病案管理信息化建設在我院醫(yī)療質(zhì)量管理中的應用

病案管理信息化建設在我院醫(yī)療質(zhì)量管理中的應用第1頁/共16頁多年來，我院一直采用傳統(tǒng)的管理方法，通過各種檢查來發(fā)現(xiàn)問題，通過打分與排名進行評比，通過對排名前三和后三的獎懲進行處理。雖然能夠起到一定管理效果，但經(jīng)過幾年的運行，逐漸暴露出一些不足，主要表現(xiàn)在：1、各種檢查簡單重復，事倍功半；2、檢查內(nèi)容粗獷，操作性差；3、檢查標準過于僵化，不能科學評價科室真實質(zhì)量；4、檢查帶有一定偶然性，不能全面反映科室真實質(zhì)量；5、人為因素較多，檢查結(jié)果的公信力受到一定影響；6、沒有跟進新三甲標準的要求，管理方法滯后。第2頁/共16頁以上問題，嚴重制約了我院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作，以致檢查人員“搪官差”，臨床科室“軟抵抗”，查來查去都是“小問題”，評來評去都是“九十分”，獎誰？罰誰？

嚴酷的現(xiàn)實逼著我們必須對檢查工作進行改進，主要有以下措施：1、細化考核標準，提高可操作性；2、將衡量質(zhì)量的統(tǒng)計指標作為主要考核內(nèi)容，結(jié)合現(xiàn)場檢查，提高評價的真實性和科學性；3、采用信息化手段，提高質(zhì)量控制的實時性；4、利用電子平臺進行現(xiàn)場醫(yī)療質(zhì)量檢查，盡可能減少人為因素干擾。第3頁/共16頁這些工作改進的思路，得益于幾年來我們從事醫(yī)院信息化建設管理的經(jīng)驗。而這些工作的改進對病案管理工作提出了更新的、更高的要求。醫(yī)院管理的“四化”，離開了信息化，一切無從談起。要使得病案管理與醫(yī)院質(zhì)量管理的新要求相適應，必須加強信息化建設。而我們的實踐經(jīng)驗也證明，病案管理信息化建設是醫(yī)療質(zhì)量管理的堅實后盾，是醫(yī)療質(zhì)量管理效果的倍增劑。在此，將我院在病案管理信息化建設中的一些體會與各位老師和同道進行分享，請予指正。第4頁/共16頁01通過條形碼加強病案示蹤管理02積極進行質(zhì)控檢查平臺建設03充分利用電子病歷后臺管理系統(tǒng)04切實做好電子首頁的維護和監(jiān)管第5頁/共16頁通過條形碼加強病案示蹤管理病案的歸檔率是臨床科室重要的質(zhì)量考核指標。以往用人工統(tǒng)計，費時費力，且時效性差，錯誤較多，經(jīng)常與臨床科室“扯皮”，成為想管又不敢管，想管又管不好的難題。每天大量的病案調(diào)閱，由于監(jiān)管手段落后，往往造成一些病案借閱后不能及時歸還。我們引進了病案示蹤系統(tǒng)，在新版首頁增設了條形碼，并對病案管理流程進行條形碼管理。病案歸檔簽收只需通過條碼槍掃描，方便快捷，簽收同時即可反饋簽收單。通過后臺管理可方便調(diào)取各臨床科室各個時段的3日、7日歸檔率，真實可靠。此項工作一推出，即對臨床科室形成壓力，歸檔管理工作明顯好轉(zhuǎn)。目前絕大部分科室能夠達到7日歸檔率90%以上（三甲標準C級水平），個別科室已能達到3日歸檔率90%以上，7日歸檔率100%（三甲標準A級水平）。病案拍照裝箱保存后，每箱均有條碼，通過條碼槍即可讀取箱內(nèi)病案清單，方便調(diào)取原始病案。系統(tǒng)自動提示借閱超時限病案，實現(xiàn)病案借閱的有效監(jiān)管。第6頁/共16頁第7頁/共16頁積極進行質(zhì)控檢查平臺建設病案檢查是質(zhì)控檢查的重要手段，不僅能夠反映病案質(zhì)量，也能反映出核心制度的執(zhí)行情況、合理用藥以及診斷治療質(zhì)量等信息。以往檢查或是到病案室，或是到臨床科室抽取病案，時間集中，組織過程復雜，現(xiàn)場檢查礙于情面，人為干擾大，檢查效果不理想。為此我們通過建立質(zhì)控檢查平臺，既回避了到科室檢查，又能達到檢查效果。具體做法是：1、充分發(fā)揮現(xiàn)有拍照系統(tǒng)的功能，改進了病案歸檔流程，病案歸檔簽收后即拍照存檔。使得歸檔病歷檢查通過網(wǎng)絡即可實現(xiàn)。檢查人員在規(guī)定時限內(nèi)，可根據(jù)自己的時間安排，進行質(zhì)控檢查。不趕時間，不搶進度，提高了檢查的效果。2、通過電子病歷查閱系統(tǒng)，對運行病歷進行檢查，遠離病房，實時監(jiān)控，不干擾臨床工作，不受臨床干擾，回避了矛盾，提高了檢查效果。第8頁/共16頁通過質(zhì)控檢查平臺進行質(zhì)控檢查后，徹底改變了臨床科室“迎檢”心態(tài)，時刻都處在“臨檢”狀態(tài)，“逼迫”臨床科室和醫(yī)務人員把質(zhì)控工作常態(tài)化，達到質(zhì)控工作督促醫(yī)療服務的及時性、安全性、有效性的目的。第9頁/共16頁醫(yī)務人員完成病歷書寫的時效性是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，但也是管理的難點，而使用電子病歷后，監(jiān)管起來就簡單得多。因此，我們充分利用電子病歷后臺管理系統(tǒng)的功能，對醫(yī)師的病歷書寫情況進行監(jiān)控，并將監(jiān)控情況反饋科室。同時，對臨床醫(yī)生進行功能演示，產(chǎn)生“威懾”作用，使其總能感覺到屏幕后面始終有雙眼睛在盯著他，自覺不自覺的規(guī)范自己的工作。同時，通過后臺管理系統(tǒng)，可以真實統(tǒng)計每個臨床醫(yī)生的工作量，了解重點患者的病情進展和治療情況，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患。通過手麻后臺管理系統(tǒng)，可實時了解當日手術(shù)情況，通過ASA評分確定應重點關(guān)注的手術(shù)病人等。充分利用電子病歷后臺管理系統(tǒng)第10頁/共16頁第11頁/共16頁醫(yī)療質(zhì)量管理的科學化、精細化的具體表現(xiàn)就是用數(shù)據(jù)說話，靠的就是信息化。那么，離開了病案首頁，信息化就成了無米之炊。因此，我們充分認識到病案首頁的醫(yī)療質(zhì)量信息載體作用，在病案首頁上狠下了一番功夫。1、建立電子病案首頁，實現(xiàn)了數(shù)據(jù)的自動采集；2、在衛(wèi)生部病案首頁的基礎上，增設了我們認為與質(zhì)控有關(guān)的內(nèi)容；3、借鑒別人經(jīng)驗，增設了質(zhì)控附頁，使得質(zhì)控數(shù)據(jù)全覆蓋；4、將病案室工作重心全面轉(zhuǎn)移到首頁的維護和監(jiān)管上來，確保數(shù)據(jù)不缺失，確保ICD-10編碼的準確率；5、建立HQMS系統(tǒng)，確保首頁信息實時上傳衛(wèi)生部醫(yī)管司，開創(chuàng)醫(yī)療質(zhì)量管理新局面。切實做好電子首頁的維護和監(jiān)管第12頁/共16頁第13頁/共16頁醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量是一個持續(xù)改進的過程，決定了病案管理水平應及時跟進的現(xiàn)實。而目前我們的病案管理信息化建設仍處于初級階段，病案管理水平也受著人員專業(yè)水平相對較低、所處地域經(jīng)濟欠發(fā)達、醫(yī)院管理能力相對不足等因素的制約，要走的路還很長、很艱難。好在我們已經(jīng)認識到病案管理信息化