病例討論肺內(nèi)結(jié)節(jié)

病例討論肺內(nèi)結(jié)節(jié)第1頁/共25頁病史男患，64歲。2001年體檢時(shí)胸部CT示右上肺結(jié)節(jié)病灶，直徑約0.75cm。每年復(fù)查X線胸片或胸部CT病灶均無明顯變化。2008年6月復(fù)查胸部CT示右上肺結(jié)節(jié)略增大，約1.46cm×1.10cm，邊緣可見細(xì)小毛刺，鄰近胸膜粘連凹陷；右肺中葉外側(cè)段見片狀模糊影；兩肺散在多個(gè)類圓形小結(jié)節(jié)影；縱隔淋巴結(jié)顯示?；颊邿o咳嗽，咳痰及喀血，無消瘦，無低熱。否認(rèn)吸煙史。無遺傳家族病史?；颊呔窈茫阏?，體重?zé)o明顯改變。第2頁/共25頁體檢

血壓：160/80mmHg，T：36.5°C。神清，對(duì)答切題，全身皮膚黏膜未見黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無腫大，頸軟，氣管居中，心率72次/min，律齊，雜音未聞。腹軟，全腹無明顯壓痛，無反跳痛，肝肋下未及，脾肋下一指，質(zhì)軟，移動(dòng)性濁音（-），雙下肢無浮腫，NS（-）。

第3頁/共25頁既往史

高血壓20余年，最高160/95mmHg，服用纈沙坦、氨氯地平、比索洛爾降壓，患者血壓控制良好。2型糖尿病約3年，服用瑞格列萘，血糖控制可。慢性乙型肝炎20余年，目前服用恩替絡(luò)韋抗病毒治療。

第4頁/共25頁圖1

2001年10月，右肺尖外帶小結(jié)節(jié)影，局部胸膜凹陷性改變；右下肺見小結(jié)節(jié)影，并見纖維束條影。第5頁/共25頁圖2

（2004年4月）

右肺尖外帶見小結(jié)節(jié)，斑片狀高密度影，鄰近胸膜凹陷性改變；右下肺見小結(jié)節(jié)密度增高影及斑片狀，索條狀高密度影。

第6頁/共25頁圖3

（2007年11月）

右肺上葉、中葉多發(fā)斑片影，兩下肺纖維索條影，右肺下葉后基底段結(jié)節(jié)影，鄰近胸膜增厚粘連。

第7頁/共25頁圖4

（2008年6月）

右肺上葉前段見一結(jié)節(jié)影，大小約1.25×1.10cm,邊緣可見細(xì)小毛刺，鄰近胸膜粘連凹陷；右肺中葉外側(cè)段見片狀模糊影。右肺尖少量條索影，兩肺散在多個(gè)類圓形小結(jié)節(jié)影

第8頁/共25頁圖5

（2009年1月）

右肺上葉前段見一結(jié)節(jié)影，大小約1.46×1.10cm，邊緣可見細(xì)小毛刺，鄰近胸膜粘連凹陷；右肺中葉外側(cè)段見片狀模糊影；兩肺散在多個(gè)類圓形小結(jié)節(jié)影。

第9頁/共25頁輔助檢查

EKG：T波變化，房早。

心超：左房增大（46mm），左室輕度肥厚（室間隔厚度11.5mm）伴輕度二尖瓣關(guān)閉不全，EF：62%。

HOLTER：房早3011次/23h，短陣房速51陣/23h，多源室早41次/23h。

肺功能：肺通氣和彌散功能正常

(第1s呼氣容積（FEV1）為2.82L,FEV1/FVC為83.17%,潮氣量（VC）為3.77L,

最大通氣量(MVV)為107.96L/min)。

PET/CT（18F-FDG）

右肺多發(fā)結(jié)節(jié)，代謝未見增高，目前考慮炎性病變，建議密切隨訪。右肺中葉炎性病變，全身顯像未見明顯異常高代謝病變。第10頁/共25頁第11頁/共25頁腫瘤指標(biāo)監(jiān)測(cè)

CA125CA199CEAAFPNSE

（＜35u/ml）（＜37u/ml）（＜10ng/ml）（＜11ng/ml）（＜16.3ng/ml）2008年5月15.4718.212.322.137.842008年12月11.217.962.262.027.752009年2月127.516.130.941.827.26第12頁/共25頁診斷如何考慮？下步安排？第13頁/共25頁P(yáng)ET-CT是一種把PET和CT的各自的技術(shù)特點(diǎn)整合為一體的分子影像設(shè)備，目前在臨床上較多采用18

F-FDG作為示蹤劑，SUVmax是一種半定量分析指標(biāo)，他可以反映不同患者的FDG代謝率并作出比較。腫瘤細(xì)胞增殖失控，組織生長(zhǎng)旺盛，需要更多的能量，因此其糖代謝率顯著增加。多數(shù)臨床工作中以SUVmax>2.5作為鑒別良惡性腫瘤的分界值第14頁/共25頁部分腫瘤類型（如肺泡細(xì)胞癌、印戒細(xì)胞癌、原發(fā)性肝癌等）缺乏18FDG攝取能力，可能會(huì)出現(xiàn)假陰性結(jié)果，導(dǎo)致腫瘤不能發(fā)現(xiàn)。低度惡性淋巴瘤（如部分粘膜相關(guān)淋巴瘤和惰性淋巴瘤）及<1cm的病灶可無18F-FDG攝入增高。第15頁/共25頁治療經(jīng)過2009年1月胸腔鏡下行右肺上葉、中葉結(jié)節(jié)切除術(shù)。術(shù)中見右肺上葉前段1.5cm直徑大小，實(shí)質(zhì)性腫瘤1枚，0.7cm大小結(jié)節(jié)1枚；右肺中葉外側(cè)段直徑2.5cm病灶1枚；切除隆突下淋巴結(jié)及1~4組淋巴結(jié)，手術(shù)順利。術(shù)中冰凍：右肺上葉結(jié)節(jié)腺癌（腺泡型），右肺中葉結(jié)節(jié)肺泡上皮不典型增生，腺癌不能除外。第16頁/共25頁術(shù)后病理：“右肺上葉結(jié)節(jié)A”中分化腺癌伴支氣管肺泡癌形態(tài)，間質(zhì)硬化，胸膜未見浸潤(rùn)。“右肺上葉結(jié)節(jié)B”肺纖維性結(jié)節(jié)。“右肺中葉結(jié)節(jié)A”肺泡間質(zhì)纖維化及輕度慢性炎癥，氣管輕度擴(kuò)張，上皮輕度不典型增生，“右肺中葉結(jié)節(jié)B”不典型腺瘤樣增生(AAH)，局灶癌變（直徑0.6cm），細(xì)支氣管肺泡癌?！奥⊥幌隆绷馨徒Y(jié)8枚，“第3組”淋巴結(jié)1枚，“第1組”淋巴結(jié)2枚，“第4組”淋巴結(jié)2枚均未見腫瘤?！暗?組淋巴結(jié)”為脂肪組織。血管及切緣未見腫瘤。第17頁/共25頁免疫組化及特殊染色：腫瘤細(xì)胞CK8-/+，CAM5.2+，CEA+，Vimentin-，EGFR+/-，MIB-1<5%+，VEGF

-

，P53+，CerbB-2-，GST+，CD34-

，EP10-/+，TTF-1+，P63-，MDR+，Calretinin-

，HEMB-1-，SMA-

，CallegenIV-。第18頁/共25頁分期位于同一肺葉的衛(wèi)星結(jié)節(jié)灶劃為T3期；位于同側(cè)肺不同肺葉的腫瘤為T4期。伴胸膜結(jié)節(jié)或惡性胸膜播散的腫瘤為M1期；第19頁/共25頁該患者術(shù)后化療是否合適？如果合適，應(yīng)選擇何種化療方案？第20頁/共25頁病例特點(diǎn)患者為老年男性，病程較長(zhǎng)(約8年)，①病灶較前增大；②密度較前增高；③出現(xiàn)胸膜凹陷征。通過手術(shù)證實(shí)：右肺上葉為細(xì)支氣管肺泡癌（BAC）+腺癌（ad），右肺中葉為非典型腺樣增生（AAH）伴局部癌變（病理科傾向于BAC），符合AAH—BAC—腺癌之發(fā)展過程。第21頁/共25頁

AAH通常發(fā)現(xiàn)于肺癌手術(shù)切除標(biāo)本中，加以切除有可能免于發(fā)生肺癌。因此在肺腺癌手術(shù)前要詳細(xì)地系列閱讀胸部CT，除癌灶外應(yīng)注意其他部位有無毛玻璃或磨砂玻璃陰影（GGO）或細(xì)結(jié)節(jié)。該患者術(shù)后病理尚發(fā)現(xiàn)有兩個(gè)良性結(jié)節(jié)，表明CT片上存在多個(gè)不同性質(zhì)類型的結(jié)節(jié)，故不能完全認(rèn)定是轉(zhuǎn)移。第22頁/共25頁該患者的PET/CT上所有結(jié)節(jié)代謝均未見增高。

PET/CT從腫瘤細(xì)胞代謝角度，通過生理而不是解剖特點(diǎn)檢測(cè)腫瘤，因此被認(rèn)為比CT掃描具有更大的潛在敏感性局限性表現(xiàn)在假陽性及假陰性病例。結(jié)核、增生性肉芽腫、炎癥、結(jié)節(jié)病等良性結(jié)節(jié)會(huì)導(dǎo)致PET假陽性；肺癌的細(xì)胞類型及分化程度是導(dǎo)致假陰性的主要因素，由于本病例是孤立的肺泡細(xì)胞癌，呈磨玻璃樣淡薄陰影，PET/CT代謝多不增高，被誤判為炎癥性改變。第23頁/共25頁啟示1.長(zhǎng)期無癥狀、無變化的肺部結(jié)節(jié)仍有可能惡化，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征，個(gè)體化的決定隨訪的間期和時(shí)間。2.

CT,MR,PET/CT等