、SPO2:95%、BP:124/73mmHg、
R:22次/分、快糖:5.6mmol/L。第5頁/共40頁體格檢查
患者神志清,體型肥胖,鞏膜黃染;呼吸急促,兩肺呼吸音粗,可聞及干羅音,右肺明顯;腹部膨隆,全腹無壓痛,無反跳痛,無肌緊張;Murphys陰性,麥氏點無壓痛;腸鳴音存在。第6頁/共40頁輔助檢查
心電圖:竇性心動過速第7頁/共40頁輔助檢查胸片:兩下肺炎癥;兩上肺陳舊性結核。第8頁/共40頁輔助檢查胸部CT:兩肺炎癥伴部分實變,以兩肺下葉為著;兩肺上葉陳舊性結核;右肺中葉條索影,兩側胸膜增厚。第9頁/共40頁輔助檢查上腹部CT:脂肪肝;左腎鈣化點。第10頁/共40頁血液檢查WBC:6.87*109/L,中性粒細胞:86.0%,淋巴細胞:8.7%,血紅蛋白:132g/L,全血C反應蛋白:>210mg/L;血鉀:4.3mmol/L,血淀粉酶:32U/L;肌酐:137umol/L:;總膽紅素:121.2umol/L,直接膽紅素:94umol/L;血漿肌鈣蛋白I測定:0.014ng/ml;B型腦肭肽:417pg/ml;氧分壓:87mmHg,二氧化碳分壓:26mmHg,
PH值:7.47,組織間液剩余堿:-4.8mmol/L;D-D二聚體:0.87ug/ml。第11頁/共40頁咽拭子檢查甲型流感病毒抗原檢測:陰性第12頁/共40頁生命體征單第13頁/共40頁治療常規(guī)1)治療原則:早期、聯(lián)合、足量、足療程、靜脈給藥。2)若中毒癥狀明顯,或嚴重喘憋,或腦水腫、感染性休克、呼吸衰竭等,可應用腎上腺皮質激素;3)注意糾正酸堿平衡紊亂,改善低氧血癥;4)防治并發(fā)癥。5)治療過程中根據(jù)藥物敏感結果調整抗生素。用藥中注意濃度依耐性抗生素與非濃度依耐性抗生素使用上的差別,降低耐藥菌株的產生機率。第14頁/共40頁護理診斷氣體交換受損與肺部炎癥有關體溫過高與感染有關知識缺乏缺乏疾病防治知識營養(yǎng)失調低于機體需要量皮膚完整性受損的危險與病情重長期臥床有關第15頁/共40頁護理措施
1)病情觀察(1)定時測血壓、體溫、脈搏和呼吸。
(2)觀察精神癥狀,是否有神志模糊、昏睡和煩躁等。
(3)觀察有無休克早期癥狀,如煩躁不安、反應遲鈍、尿量減少等。
(4)注意痰液的色、質、量變化。
(5)密切觀察各種藥物作用和副作用。第16頁/共40頁護理措施2)環(huán)境的調整
保持病室環(huán)境舒適,空氣流通,適宜的溫濕度,溫度以18~28℃為宜,相對濕度以60%~65%為宜。注意患者保暖,以免著涼。盡量使患者安靜,避免各種突發(fā)性噪音。3)氧療法
氧療法有助于改善低氧血癥,氣促、發(fā)紺患者應給予供氧并評估治療效果和記錄。第17頁/共40頁護理措施4)保持呼吸道通暢
(1)密切監(jiān)測生命體征和呼吸窘迫程度(2)幫助患者取合適體位,抬高床頭30-60度,鼓勵患者患側臥位以減輕疼痛及減少咳嗽;(3)幫助清除呼吸道分泌物,指導患者進行有效的咳嗽,排痰前協(xié)助轉換體位,輕拍背部,邊拍邊鼓勵患者咳嗽。并可實施吸入療法及體位引流使痰液變稀,易于咳出。第18頁/共40頁護理措施5)發(fā)熱的護理
采取相應的降溫措施。應監(jiān)測體溫,警惕高熱驚厥的發(fā)生。6)營養(yǎng)及水分的補充
(1)鼓勵患者進高熱量、高蛋白飲食,并要多飲水。攝入足夠的水分可保證呼吸道粘膜的濕潤與粘膜病變的修復,并增加纖毛運動能力,防止分泌物干結,以利痰液排出。同時可以防止發(fā)熱導致的脫水。2)靜脈輸液時嚴格控制液體滴注速度,最好使用輸液泵,保持均勻滴入,對重癥患者應精確記錄24小時出入量。第19頁/共40頁護理措施7)心理護理(1)責任護士應為患者做好心理護理,告訴患者急診集中了全院最好的醫(yī)療技術人才和搶救設備,治療重癥肺炎有豐富的經驗及治療方案,增加患者的安全感;(2)護士要用通俗易懂的語言和患者進行溝通,介紹各種檢查治療的目的及配合方法,提高患者的依從性;(3)護士要通過對家屬的教育,取得家屬的合作及支持,實行人性化管理,從而緩解患者的心理壓力,促進病情盡快恢復。第20頁/共40頁病人轉歸患者于3-30-2:45由醫(yī)護人員護送下收入ICU病房予進一步監(jiān)護治療。出搶救室時患者神志清,生命體征T:38.5℃HR:114次/分、SPO2:
96%、BP:110/77mmHg、R:20次/分第21頁/共40頁知識回顧第22頁/共40頁概述肺炎是全球致死率排名第三的疾病,僅次于腫瘤和心血管疾病。而重癥肺炎是肺炎死亡的主要原因。第23頁/共40頁定義重癥肺炎是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外,尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)。急危重癥患者肺炎是指并發(fā)于各種急危重癥患者的肺炎,其本身不一定符合重癥肺炎的界定標準。急危重癥則指病情嚴重、多變,存在威脅生命的危急病況,多伴有一個或多個臟器功能不全或衰竭,但處理得當仍有康復或恢復病情穩(wěn)定的可能性。第24頁/共40頁病因和分類(1)按病因分類:可分為感染性肺炎和理化因素所致肺炎,其中感染最常見。(2)按環(huán)境和宿主狀態(tài)分類:社區(qū)獲得性肺炎(CAP):其中肺炎球菌40%,G-桿菌20%。醫(yī)院獲得性肺炎(NP或HAP):其中肺炎球菌約占30%,需氧G-桿菌占50%。重癥監(jiān)護病房(ICU)里的獲得性肺炎和呼吸機相關肺炎(VAP)常見,HAP亦常發(fā)生于免疫抑制宿主以及其他危重患者。(3)解剖位置分類:可分為大葉性肺炎、小葉性肺炎、間質性肺炎。第25頁/共40頁重癥CAP診斷標準(ATS)
主要標準1.需要機械通氣2.48h內肺部浸潤增大
50%3.膿毒性休克4.急性腎衰
次要標準1.呼吸
30/min2.PaO2/FiO2<2503.雙肺或多葉受累4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg診斷:1條主要標準或2條次要標準第26頁/共40頁重癥HAP診斷標準ATS標準(1995年)與CAP標準相同,但呼吸頻率改為需要入住ICU。ATS/IDSA2005年HAP指南未強調重 癥HAP標準第27頁/共40頁2004年中華外科分會感染學組關于重癥VAP診斷標準主要標準次要標準意識障礙感染性休克腎功能損害:尿量<80ml/4h或原無腎功能損害者血肌酐升高氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)或肺順應性進行性下降,或氣道阻力進行性升高而未發(fā)現(xiàn)非感染性因素可以解釋X線上肺部浸潤影48h內擴大>50%高熱(≥39℃)或體溫不升(≤36℃)周圍血白細胞>11×109/l或帶狀核粒細胞≥0.5×109/lX線上肺部浸潤累及多葉或雙側收縮壓<90mmHg舒張壓<60mmHg肝功能損害(排除基礎肝病和藥物性損害)診斷:符合1條主要標準,或2條次要標準第28頁/共40頁
病理生理
病原體入侵肺,引起肺泡腔內充滿炎癥滲出物,肺泡壁充血水腫而增厚,支氣管粘膜水腫,管腔狹窄,從而影響換氣和通氣,導致低氧血癥及二氧化碳儲留,重癥可產生呼吸衰竭。由于病原體作用,重癥常伴有毒血癥,引起不同程度的感染中毒癥狀。缺氧、二氧化碳儲留及毒血癥可導致循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經系統(tǒng)的一系列癥狀以及代謝性和呼吸性酸中毒、電解質紊亂。第29頁/共40頁重癥肺炎的并發(fā)癥全身炎癥反應綜合征膿毒癥微循環(huán)障礙肺炎休克呼吸衰竭神經系統(tǒng)并發(fā)癥血液系統(tǒng)并發(fā)癥消化系統(tǒng)并發(fā)癥代謝并發(fā)癥第30頁/共40頁全身炎癥反應綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)是指機體在遭受各種感染性炎癥或非感染性炎癥打擊后所產生的失控的全身炎癥反應。是由炎癥介質增多引發(fā)的介質病。重癥肺炎的SIRS是由于感染所導致的全身炎癥反應。臨床表現(xiàn):可概括為:二個加快二個異常,二個加快即呼吸頻率與心率加快;二個異常:體溫與外周白細胞總數(shù)或分類異常(WBC>12.0×109/L或<4.0×109/L,或桿狀核細胞>0.10)第31頁/共40頁膿毒癥
由感染導致的SIRS稱為sepsis;嚴重sepsis(SevereSepsis):膿毒癥+下列之一:心血管功能障礙,ARDS,2個或更多其他器官功能障礙。微循環(huán)障礙
肺炎的基礎上出現(xiàn):面色及全身皮膚蒼白,發(fā)花,四肢發(fā)涼,眼底動脈痙攣、靜脈曲張,尿量減少(<1ml/kg·h)。微循環(huán)障礙常與休克、DIC同時并發(fā)。第32頁/共40頁肺炎休克
可為感染性、低血容量性或心源性休克,或混合性。(1)全身衰弱或耗竭狀態(tài):常由于氣道梗阻、分泌物阻塞急性缺氧誘發(fā)。(2)冷休克表現(xiàn):表現(xiàn)為低氧血癥,呼吸急促,呼吸困難,手足發(fā)涼,毛細血管再充盈時間延長,心率快。常伴有急性心衰。
(3)多臟器功能障礙綜合表現(xiàn):就診過晚,昏迷或神志淡漠,存在腦水腫而血壓不低甚至偏高;或肺部廣泛細濕啰音,休克合并肺水腫、肺出血或ARDS。第33頁/共40頁呼吸衰竭:當肺炎病人出現(xiàn)的缺氧表現(xiàn)(不同程度的呼吸困難、面色發(fā)青或蒼白、唇色和甲床明顯紫紺)不能被常規(guī)吸氧改善時,或者病人出現(xiàn)不同程度的中樞性呼吸衰竭呼吸方式時,應考慮呼吸衰竭。神經系統(tǒng)并發(fā)癥:由彌散性腦水腫所致的急性顱內高壓。意識障礙:由異常安靜,淡漠或嗜睡,繼而轉變?yōu)橐庾R遲鈍,昏睡,譫妄,淺昏迷,深昏迷。第34頁/共40頁中樞性呼吸衰竭:嚴重低氧血癥必致呼吸衰竭(PaO2<60mmHg)(PaC02>50mmHg)表現(xiàn)為各種形式的呼吸節(jié)律不整如潮式呼,吸抽泣樣呼吸,呼吸暫停,共濟失調式呼吸,魚嘴樣呼吸等。上述情況一旦發(fā)生多提示腦疝形成。第35頁/共40頁血液系統(tǒng)并發(fā)癥
DIC診斷標準①肺炎的癥狀和體征重,呼吸困難,嚴重發(fā)紺,肺部濕羅音密集,肺部有實變并已合并呼吸衰竭。②微循環(huán)障礙表現(xiàn):面色蒼白蒼灰,四肢涼,皮膚呈花紋狀。③出血傾向,早期多為消化道隱性出血便潛血試驗陽性。晚期大多有顯性消化道出血,皮膚瘀斑,
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