病例討論ppt20104的學(xué)習(xí)教案

病例討論ppt20104的學(xué)習(xí)教案第1頁(yè)/共23頁(yè)病史摘要產(chǎn)后10天當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院就診，查體：貧血貌。建議住院，拒絕。安坤沖劑2盒，先鋒Ⅴ2盒。產(chǎn)后12天，發(fā)熱（具體不詳）。產(chǎn)后13天，再次就診人民醫(yī)院，T38.3℃，宮底臍上二指，壓痛，考慮產(chǎn)褥感染住院。

第2頁(yè)/共23頁(yè)病史摘要入院后阿莫西林舒巴坦及奧硝唑治療，體溫38.5℃±。產(chǎn)后16天，輸血，鉗夾術(shù)，鉗出胎盤(pán)及陳舊性凝血塊約100g。宮縮良。宮腔鉗夾物病檢：凝血塊、絨毛組織、大量中性粒細(xì)胞。產(chǎn)后19天，B超復(fù)查：宮內(nèi)殘留，產(chǎn)后22天，二次鉗刮術(shù)，夾出胎盤(pán)組織約30g，子宮無(wú)底感，停止操作。查體：下腹痛，輕微壓痛，反跳痛（+），無(wú)肌緊張，B超：子宮穿孔，盆腔少量積液。當(dāng)天處理：輸紅細(xì)胞2U，更換抗生素頭孢他啶。當(dāng)晚T39.3℃，B超復(fù)查，胎盤(pán)少量稽留，無(wú)增多。腹部癥狀無(wú)加重。第3頁(yè)/共23頁(yè)病史摘要產(chǎn)后23天，轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院。繼續(xù)頭孢他啶2.0靜滴Bid。左氧氟沙星100mlBid靜滴抗炎治療，禁食。體溫仍39.℃±，陰道出血不多，無(wú)臭味。腹部體征明顯好轉(zhuǎn)。普外科會(huì)診排除腸損傷。產(chǎn)后26天，

腹腔鏡探查：腹腔少量積血，子宮底右側(cè)穿孔約2×1cm，右輸卵管嵌入宮腔內(nèi)。取出右輸卵管，發(fā)現(xiàn)其充血、腫脹，末端壞死，予以切除。同時(shí)子宮修補(bǔ)，在腹腔鏡監(jiān)視下再次吸宮。第4頁(yè)/共23頁(yè)病史摘要吸出物分泌物病理：變性平滑肌組織，炎性壞死物，右側(cè)輸卵慢性炎癥伴感染。術(shù)后第5天，體溫正常。第5頁(yè)/共23頁(yè)討論這是一例產(chǎn)后出血（PPH）病例，出血原因：宮縮乏力：使用縮宮素。胎盤(pán)殘留：表面粗糙。第6頁(yè)/共23頁(yè)討論估計(jì)出血量：500ml?準(zhǔn)確？（Hb96g/L到62g/L）處理？（使用縮宮素）。血色素62g/L，處理？產(chǎn)后7天，B超提示宮內(nèi)異?；芈暎幚泶胧?？產(chǎn)后10天（3.13），再次就診，處理？產(chǎn)后13天（3.16），發(fā)熱，住院。第二次鉗刮，子宮穿孔。第7頁(yè)/共23頁(yè)產(chǎn)后出血相關(guān)鏈接產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見(jiàn)而且嚴(yán)重的并發(fā)癥，目前，仍是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。在美國(guó)等西方發(fā)達(dá)國(guó)家，產(chǎn)后出血、妊娠期高血壓疾病和栓塞性疾病是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的三大主要原因。

1990年，美國(guó)疾病控制中心（CDC）報(bào)告的1459例死亡孕產(chǎn)婦中，產(chǎn)后出血占29%。第8頁(yè)/共23頁(yè)發(fā)展中國(guó)家的孕產(chǎn)婦死亡率明顯高于發(fā)達(dá)國(guó)家，前者孕產(chǎn)婦死亡率高與產(chǎn)后出血發(fā)生率高相關(guān)。非洲的加納，1981-1989年的孕產(chǎn)婦死亡率高達(dá)1140/萬(wàn)，其中的27%是由于產(chǎn)后出血而導(dǎo)致。1990年，WHO報(bào)告的全球孕產(chǎn)婦死亡高達(dá)585000例，而其中25%是由于產(chǎn)后出血導(dǎo)致。2005年，我國(guó)31個(gè)省、市、自治區(qū)的孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查結(jié)果顯示，產(chǎn)后出血是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首位原因。第9頁(yè)/共23頁(yè)目前的孕產(chǎn)婦死亡估計(jì)為每年529000例，全球孕產(chǎn)婦死亡率即為400個(gè)/10萬(wàn)活產(chǎn)分娩。產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦死亡最常見(jiàn)的原因，在全世界占孕產(chǎn)婦死亡的1/4。WorldHealthOrganization.TheWorldReport2005.Attendingto136millionbirths,everyyear.2005.Makeeverymotherandchildcount.Geneva:theWorldHelathOrganization,2005:61第10頁(yè)/共23頁(yè)拉丁美洲人群陰道分娩產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素調(diào)查中等程度產(chǎn)后出血定義：出血量大于500ml。嚴(yán)重的產(chǎn)后出血定義：出血量大于1000ml。前者發(fā)生率為10.8%，后者為1.9%。中等程度產(chǎn)后出血患者中，胎盤(pán)殘留占33.3%，多胎妊娠占20.9%，巨大兒占18.6%，會(huì)陰側(cè)切占16.2%，會(huì)陰裂傷行縫合術(shù)的占15%。嚴(yán)重的產(chǎn)后出血患者中，胎盤(pán)殘留占17.1%，多胎妊娠占4.7%，巨大兒占4.9%，經(jīng)過(guò)催產(chǎn)的占16.2%，會(huì)陰裂傷行縫合術(shù)的占2.5%。RiskfactorsforpostpartumhemorrhageinvaginaldeliveriesinaLatin-AmericanpopulationSosaCG,AlthabeF,BelizánJM.ObstetGynecol.2009Jun;113(6):1313-9.第11頁(yè)/共23頁(yè)1996年-2005年上海市外來(lái)人口與本地人口孕產(chǎn)婦死亡率的對(duì)比從1996年到2005年，上海市孕產(chǎn)婦902807人中死亡243人，平均孕產(chǎn)婦死亡率(MMR)為26.66/10萬(wàn)。上海本地人口MMR從1996年的22.47/10萬(wàn)降低至2005年的1.64/10萬(wàn)，外來(lái)人口MMR降低不明顯，僅從54.68/10萬(wàn)降低至48.46/10萬(wàn)。外來(lái)人口孕產(chǎn)婦死亡的主要原因是產(chǎn)后出血，占39.9%；死于妊娠期高血壓疾病的占9.8%，死于產(chǎn)后感染的占9.3%。相比而言，上海本地孕產(chǎn)婦主要死亡原因?yàn)槁孕呐K、肝臟疾病，占20.0%。其次為產(chǎn)后出血，占12.9%。羊水栓塞占12.9%。ComparisonofmaternalmortalitybetweenmigratingpopulationandpermanentresidentsinShanghai,China,1996-2005ZhuL,QinM,DuL.BJOG.2009Feb;116(3):401-7.第12頁(yè)/共23頁(yè)2005年2月~2006年2月英國(guó)所有醫(yī)院分娩人群中有318人行子宮切除術(shù)，其中因?qū)m縮乏力致產(chǎn)后出血而切除子宮的的占53%，因胎盤(pán)植入切除子宮的占39%。PeripartumhysterectomyintheUK:managementandoutcomesoftheassociatedhaemorrhage.KnightM;UKOSS.BJOG.2007Nov;114(11):1380-7.Epub2007Sep17.第13頁(yè)/共23頁(yè)正確估計(jì)失血量用稱(chēng)重法和容積法來(lái)測(cè)量出血量稱(chēng)重法：

總量（稱(chēng)重）-原紗布量/1.05(血液比重)容積法:

雙層單:16cmx17cm/10ml

單層單:17cmx18cm/10ml

四層紗布?jí)|:11cmx12cm/10ml10cmx10cm/10ml15cmx15cm/15ml第14頁(yè)/共23頁(yè)正確估計(jì)失血量

通過(guò)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、毛細(xì)血管再充盈、精神狀態(tài)等判斷失血量

失血量占血容量比例（%）脈搏（次）呼吸（次）收縮壓脈壓差毛細(xì)血管再充盈速度尿量（ml/k）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀<20正常14~20正常正常正常>30正常20-30>100>20-≤30稍下降偏低延遲20~30不安31-40>120>30-≤40下降低延遲<20煩躁>40>140>40顯著下降低缺少0嗜睡或昏迷第15頁(yè)/共23頁(yè)正確估計(jì)失血量

用休克指數(shù)估計(jì)失血量

休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg）（正常<0.5）

休克指數(shù)估計(jì)失血量（ml）估計(jì)失血量占血容量的比例（%）<0.9<500<201.01000201.5150030≥2.0≥2500≥40第16頁(yè)/共23頁(yè)正確估計(jì)失血量

血紅蛋白含量測(cè)定血紅蛋白每下降10g/L，失血400~500ml但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量。第17頁(yè)/共23頁(yè)產(chǎn)后出血的處理流程產(chǎn)后2h出血量>400ml為預(yù)警線，應(yīng)迅速啟動(dòng)一級(jí)急救處理。迅速建立兩條暢通的靜脈通道。吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征和尿量。向上級(jí)醫(yī)護(hù)人員求助。交叉配血。同時(shí)積極尋找出血原因并進(jìn)行處理。第18頁(yè)/共23頁(yè)產(chǎn)后出血的處理流程圖1產(chǎn)后出血的處理流程第19頁(yè)/共23頁(yè)處理產(chǎn)后出血的階梯式方法

（加拿大）步驟1評(píng)估和治療產(chǎn)后出血的起始步驟復(fù)蘇-靜脈補(bǔ)液-面罩吸氧-監(jiān)測(cè)BP,P,R-+/-導(dǎo)尿管-+/-監(jiān)測(cè)氧飽和度查找病因-探查子宮-探查生殖道-檢查病史記錄-觀察血凝塊實(shí)驗(yàn)室檢查-CBC-凝血功能檢查-交叉配血檢查第