病歷主訴書寫要求

病歷主訴書寫要求第1頁/共10頁下列主訴描寫正確的是（

）

A、右下腹疼痛1月，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊3天

B、發(fā)熱數(shù)天，皮疹1天

C、陰道流血半天

D、乳腺癌1年，入院第2次化療

答案：D第2頁/共10頁主訴

主訴，醫(yī)學(xué)和心理學(xué)中用語。是病人（來訪者）自述自己的癥狀或（和）體征、性質(zhì)，以及持續(xù)時間等內(nèi)容。主訴是住院病歷中第一項內(nèi)容，好的主訴需精煉準確；可能用病人自己描述的癥狀，不用診斷用語；要與現(xiàn)病史一致；遵循客觀、實事求是的原則。

定義

患者[1]

感受最主要的痛苦，就診最主要的原因或最明顯的癥狀或（和）體征、性質(zhì)，以及持續(xù)時間。并能夠初步反應(yīng)病情輕重與緩急，對某系統(tǒng)疾患能提供診斷線索。主訴盡可能用病人自己描述的癥狀，不用診斷用語。對當(dāng)前無癥狀，診斷資料和入院目的又十分明確的患者可適當(dāng)用診斷數(shù)語。應(yīng)盡量簡潔，一般不超過20個字?！爸髟V”是住院病歷中十分重要的內(nèi)容之一，好的主訴不僅能反映病人本次住院最主要的病癥或需求，還可正確決定現(xiàn)病史、既往史的書寫布局和入院診斷的排序。

第3頁/共10頁書寫要求

主訴是住院病歷中第一項內(nèi)容，雖然在病歷書寫中所占篇幅不多。但是寫好并不十分容易，現(xiàn)將寫好主訴的基本要點總結(jié)如下：主訴要精練準確癥狀不能太多，不要超過20個字癥狀過多和語句冗長是許多初學(xué)者和基層單位醫(yī)師書寫主訴最常見的問題，原因除醫(yī)師對每一種疾病的特征性癥狀認識不清而過多的將病人其他相關(guān)癥狀寫入主訴外，不必要的修飾詞也是導(dǎo)致字數(shù)過多的原因。如：“發(fā)熱、腹瀉已2天”。“已”是可以去掉的修飾詞。書寫時間的數(shù)字要統(tǒng)一選用阿拉伯式統(tǒng)一選用阿拉伯式數(shù)字主要是由于國際數(shù)制的統(tǒng)一要求。不能用漢字式或漢字式和阿拉伯式數(shù)字混用。詞語要規(guī)范嚴謹盡量用醫(yī)學(xué)術(shù)語主訴不能完全按病人的原話原意書寫，需經(jīng)醫(yī)師加工潤色后盡量采用醫(yī)學(xué)術(shù)語寫出。如病人自述吃東西發(fā)噎，主訴選用“咽下梗阻感或進行性吞咽困難”。病人患急性細菌性痢疾，自述：下腹痛，想解大便，但是到廁所后又不一定解出，一會又想解等。主訴寫“腹痛，腹瀉，里急后重感”。都是符合病人原意的醫(yī)學(xué)術(shù)語。第4頁/共10頁書寫要求因兩組不同疾病的癥狀就診時分段書寫不管病人患有多少種疾病，主訴只寫促使本次住院的疾病，其余疾病的癥狀和病史放在過去史寫。如果病人同時有兩種疾病都需要立即處理，兩組癥狀要分段書寫。如病人原有心絞痛，本次因肺炎高熱同時誘發(fā)心絞痛發(fā)作。高熱和心絞痛都要立即處理，主訴應(yīng)分兩段寫：高熱、咳嗽3天。發(fā)作性心前區(qū)疼痛4年，加重3天。要能反映出第一診斷的疾病特點有專家說，好的主訴應(yīng)能導(dǎo)致第一診斷。依據(jù)主訴描寫的癥狀體癥，應(yīng)能看出第一診斷的疾病特點，所以醫(yī)師要善于從病人的敘述中提取主訴，不論病人說出有多少癥狀，只取與診斷疾病關(guān)系密切的寫入主訴，其余的放在現(xiàn)病史中去描述。對于不善言談的病人，要經(jīng)過系統(tǒng)問診找出有價值的不適癥狀做主訴。不能僅僅依據(jù)病人的簡單敘述完成主訴的書寫。如一例亨特綜合征的病人，醫(yī)師的主訴寫成“口角左偏、右眼閉合不全4天”。亨特綜合征是由水痘—帶狀皰疹病毒感染的特殊類型，主要特征是以耳廓和耳道皰疹為主，伴有面神經(jīng)和其他癥狀。該病人比較重視口眼歪斜等面部癥狀，所以將其做為主訴，但是他有右耳后皰疹和耳痛，醫(yī)師認真問診后應(yīng)將這一特征性的癥狀寫入主訴。有的主訴過于簡短，如“發(fā)熱2天”。發(fā)熱是眾多疾病共有的癥狀，要和相關(guān)的病癥連系在一起，才能反映出診斷的疾病特點，如發(fā)熱、咳嗽、咯痰2天或發(fā)熱、腹痛、腹瀉2天等。第5頁/共10頁書寫要求描寫的內(nèi)容要和現(xiàn)病史一致主訴實際上是對現(xiàn)病史的高度濃縮，所以寫入主訴的內(nèi)容在癥狀、體癥、時間等方面要和現(xiàn)病史一致。在病歷檢查中，經(jīng)?？吹街髟V和現(xiàn)病史的部分內(nèi)容不一致。如一肺癌病人，半年前已確診，近2月出現(xiàn)咯痰帶血，主訴寫：咳嗽、咯痰帶血2月?，F(xiàn)病史寫：半年前……。主訴的時間和現(xiàn)病史不一致。選擇主訴要遵循客觀和實事求是的原則書寫主訴有很多原則，客觀和實事求是的反映病情是最基本的原則。只要符合這一原則，主訴無論寫癥狀；體癥；診斷；異常檢查結(jié)果；醫(yī)療保健需求都是可以的，甚至可以診斷和癥狀混寫。比如某高血壓病人，體檢時發(fā)現(xiàn)血壓升高，當(dāng)時沒有癥狀，主訴可以寫成：“發(fā)現(xiàn)血壓升高6月”。如果高血壓病確診后一直沒有癥狀，近期出現(xiàn)了頭暈，主訴可以寫成：“發(fā)現(xiàn)血壓升高6月，經(jīng)常性頭暈1周或確診高血壓病6月，經(jīng)常性頭暈1周”。還有腫瘤病人經(jīng)手術(shù)切除后不做后續(xù)治療或后續(xù)治療已做完，出于保健需要，定期進行住院復(fù)查，主訴寫明術(shù)式、時間、需求即可。如：“食管癌術(shù)后6月，要求住院復(fù)查”。第6頁/共10頁其他特殊情況1、腫瘤病人手術(shù)治療后，醫(yī)師都會要求病人定期住院接受藥物治療，以鞏固和保證手術(shù)治療效果。如病人因食管癌做過手術(shù)，醫(yī)生囑其術(shù)后半月來院化療，手術(shù)后病人吞咽困難等癥狀已不復(fù)存在，當(dāng)然也沒有必要再寫入主訴，可以寫成“食管癌術(shù)后半月，遵醫(yī)囑來院化療”。手術(shù)后定期住院化療的病人寫明手術(shù)、手術(shù)后時間、第幾次住院、住院需求。如：“食管癌術(shù)后半年，第3次住院化療”等。只要能說明病人狀態(tài)：癌癥和手術(shù)部位，時間，治療需求即可。2、后續(xù)治療性需求臨床醫(yī)師在處理某些疾病時，有時會分兩步走，先用某種方法或材料對疾病進行處理，等病情恢復(fù)或穩(wěn)定后在取出材料和恢復(fù)機體原有生理狀態(tài)。如：股骨骨折的病人，第一次住院是施行股骨內(nèi)固定手術(shù)。手術(shù)后病情穩(wěn)定休養(yǎng)1年左右，醫(yī)師或病人自己要求拆除固定物再次住院，拔釘是內(nèi)固定手術(shù)的后續(xù)治療。病人傷口已經(jīng)康復(fù)，沒有不適癥狀，主訴可以寫成“股骨干骨折內(nèi)固定手術(shù)后1年，取內(nèi)固定物”。第7頁/共10頁2、后續(xù)治療性需求臨床醫(yī)師在處理某些疾病時，有時會分兩步走，先用某種方法或材料對疾病進行處理，等病情恢復(fù)或穩(wěn)定后在取出材料和恢復(fù)機體原有生理狀態(tài)。如：股骨骨折的病人，第一次住院是施行股骨內(nèi)固定手術(shù)。手術(shù)后病情穩(wěn)定休養(yǎng)1年左右，醫(yī)師或病人自己要求拆除固定物再次住院，拔釘是內(nèi)固定手術(shù)的后續(xù)治療。病人傷口已經(jīng)康復(fù)，沒有不適癥狀，主訴可以寫成“股骨干骨折內(nèi)固定手術(shù)后1年，取內(nèi)固定物”。其他特殊情況第8頁/共10頁的一些疾病，如外傷性尿道斷裂，要做尿道會師手術(shù)，對于重癥病人，醫(yī)師有時會同時做膀2、后續(xù)治療性需求顱腦外傷形成腦疝時，醫(yī)師手術(shù)清除病變組織或血腫后為了減壓，硬腦膜不縫合，骨瓣去掉，皮膚縫合。待病情穩(wěn)定半年后再入院行顱骨修補術(shù)。第二次住院的主訴可以寫成“外傷手術(shù)后顱骨缺損6個月，要求行修補手術(shù)”。泌尿系統(tǒng)的一些疾病，如外傷性尿道斷裂，要做尿道會師手術(shù)，對于重癥病人，醫(yī)師有時會同時做膀胱造瘺，保證尿液排出。等尿道功能恢復(fù)觀察一段時間后，再入院行造瘺管拔除術(shù)。主訴可以寫成“膀胱造瘺術(shù)后3個月，要求行造瘺管拔除術(shù)”。部分重癥腸外傷或腸癌病人，行腸切除Ⅰ期修補術(shù)的同時做近端腸外置，經(jīng)過短期觀察后將外置腸還納。部分病人則需要2個月后再入院將外置腸還納。主訴可以寫成“腸修補及近端腸外置術(shù)后2個月，要求行還納術(shù)”有一些全身或局部疾病需要在腹部按放營養(yǎng)管、引流管等，間隔一定時間后也