病毒性肝炎本科powerpoint

病毒性肝炎本科powerpoint第1頁(yè)/共131頁(yè)病毒性肝炎viralhepatitis

第2頁(yè)/共131頁(yè)定義

病毒性肝炎（viralhepatitis）是由多種肝炎病毒引起的以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯囊唤M傳染病.第3頁(yè)/共131頁(yè)甲型肝炎其他肝炎乙型肝炎丙型肝炎丁型肝炎戊型肝炎肝炎的種類第4頁(yè)/共131頁(yè)病原學(xué)

第5頁(yè)/共131頁(yè)

甲型肝炎病毒（HAV）

１.是一種微小核糖核酸（RNA）病毒。２.

HAV可分為7個(gè)基因型，我國(guó)均為1型。３.能感染人的血清型僅有一個(gè)，因此只有一個(gè)抗原抗體系統(tǒng)。IgM型抗體:僅存在于起病后3～6個(gè)月之內(nèi)，是近期感染的標(biāo)志。IgG型抗體:可長(zhǎng)期存在，是既往感染的標(biāo)志。第6頁(yè)/共131頁(yè)HAV只有1個(gè)血清型和1個(gè)抗原抗體系統(tǒng)。IgM型抗體僅存在于起病后3～6個(gè)月之內(nèi)，是近期感染的標(biāo)志。IgG型抗體可保存多年，是既往感染的標(biāo)志。第7頁(yè)/共131頁(yè)乙型肝炎病毒（HBV）一種嗜肝DNA病毒。由胞膜和核心組成。形態(tài)：有三種形式（１）Dane顆粒：由胞膜和核心組成．是完整的乙肝病毒（HBV），故而具有傳染性．（２）小球形顆粒↘（３）管形顆粒↗由乙肝表面抗原（HBsAg）組成，沒(méi)有核心，故而無(wú)傳染性．第8頁(yè)/共131頁(yè)

HBV形態(tài)結(jié)構(gòu)大球形顆粒（Dane顆粒）小球形顆粒管形顆粒第9頁(yè)/共131頁(yè)Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài)HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（外膜蛋白）（核衣殼蛋白）第10頁(yè)/共131頁(yè)HBV基因結(jié)構(gòu)１.由不完全環(huán)狀雙鏈DNA組成.２.雙鏈組成：長(zhǎng)鏈（負(fù)鏈），短鏈（正鏈）．３.長(zhǎng)鏈（負(fù)鏈）：含有HBV基因組的四個(gè)開放讀碼框，分別為S區(qū)、C區(qū)、P區(qū)、X區(qū)．不同的區(qū)各自承擔(dān)著不同的重要功能.

第11頁(yè)/共131頁(yè)HBV基因組中有4個(gè)openreadingframe（ORF）

第12頁(yè)/共131頁(yè)S區(qū)：１.組成：由PreS1、

PreS2、S三個(gè)編碼區(qū)組成，分別編碼前S1、前S2蛋白及

HBsAg。

２.功能（１）前S蛋白：具有很強(qiáng)的免疫原性，可制備乙肝疫苗。（２）HBsAg：是HBV表面抗原。第13頁(yè)/共131頁(yè)C區(qū)：

１.組成：前C基因和C基因。２.功能（１）前C基因：編碼HBeAg。

當(dāng)前C基因1896位核苷酸發(fā)生變異，不能生成HBeAg。

（２）C基因：編碼HBcAg。第14頁(yè)/共131頁(yè)P(yáng)區(qū)：

編碼包括HBVDNAP等多種功能蛋白、參與HBV復(fù)制。第15頁(yè)/共131頁(yè)X區(qū)：

HBxAg第16頁(yè)/共131頁(yè)HBV抗原抗體系統(tǒng)

HBsAgPreS1抗PreS1抗HBsPreS2

抗PreS2HBeAg抗HBeHBcAg↗IgM抗HBc↘IgG

第17頁(yè)/共131頁(yè)HBV抗原抗體系統(tǒng)意義

HBsAg：1.HBV感染最早出現(xiàn)指標(biāo)（1~2W）。2.本身無(wú)傳染性，具有抗原性。3.HBsAg存在提示最新感染/慢性攜帶，可持續(xù)終身。HBsAb：1.HBV感染后期，HBsAg轉(zhuǎn)陰后出現(xiàn)。2.

是一種保護(hù)性抗體。（見于恢復(fù)期、過(guò)去感染、接種疫苗）第18頁(yè)/共131頁(yè)P(yáng)reS1：

1.緊接在HBsAg后出現(xiàn)，提示HBV存在和復(fù)制。

2.急性期PreS1迅速轉(zhuǎn)陰提示病毒清除，持續(xù)陽(yáng)性提示感染慢性化?？筆reS1

：保護(hù)性抗體。第19頁(yè)/共131頁(yè)P(yáng)reS2：

HBV復(fù)制的指標(biāo)。抗PreS2

：

保護(hù)性抗體。第20頁(yè)/共131頁(yè)HBeAg:1.僅見于HBsAg陽(yáng)性血清。

2.是病毒復(fù)制、高傳染性標(biāo)記，?？笻Be：

1.病毒復(fù)制處于靜止?fàn)睿℉BVDNA陰性），傳染性降低。2.一種情況例外：前C區(qū)基因變異，不能生成HBeAg。第21頁(yè)/共131頁(yè)HBcAg:1.血液中僅存在于Dane顆粒核中，游離HBcAg極少。2.有很強(qiáng)的免疫原性，故HBV感染者幾乎均可檢出抗HBc。抗HBc：

1.有兩種抗體：抗HBcIgM、抗HBcIgG。2.抗HBcIgM陽(yáng)性：急性感染或慢性感染急性發(fā)作。3.抗HBcIgG：曾經(jīng)感染。一旦出現(xiàn)可保持多年或終身。第22頁(yè)/共131頁(yè)HBV分子生物學(xué)標(biāo)記

HBVDNA：病毒復(fù)制、傳染性的直接指標(biāo)。HBVDNAP：判斷病毒復(fù)制和傳染性主要指標(biāo)。

第23頁(yè)/共131頁(yè)急性乙型肝炎病毒感染并康復(fù)典型的血清學(xué)變化暴露后周數(shù)滴度癥狀HBeAg抗HBeHBcAb總抗體抗HBcIgM抗HBsHBsAg0481216202428323652100第24頁(yè)/共131頁(yè)

丙型肝炎病毒（HCV）

1.為單股正鏈RNA病毒。HCV可以分為6個(gè)基因型，同一基因型中可再分為不同亞型?；蛐头植加酗@著的地域性差異，我國(guó)以Ib型為主。

第25頁(yè)/共131頁(yè)HCV抗原抗體系統(tǒng)：HCVAg：含量低，檢出率低。

抗HCV：不是保護(hù)性抗體，而是感染性指標(biāo)。IgM持續(xù)陽(yáng)性提示病毒復(fù)制，IgG為感染標(biāo)志之一。HCVRNA:是病毒復(fù)制和感染標(biāo)志。第26頁(yè)/共131頁(yè)丙型肝炎病毒基因分型第27頁(yè)/共131頁(yè)丁型肝炎病毒（HDV）1.為一種缺陷性RNA病毒。2.具有HBsAg的外殼，核心為丁肝抗原（HD-Ag）,內(nèi)含單股環(huán)狀RNA。3.HDV可與HBV可同時(shí)感染，但大部分為重疊感染。4.HDV僅一個(gè)血清型和一個(gè)抗原抗體。為抗HD-IgM和抗HD-IgG（非保護(hù)性抗體）。5.HDVRNA：血清中/肝組織中，為HDV感染最直接證據(jù)。第28頁(yè)/共131頁(yè)戊型肝炎病毒（HEV）1.是經(jīng)腸道傳播的病毒性肝炎的新病原，屬單股正鏈RNA病毒。2.

兩個(gè)基因型：墨西哥型和緬甸株型，屬同一亞型。3.血清中測(cè)不到HEVAg?？?HEVIgM和抗-HEVIgG均可作為近期感染HEV的標(biāo)志。第29頁(yè)/共131頁(yè)表肝炎病毒標(biāo)記物

肝炎型別血清標(biāo)記物臨床意義甲肝抗-HAVIgM現(xiàn)癥感染抗-HAVIgG既往感染，疫苗接種（保護(hù)性抗體）乙肝HbsAg現(xiàn)癥感染（急性/慢性）抗-HBs既往感染，疫苗接種（保護(hù)性抗體）抗-HBcIgM活動(dòng)性復(fù)制（有傳染性）抗HBcIgG低滴度既往感染，高滴度提示復(fù)制HBeAg活動(dòng)性復(fù)制（傳染性大）抗-HBe復(fù)制↓（持續(xù)陽(yáng)性提示“整合”）HBVDNA活動(dòng)性復(fù)制（有Dane顆粒，傳染性大）丙肝抗-HCV現(xiàn)癥感染/既往感染HCVRNA活動(dòng)性復(fù)制（傳染性標(biāo)記）丁肝抗-HDVIgM/IgG似抗-HBcIgM/IgG戊肝抗-HEVIgM現(xiàn)癥感染抗-HEVIgG現(xiàn)癥感染/近期感染第30頁(yè)/共131頁(yè)流行病學(xué)

第31頁(yè)/共131頁(yè)

甲型乙型丙型丁型戊型傳染源急性病人隱性感染者急性病人慢性病人慢性病毒攜帶者（同乙型）(同乙型)(同甲型)傳播途徑糞-口體液（水平）：輸血/血制品注射器/針制品/手術(shù)皮膚黏膜損傷性接觸母嬰（垂直）?。ㄍ倚停ㄓ容斞?血制品）(同乙型)

(同甲型)易感性與免疫力終身免疫較持久（產(chǎn)生抗-HBs者）未明未明不持久流行特征可暴發(fā)秋冬(散發(fā))全球不均衡散發(fā)/家庭集聚不明顯全球不均衡散發(fā)/輸血流行不明顯全球不均衡散發(fā)不明顯全球不均衡可暴發(fā)秋冬(散發(fā))全球不均衡第32頁(yè)/共131頁(yè)易感人群：

人群對(duì)五型肝炎均易感，病后產(chǎn)生同型免疫，但對(duì)其他型無(wú)交叉免疫；甲肝終身免疫；戊肝免疫力不持久；我國(guó)30歲以上成年人半數(shù)以上抗-HBs陽(yáng)性。HCV病毒株之間無(wú)交叉免疫。第33頁(yè)/共131頁(yè)乙肝病毒垂直傳播父嬰傳播母嬰傳播生殖細(xì)胞（精子）宮內(nèi)感染(上行感染)密切接觸生殖細(xì)胞（卵子）宮內(nèi)感染產(chǎn)時(shí)經(jīng)胎盤上行感染滲漏胎盤感染PBMC胎盤感染游走入胎兒產(chǎn)后第34頁(yè)/共131頁(yè)

HBV感染的流行情況及其嚴(yán)重性全世界HBV感染者3.5億

中國(guó)占1.2億；

有慢性乙型肝炎3000萬(wàn)，其中10%-20%發(fā)展為肝硬化；1%-5%肝硬化可以發(fā)展為肝癌；國(guó)內(nèi)60%-80%肝癌與HBV感染相關(guān)；每年死于乙肝相關(guān)肝病及肝癌約30萬(wàn)人

第35頁(yè)/共131頁(yè)全世界慢性HBV感染地域分布HBsAg地方性流行8%－高(占全世界人口45%)2%~7%－中(占全世界人口43%)<2%－低(占全世界人口<12%)第36頁(yè)/共131頁(yè)60~70%(9個(gè)省)

40~60%(11個(gè)省)<40%(4個(gè)省)HBV流行率地區(qū)分布江西山西>70%(7個(gè)省)重慶HBV流行率黑龍江吉林遼寧內(nèi)蒙古北京天津河北山東江蘇上海浙江臺(tái)灣福建廣東海南廣西云南貴州四川西藏新疆青海甘肅寧夏陜西河南湖北湖南安徽1992～1995年全國(guó)病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查

60~70%(9個(gè)省)

>70%(7個(gè)省)第37頁(yè)/共131頁(yè)WHO.WklyEpidemiolRec.2000;75:18-19.丙肝病毒感染:全球流行概況第38頁(yè)/共131頁(yè)>3%(14省)2～3%(11省)<2%(6省)我國(guó)不同省市自治區(qū)抗-HCV流行率新疆西藏四川貴州海南廣東廣西云南河南江蘇安徽湖北臺(tái)灣福建江西湖南寧夏山西陜西遼寧上海天津黑龍江山東青海甘肅北京河北浙江吉林內(nèi)蒙古重慶(全國(guó)病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查1992~1995)第39頁(yè)/共131頁(yè)發(fā)病機(jī)制

第40頁(yè)/共131頁(yè)免疫損傷目前甲、乙、丙、丁、戊各型肝炎發(fā)病機(jī)制尚未完全明了?，F(xiàn)認(rèn)為各型肝炎肝細(xì)胞損傷是由免疫應(yīng)答造成，且主要是細(xì)胞免疫。第41頁(yè)/共131頁(yè)甲型肝炎HAV→經(jīng)口→胃腸道→血流（病毒血癥）→肝臟復(fù)制→經(jīng)膽汁排入腸道→經(jīng)糞便排出免疫介導(dǎo)肝損NK細(xì)胞CD8+T細(xì)胞HAV感染時(shí)肝細(xì)胞損傷也可能與凋亡有關(guān)

殺傷肝細(xì)胞第42頁(yè)/共131頁(yè)乙型肝炎HBV→經(jīng)皮膚黏膜→血流→肝臟（及其他器官）復(fù)制→血流→免疫系統(tǒng)（T/B淋巴細(xì)胞）→細(xì)胞/體液免疫→病毒清除

慢性化機(jī)制——HBeAg大量產(chǎn)生→免疫耐受。第43頁(yè)/共131頁(yè)HBV復(fù)制過(guò)程部分雙鏈的DNA胞漿膜細(xì)胞核細(xì)胞漿內(nèi)質(zhì)網(wǎng)A(n)有感染性的HBV毒粒(-)-DNAmRNAcccDNA有感染性的HBV毒粒有包膜的前基因組肝細(xì)胞轉(zhuǎn)錄逆轉(zhuǎn)錄翻譯第44頁(yè)/共131頁(yè)第45頁(yè)/共131頁(yè)第46頁(yè)/共131頁(yè)細(xì)胞免疫應(yīng)答與臨床類型１.無(wú)癥狀攜帶：機(jī)體處于免疫耐受狀態(tài)，不發(fā)生免疫應(yīng)答．２.急性肝炎：機(jī)體免疫功能正常．３.慢性肝炎：機(jī)體免疫功能低下、不完全免疫耐受等.４.重型肝炎：免疫反應(yīng)過(guò)強(qiáng).第47頁(yè)/共131頁(yè)第48頁(yè)/共131頁(yè)丙型肝炎急性HCV感染：可能是HCV直接致病作用慢性HCV感染：１.病毒的細(xì)胞毒作用２.免疫介導(dǎo)第49頁(yè)/共131頁(yè)丁型肝炎戊型肝炎

免疫損傷第50頁(yè)/共131頁(yè)病理解剖

第51頁(yè)/共131頁(yè)基本病變：

肝細(xì)胞彌漫性變性壞死，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，間質(zhì)增生和肝細(xì)胞再生。第52頁(yè)/共131頁(yè)急性肝炎：以炎癥、變性、壞死為主，纖維化不明顯

慢性肝炎：除炎性壞死外，還有不同程度纖維化，甚至發(fā)展為肝硬化。ASC：正常肝組織10%，輕微病變11.5～48.2%，非特異性炎癥反應(yīng)。。第53頁(yè)/共131頁(yè)重型肝炎：急性重型壞死占2/3以上，無(wú)纖維增生，無(wú)肝細(xì)胞再生。亞急性重型壞死<1/2，小葉周邊肝細(xì)胞再生形成結(jié)節(jié)，周圍纖維包繞。慢性重型肝炎在慢肝、肝硬化基礎(chǔ)上亞大快/大快壞死，橋接/碎屑?jí)乃?。肝硬化：活?dòng)性：硬化伴炎癥，假小葉邊界不清。靜止性：硬化結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥輕，假小葉邊界清晰。淤膽性肝炎：毛細(xì)膽管內(nèi)膽栓形成，肝細(xì)胞內(nèi)色素滯留，匯管區(qū)水腫，小膽管擴(kuò)張。第54頁(yè)/共131頁(yè)急性肝炎組織觀A：肝細(xì)胞嗜酸性變B：Kupffer細(xì)胞第55頁(yè)/共131頁(yè)

肝細(xì)胞胞漿疏松化，圖中央為點(diǎn)狀肝細(xì)胞變性壞死，由炎細(xì)胞浸潤(rùn)取代。肝竇擴(kuò)張，肝細(xì)胞內(nèi)有褐色膽色素淤積第56頁(yè)/共131頁(yè)肝細(xì)胞水樣變性，并可見肝細(xì)胞小灶狀壞死，炎細(xì)胞聚集。本病例為丙型肝炎

第57頁(yè)/共131頁(yè)

肝細(xì)胞腫脹，呈球形，胞漿疏松化為水樣變性

第58頁(yè)/共131頁(yè)匯管區(qū)靜脈分支

圖慢性肝炎（大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，如中性粒細(xì)胞，淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞）膽管

第59頁(yè)/共131頁(yè)肝纖維化圖無(wú)肝硬化時(shí)的纖維間隔圖匯管區(qū)纖維化（膠原纖維從匯管區(qū)向外周肝細(xì)胞擴(kuò)展并包繞。）第60頁(yè)/共131頁(yè)圖亞急性重癥肝炎（肝細(xì)胞腫脹、氣球樣變，腺胞小區(qū)域的融合性壞死和活躍的腺胞內(nèi)炎癥）第61頁(yè)/共131頁(yè)圖肝硬化（大體照片）圖肝硬化（大體照片小視野）圖肝硬化（染色后低倍鏡照片）第62頁(yè)/共131頁(yè)圖急性重型肝炎1.壞死帶擴(kuò)大，形成V－P間的橋聯(lián)壞死。2.終末肝靜脈周圍的肝細(xì)胞壞死后，殘存網(wǎng)狀纖維支架塌陷。匯管區(qū)有少量固有的纖維組織

12第63頁(yè)/共131頁(yè)表慢性肝炎病變的分級(jí)、分期炎癥活動(dòng)度纖維化程度（S）G匯管區(qū)及周圍小葉內(nèi)S纖維化程度0無(wú)炎癥無(wú)炎癥0無(wú)1匯管區(qū)炎癥變性及少數(shù)點(diǎn)，灶狀壞死灶1匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大，局限竇周及小葉內(nèi)纖維化2輕度PN變性，點(diǎn)、灶狀壞死或嗜酸小體2匯管區(qū)周圍纖維化，纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留3中度PN變性、融合壞死或見BN3纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無(wú)肝硬化4重度PNBN范圍廣，累及多個(gè)小葉（多小葉壞死）4早期肝硬化根據(jù)炎癥活動(dòng)度及纖維化程度分別分為1～4級(jí)（Grade，G）和1～4期（Stage，S）第64頁(yè)/共131頁(yè)

五病理生理

黃疸以肝細(xì)胞黃疸為主1)膽小管壁上肝細(xì)胞壞死→膽汁反流入血2)腫脹肝細(xì)胞壓迫膽小管→膽酸形成3)炎癥細(xì)胞壓迫肝內(nèi)小膽管→淤膽4)肝細(xì)胞通透性增高→黃疸5)膽紅素?cái)z取、結(jié)合、排泄障礙→黃疸第65頁(yè)/共131頁(yè)

肝性腦病1.血氨上升，毒物潴留（肝硬化門-體性腦病）2.支/芳比例失調(diào)3.假性神經(jīng)遞質(zhì)（羥苯乙醇胺）4.誘因：利尿→低鉀、低鈉；消化道出血、高蛋白飲食、感染、鎮(zhèn)靜、放腹水等出血凝血因子合成減少；脾亢、BPC下降；DIC；再障；ITP第66頁(yè)/共131頁(yè)肝腎綜合征功能性腎衰：內(nèi)毒素、血管緊張素、缺血、PG-E2下降→腎小球?yàn)V過(guò)率下降。肝肺綜合征肺毛細(xì)血管擴(kuò)張，A-V分流→氣體交換功能下降導(dǎo)致低氧血癥，高動(dòng)力循環(huán)癥。腹水門靜脈高壓、低蛋白血癥→肝淋巴液生成增加。第67頁(yè)/共131頁(yè)臨床表現(xiàn)

第68頁(yè)/共131頁(yè)臨床分型急性肝炎↗黃疸型↘無(wú)黃疸型慢性肝炎：慢性輕、中、重度↗急性重型肝炎

重型肝炎→亞急性重型肝炎↘慢加急性重型肝炎↘慢性重型肝炎

淤膽型肝炎肝炎肝硬化：活動(dòng)型和靜止型肝硬化第69頁(yè)/共131頁(yè)肝炎共同臨床表現(xiàn)癥狀：消化道癥狀:如乏力、納差、厭（煙）、惡心、上腹部不適腹脹等。尿黃。體征：皮膚鞏膜黃染（黃疸型肝炎），肝大，有壓痛，叩擊痛。慢性肝炎可出現(xiàn)肝外體征如：男性乳房女性化、蜘蛛痣、肝掌、脾大。實(shí)驗(yàn)室檢查:肝功能損害第70頁(yè)/共131頁(yè)

甲型乙型丙型丁型戊型范圍（d）5～4530～18015～150未定10～70平均（d）307050未定40各型肝炎潛伏期

潛伏期

甲型乙型丙型丁型戊型范圍（d）5～4530～18015～150未定10～70平均（d）307050未定40第71頁(yè)/共131頁(yè)急性黃疸型肝炎：2～4M黃疸前期：2~7d主要癥狀：消化道癥狀(乏力、納差、厭油（煙）、惡心、上腹部不適)，尿黃。戊肝、甲肝（80%）有畏寒、發(fā)熱等類似上感癥狀。黃疸期：2~6W出現(xiàn)黃疸。此期熱退、消化道癥狀加重/減輕，?；謴?fù)期：2W~4M（1M）黃疸漸退，癥狀消失2W~4M（1M）第72頁(yè)/共131頁(yè)第73頁(yè)/共131頁(yè)急性病毒性肝炎引自:CDC第74頁(yè)/共131頁(yè)急性無(wú)黃疸型肝炎：占90%

同急性黃疸性肝炎區(qū)別：1.全程無(wú)黃疸2.癥狀輕3.由于無(wú)黃疸而不易被發(fā)現(xiàn)，而發(fā)生率則高于黃疸型，成為更重要的傳染源。第75頁(yè)/共131頁(yè)慢性肝炎定義1.急性肝炎病程超過(guò)半年2反復(fù)肝功能異常，病史超過(guò)半年3.原由HBsAg攜帶史超過(guò)半年，出現(xiàn)肝功能異常4.無(wú)肝炎病史，但有慢性肝炎體征（蜘蛛痣、肝掌等）或影響學(xué)表現(xiàn)（脾大、肝縮小等）第76頁(yè)/共131頁(yè)

蜘蛛痣第77頁(yè)/共131頁(yè)

肝掌第78頁(yè)/共131頁(yè)慢性肝炎

分型輕型：癥狀、體征少，肝功能輕度異常

中型：在輕、重型之間重型：癥狀明顯，肝硬化體征第79頁(yè)/共131頁(yè)慢性肝炎的分型ALTTBiLA/Gγ-球蛋白PTA(%)<3倍<2倍≥1.4正常>70>32~51.4~1.026~2170~60>3>5≤1.O≥2660~40第80頁(yè)/共131頁(yè)急性肝衰竭（暴發(fā)型肝炎）亞急性肝衰竭（亞急性肝壞死）慢加急性（急性）肝衰竭慢性肝衰竭重型肝炎（肝衰竭）肝衰竭可分為四類：第81頁(yè)/共131頁(yè)重型肝炎（肝衰竭）

特點(diǎn)：1.病死率高。2.臨床表現(xiàn)（肝衰竭癥候群）（1）嚴(yán)重的消化道癥狀、肝臭。（2）進(jìn)行性加深的黃疸，每天TB上升≥17.1mol/L。（3）有明顯出血現(xiàn)象：瘀點(diǎn)、瘀斑。（4）嚴(yán)重并發(fā)癥：肝性腦病、肝腎綜合征、消化道出血、電解質(zhì)紊亂等。（5）肝濁音界進(jìn)行性縮小。第82頁(yè)/共131頁(yè)圖瘀斑（手）圖瘀點(diǎn)（腹部）第83頁(yè)/共131頁(yè)急性肝衰竭

起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群。

特征:1.發(fā)病多有誘因。2.病死率高，病程不超過(guò)三周。

第84頁(yè)/共131頁(yè)亞急性肝衰竭定義:起病較急，發(fā)病15d～26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群。分型：腦病型:首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者。腹水型:首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者。特點(diǎn)1.容易轉(zhuǎn)化為慢性肝炎或肝硬化。2.晚期可有難治性并發(fā)癥:腦水腫，消化道大出血，嚴(yán)重感染，電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，肝腎綜合征。第85頁(yè)/共131頁(yè)慢加急性（急性）肝衰竭是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償。慢性肝衰竭是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。第86頁(yè)/共131頁(yè)分期：根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，亞急性肝衰竭和慢加

急性（急性）肝衰竭分為早期、中期和晚期分期肝衰癥狀PTA∕出血肝性腦病∕腹水并發(fā)癥

早期有≦40%無(wú)無(wú)

有出血傾向中期有20＜

PTA≦30%有無(wú)出血傾向（瘀點(diǎn)、瘀斑）晚期有≦20%

嚴(yán)重出血傾向有有（注射部位瘀斑）第87頁(yè)/共131頁(yè)淤膽型肝炎（毛細(xì)膽管型肝炎）急性淤膽型肝炎：起病類似急性黃疸型肝炎，但癥狀輕。慢性淤膽型肝炎：是在慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。

特點(diǎn)：癥狀：梗阻性黃疸臨床表現(xiàn)（癥狀輕、黃疸深。大便顏色淺、皮膚瘙癢）

實(shí)驗(yàn)室：PT﹥60%，AKP↑、r-GT↑、CHO↑、

TBIL(DBIL)↑

第88頁(yè)/共131頁(yè)肝炎肝硬化

共同表現(xiàn)：門脈高壓表現(xiàn)（門靜脈增寬、脾大、腹壁、食道靜脈顯露或曲張、肝縮小質(zhì)地硬）代償性肝硬化（靜止性肝硬化）：門脈高壓表現(xiàn)。ALB＜35g/L，A/G＜1.0，膽紅素＞35mol/L，PT＜60%失代償性肝硬化（活動(dòng)性肝硬化）中晚期肝硬化，有明顯癥狀、肝功能明顯異常及失代償征象（如ALB＜35g/L，A/G＜1.0，膽紅素＞35mol/L，PT＜60%）可有腹水、肝性腦病及上消化道出血。第89頁(yè)/共131頁(yè)圖臍疝圖腹壁靜脈曲張第90頁(yè)/共131頁(yè)第91頁(yè)/共131頁(yè)第92頁(yè)/共131頁(yè)特殊人群的肝炎小兒病毒性肝炎

1.多為隱性感染

2.感染HBV后易成為HBsAg攜帶者老年病毒性肝炎

1.老年急性病毒性肝炎以戊型肝炎較多見。

2.淤膽型較多見，合并癥較多。3.重型肝炎比例高，病死率較高。第93頁(yè)/共131頁(yè)妊娠合并肝炎病情較重，尤其以妊娠后期為嚴(yán)重。消化道癥狀較明顯，產(chǎn)后大出血多見。較易發(fā)展為肝衰竭，病死率較高，對(duì)胎兒有影響（早產(chǎn)、死胎、畸形）。第94頁(yè)/共131頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查

第95頁(yè)/共131頁(yè)（一）血常規(guī)、尿常規(guī)（二）肝功能試驗(yàn)

1.黃疸指數(shù)、膽紅素定量試驗(yàn)2.血清酶測(cè)定：ALT、AST及γ-GT3.血清蛋白：白蛋白、球蛋白

4.膽固醇、甘油三酯5.凝血酶原時(shí)間測(cè)定（PT）

6.血糖測(cè)定輔助檢查第96頁(yè)/共131頁(yè)（三）肝炎病毒標(biāo)志物檢查肝炎型別血清標(biāo)記物臨床意義甲肝抗-HAVIgM現(xiàn)癥感染抗-HAVIgG既往感染，疫苗接種（保護(hù)性抗體）乙肝HbsAg現(xiàn)癥感染（急性/慢性）抗-HBs既往感染，疫苗接種（保護(hù)性抗體）抗-HBcIgM活動(dòng)性復(fù)制（有傳染性）抗HBcIgG低滴度既往感染，高滴度提示復(fù)制HBeAg活動(dòng)性復(fù)制（傳染性大）抗-HBe復(fù)制↓（持續(xù)陽(yáng)性提示“整合”）HBVDNA活動(dòng)性復(fù)制（有Dane顆粒，傳染性大）丙肝抗-HCV現(xiàn)癥感染/既往感染HCVRNA活動(dòng)性復(fù)制（傳染性標(biāo)記）丁肝抗-HDVIgM/IgG似抗-HBcIgM/IgG戊肝抗-HEVIgM現(xiàn)癥感染抗-HEVIgG現(xiàn)癥感染/近期感染第97頁(yè)/共131頁(yè)（四）影像學(xué)檢查B超、CT、MRI診斷意義大

（五）肝穿刺病理檢查

第98頁(yè)/共131頁(yè)并發(fā)癥第99頁(yè)/共131頁(yè)肝內(nèi)：肝硬化、肝癌、脂肪肝等肝外：糖尿病、甲亢、再障、乙肝相關(guān)性腎病、關(guān)節(jié)改變等

重型肝炎肝性腦?。翰煌潭鹊木裆窠?jīng)癥狀及體征。根據(jù)程度不同分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度肝腎綜合征：少尿、無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)平衡失調(diào)等。出血：皮膚黏膜、消化道出血及顱內(nèi)出血，以皮膚及消化道出血為常見。繼發(fā)感染第100頁(yè)/共131頁(yè)診斷第101頁(yè)/共131頁(yè)（一）流行病學(xué)資料

（二）臨床診斷

1.癥狀2.體征3.實(shí)驗(yàn)室檢查

（三）病原學(xué)診斷第102頁(yè)/共131頁(yè)臨床診斷（肝炎類型）急性肝炎淤膽性肝炎

↗輕度慢性肝炎→中度肝炎肝硬化↘重度隱匿性慢性乙型肝炎

HBV攜帶↗急性肝衰竭（1）慢性HBV攜帶重型肝炎→亞急性肝衰竭（2）非活動(dòng)性HBsAg攜（肝衰竭）↘慢加急性（急性）肝衰竭↘慢性肝衰竭

第103頁(yè)/共131頁(yè)肝炎病毒標(biāo)志物檢查肝炎型別血清標(biāo)記物臨床意義甲肝抗-HAVIgM現(xiàn)癥感染抗-HAVIgG既往感染，疫苗接種（保護(hù)性抗體）乙肝HbsAg現(xiàn)癥感染（急性/慢性）抗-HBs既往感染，疫苗接種（保護(hù)性抗體）抗-HBcIgM活動(dòng)性復(fù)制（有傳染性）抗HBcIgG低滴度既往感染，高滴度提示復(fù)制HBeAg活動(dòng)性復(fù)制（傳染性大）抗-HBe復(fù)制↓（持續(xù)陽(yáng)性提示“整合”）HBVDNA活動(dòng)性復(fù)制（有Dane顆粒，傳染性大）丙肝抗-HCV現(xiàn)癥感染/既往感染HCVRNA活動(dòng)性復(fù)制（傳染性標(biāo)記）丁肝抗-HDVIgM/IgG似抗-HBcIgM/IgG戊肝抗-HEVIgM現(xiàn)癥感染抗-HEVIgG現(xiàn)癥感染/近期感染第104頁(yè)/共131頁(yè)鑒別診斷

1、

病毒性肝炎與黃疸的關(guān)系。2、

病毒性肝炎與轉(zhuǎn)氨酶的關(guān)系。非肝炎病毒所致肝炎、肝外阻塞性黃疸，溶血性黃疸。第105頁(yè)/共131頁(yè)治療第106頁(yè)/共131頁(yè)急性病毒性肝炎治療原則：

休息、保肝消炎、對(duì)癥治療

慢性肝炎治療原則：

1.抗病毒治療

2.一般治療：休息、保肝消炎、對(duì)癥療。

3.藥物治療

第107頁(yè)/共131頁(yè)重癥肝炎的治療1.一般治療

2.抗病毒藥物應(yīng)用

3.免疫調(diào)節(jié)劑的應(yīng)用臨床使用4.支持治療5.人工肝治療6.肝移植第108頁(yè)/共131頁(yè)抗病毒治療目的：

1.抑制病毒復(fù)制，從而減輕肝組織病變，改善肝功能；

2.抑制病毒復(fù)制，阻止或延緩肝硬化及肝衰竭的發(fā)生、發(fā)展，減少肝癌發(fā)生率；3.抑制病毒復(fù)制，減少病毒數(shù)量，從而減少傳染性。第109頁(yè)/共131頁(yè)抗病毒藥物

干擾素（interferon、IFN）1.普通干擾素

2.長(zhǎng)效干擾素核苷（酸）類似物

1.拉米夫定

2.阿的福韋酯

3.替比夫定

4.恩替卡韋

第110頁(yè)/共131頁(yè)兩類抗病毒藥比較干擾素：

優(yōu)點(diǎn)1.有固定療程

2.停藥不易反跳

3.有可能出現(xiàn)表面抗原轉(zhuǎn)換

缺點(diǎn)

1.用藥不方便

2.副作用相對(duì)多

第111頁(yè)/共131頁(yè)核苷（酸）類似物

優(yōu)點(diǎn)1.用藥方便2.副作用少缺點(diǎn)

1.沒(méi)有固定療程

2.容易變異

3.停藥易反跳

第112頁(yè)/共131頁(yè)抗病毒治療適應(yīng)癥1.ALT:1.ALT≧2×ULN2.如為干擾素：10×ULN≦ALT≧2×ULN

TBIL＜2×ULN3.如ALT＜2×ULN，但肝組織學(xué)Knodell≧4或≧G2炎癥壞死

4.丙型肝炎HCVRNA陽(yáng)性2.HBVDNA

HBVDNA≧105cop/ml(HBeAg陰性者為

≧105cop/ml)第113頁(yè)/共131頁(yè)抗病毒治療療效判斷完全應(yīng)答部分應(yīng)答不應(yīng)答第114頁(yè)/共131頁(yè)干擾素抗病毒機(jī)制示意圖HBV顆粒前基因mRNA逆轉(zhuǎn)錄酶負(fù)鏈DNA細(xì)胞膜IFNNKMHCI+++_+cccDNAmRNA細(xì)胞核THTc第115頁(yè)/共131頁(yè)拉米夫定抗病毒機(jī)制示意圖第116頁(yè)/共131頁(yè)血清膽紅素升高＞2倍正常值上限失代償性肝硬化自身免疫性疾病有重要臟器病變?chǔ)粮蓴_素抗病毒治療禁忌證第117頁(yè)/共131頁(yè)α干擾素抗病毒治療劑量及療程用法：普通干擾素每次3～5MU，推薦劑量為每次5MU，每周3次，皮下或肌肉注射，療程1年，根據(jù)病情可延長(zhǎng)至1年。長(zhǎng)效干擾素（PEG干擾素）