心胸外科肺大庖肺葉楔形切除術(shù)后疑難病例討論

心胸外科肺大庖肺葉楔形切除術(shù)后疑難病例討論臨床分型胸膜破裂胸腔內(nèi)壓力臨床類型

閉合性開放性張力性病因原發(fā)性健康人,多見于瘦高體形的男性青壯年。繼發(fā)性COPD、肺結(jié)核、肺癌、肺膿腫等肺部基礎(chǔ)疾病引起細支氣管的不完全阻塞，形成肺大皰破裂。其他航空、潛水作業(yè)時無適當(dāng)防護措施或從高壓環(huán)境進入低壓環(huán)境。臨床分型閉合（單純）性氣胸空氣進入胸膜腔后，裂口隨即關(guān)閉，胸膜腔與外界不相通

臨床分型交通性(開放性)氣胸胸膜腔持續(xù)與外界相通，空氣自由進入胸腔臨床分型張力(高壓)性由于裂孔呈活瓣作用，吸氣時，空氣進入胸膜腔；呼氣時，空氣滯積于胸膜腔內(nèi)，胸內(nèi)壓急劇上升臨床表現(xiàn)

癥狀1）胸痛2）呼吸困難3）咳嗽

4）休克

臨床表現(xiàn)

體征：

患側(cè)胸部略飽滿，肋間隙增寬，呼吸運動減低，呼吸音均減低或消失，口唇發(fā)紺，氣管向健側(cè)移位，心率增快，脈搏細弱等。少量氣胸或局限性氣胸的體征常不太明顯，聽診呼吸音稍減低等。肺大皰并發(fā)癥1.自發(fā)性氣胸是肺大皰最常見的并發(fā)癥。肺大皰可以沒有任何癥狀。在突然用力，如劇烈咳嗽、提重物或體育運動時壓力突然增加，肺大皰破裂，氣體自肺內(nèi)進入胸膜腔，形成自發(fā)性氣胸時，可能出現(xiàn)呼吸困難，氣急、心慌，脈搏加快等。2.自發(fā)性血氣胸

肺大皰及周圍肺組織與胸壁的粘連被撕裂時，如果粘連帶中有血管破裂，同時肺組織也被損傷，就形成自發(fā)性血氣胸。3.肺大皰繼發(fā)感染多數(shù)情況下，肺大皰均發(fā)生在支氣管遠端，絕大多數(shù)是不感染的，但如果引流支氣管堵塞，肺大皰支氣管內(nèi)充滿炎性分泌物，患者可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等感染癥狀，有時經(jīng)抗感染治療后，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，而胸片上感染的征象仍可持續(xù)較長一段時間。

輔助檢查

1.X線檢查是診斷氣胸最可靠的方法。

2.CT對胸腔內(nèi)少量氣體的診斷較為敏感。

治療要點1.保守治療2.排氣治療3.手術(shù)治療保守治療

主要適用穩(wěn)定型小量閉合性氣胸具體方法：嚴格臥床休息、給氧，支氣管痙攣者使用支氣管擴張劑，酌情給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等藥物。排氣治療1.張力性氣胸病情危急可行緊急排氣。2.胸腔穿刺抽氣適用小量氣胸，呼吸困難較輕，心肺功能尚好的閉合性氣胸。3.胸腔閉式引流適用不穩(wěn)定氣胸，呼吸困難明顯反復(fù)發(fā)生氣胸的病人。肺功能鍛煉方法

（1）胸式呼吸。訓(xùn)練患者由鼻部慢慢吸氣，使胸廓擴張，然后從嘴部慢慢吐出。（2）腹式呼吸?；颊呷⊙雠P位、半臥位或半坐臥位，兩膝輕輕彎曲，使腹肌松弛，一手放在胸骨柄部，以控制胸部起伏，另一手放在臍部，以感覺腹部隆起程度和呼吸時當(dāng)凸隆的腹部下陷1/3時稍用力向上向內(nèi)推壓，幫助腹肌收縮。深吸氣時腹部徐徐凸隆后，憋氣約2s，然后縮唇呼氣，腹部凹陷。呼氣時間是吸氣時間的2倍。（3）咳嗽運動?；颊呖刹捎米嘶虬肱P位，將手掌輕按胸部，當(dāng)咳嗽時以手支撐傷口令患者做一深呼吸，然后用嘴呼氣，當(dāng)自肺部深部咳嗽時，做1次短呼吸，連續(xù)3次短呼吸后，咳1聲。

護理評估

患者：楊佳運男23歲漢族未婚住院號：職業(yè)：自由職業(yè)者

文化程度:高中健康史：患者平素身體健康。有吸煙史10年。自理能力評估：部分生活自理

患者主訴：入院前一天勞動時，突感左側(cè)胸部疼痛，胸悶、氣短、休息后上述癥狀無緩解，且出現(xiàn)左側(cè)胸部疼痛,2014年8月20日12時以“左側(cè)液氣胸”為診斷急診入院。首測T36.4℃P76次/分R20次/分BP：90/60mmHg

護理查體：雙側(cè)胸廓對稱，左側(cè)胸部飽滿，無皮下氣腫及氣管移位。左肺呼吸音減弱。輔助檢查：胸部X線提示：左側(cè)液氣胸。左肺壓縮60%無藥物過敏史；無手術(shù)史；無外傷史；未婚，家庭成員及其密切接觸者健康;無家族性、遺傳性、傳染病史。簡要病史

入院后，急診行胸腔閉式引流術(shù)在左側(cè)鎖骨第二肋間置入胸腔閉式引流管，引流出大量氣體后，患者胸悶、氣短癥狀明顯減輕。聽診左肺呼吸音恢復(fù)。囑患者主動加強咳嗽、深呼吸、適當(dāng)活動。促進胸腔內(nèi)氣體排出。8月25日夾閉患者胸腔引流管，觀察患者無胸悶氣短，拔出胸腔閉式引流管，患者外出活動后，自覺左側(cè)胸悶氣短，左肺呼吸音減弱，急查胸片，提示再發(fā)左側(cè)氣胸，積氣較多。急診行開胸探查術(shù)。

手術(shù)方式：

急癥完善相關(guān)檢查，于2014年8月26日1:01在全麻下行左胸開胸探查左肺楔形切除，胸膜固定、胸腔閉式引流術(shù)，全麻插管成功，切開第五肋間進胸，探查左上肺與胸壁廣泛粘連，左肺上葉后端見一約2x1cm大小肺大皰，已破裂漏氣充分游離，松解左上肺粘連帶。給予楔形切除病變組織。，水平褥式交鎖縫合切沿，間斷“8”字縫合加固，間斷縫合肺組織徹底止血后，沖洗胸腔，放置上下胸腔閉式引流管。麻醉師膨肺左肺復(fù)張良好，無漏氣出血，再次探查胸腔無出血，逐層關(guān)胸。

術(shù)后治療護理

急診在全麻下行左側(cè)開胸探查術(shù)、左肺楔形切除術(shù)、胸膜固定術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)，3:30分帶氣管插管回監(jiān)護室接呼吸機輔助呼吸，術(shù)后麻醉未醒，帶口氣管插管回監(jiān)護室，氣管插管深度24厘米，經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助呼吸，模式容量控制，機設(shè)呼吸頻率15次/分，給氧濃度60%PEEP:5cm水柱，術(shù)后放置上下2根胸腔閉式引流管引流出暗紅色血性液。留置尿管引流出黃色清亮尿液，術(shù)后給予留置胃管持續(xù)胃腸減壓?；颊咦灾骱粑謴?fù)后，逐漸更改呼吸機參數(shù)，使用呼吸機3小時后，給予充分吸痰后，5：30順利氣管拔管后給予面罩吸氧5L/分，重癥監(jiān)護及心電監(jiān)測，遵醫(yī)囑給抗炎，止血，化痰、補液等治療，嚴觀患者病情變化。

術(shù)前護理護理診斷1.氣體交換受損與胸腔積氣導(dǎo)致胸廓活動受限和肺萎縮有關(guān)2.舒適的改變與氣胸所致疼痛有關(guān)3.焦慮與擔(dān)心疾病和手術(shù)預(yù)后有關(guān)

氣體交換受損與胸腔積氣導(dǎo)致胸廓活動受限和肺萎縮有關(guān)

目標：患者呼吸功能得到恢復(fù)或改善措施：吸氧：2-4L/min吸入體位：病情穩(wěn)定者取半臥位，以使膈肌下降，有利呼吸。加強觀察：觀察生命體征，有無氣促.呼吸困難.發(fā)紺和缺氧積氣過多行胸腔閉式引流術(shù)。鼓勵患者經(jīng)常翻身深呼吸咳嗽，加速胸腔內(nèi)氣體排出，促進肺復(fù)張評價：患者呼吸功能得到改善。舒適的改變與氣胸所致疼痛有關(guān)

目標：病人的舒適程度得以改善措施：指導(dǎo)病人取合適體位。嚴密觀察病情。疼痛嚴重者，遵醫(yī)囑使用止痛劑指導(dǎo)病人減輕疼痛的方法：如聽音樂，避免劇烈咳嗽，必要時給予止咳劑。心理護理：解除病人的擔(dān)憂。評價：病人的舒適程度改善焦慮與擔(dān)心疾病和手術(shù)預(yù)后有關(guān)

目標：病人的心理壓力減輕，無緊張焦慮等情緒措施：向患者講解疾病和手術(shù)的相關(guān)知識，減輕其焦慮情緒以認真細致的工作態(tài)度.嫻熟的技術(shù)贏得病人的信任多與病人溝通，關(guān)心病人，盡量滿足其合理要求指導(dǎo)病人運用合適的放松方法：深呼吸.聽音樂等評價：病人焦慮情緒得到改善術(shù)后護理診斷1、氣體交換受損：與手術(shù)全身麻醉后呼吸肌麻痹、肺組織病變、手術(shù)有關(guān)。2.低效性呼吸型態(tài)與肺擴張能力下降、切口疼痛患者不敢深呼吸用力咳嗽有關(guān)3、疼痛（胸痛）與胸部切口及胸腔放置引流管有關(guān)4、生活自理缺陷（入廁、洗澡、穿衣、床上移動）與手術(shù)后臥床有關(guān)。5、潛在并發(fā)癥胸腔出血、肺部感染、肺葉不張6、知識缺乏缺乏氣胸防治的相關(guān)知識

氣體交換受損：與手術(shù)麻醉后呼吸肌麻痹、肺組織病變、手術(shù)有關(guān)。

目標：病人在使用呼吸機過程中、拔出氣管插管后能維持正常的呼吸功能，自主呼吸恢復(fù)。呼吸平穩(wěn)。措施：停用靜脈鎮(zhèn)靜藥物。簡易呼吸氣囊處于備用狀態(tài)，放置在病人床頭。給予呼吸機輔助通氣，協(xié)助醫(yī)師調(diào)節(jié)適合的呼吸機參數(shù)，發(fā)現(xiàn)呼吸機報警及時查找原因并報告醫(yī)師。無菌技術(shù)下吸痰，保持氣道通暢。心電監(jiān)測Q1h觀察生命體征、指脈氧飽和度、面色、口唇、呼吸音。評價：病人使用呼吸機期間，呼吸功能正常，監(jiān)測指脈氧飽和度95-100%低效性呼吸型態(tài)與肺擴張能力下降、切口疼痛有關(guān)

目標：病人住院期間能維持正常的呼吸功能，呼吸平穩(wěn)措施：氣管插管拔出后，抬高患者床頭30-45度，有利于呼吸的體位。保持氣道通暢。協(xié)助患者翻身、叩背排痰。腹帶局部固定切口，避免患者活動時切口疼痛。教會患者肺功能鍛煉的方法，促進肺復(fù)張。遵醫(yī)囑給與止痛藥物，并按時督服。遵醫(yī)囑霧化吸入。評價：病人住院期間呼吸功能正常，無氣促、發(fā)紺、呼吸困難等癥狀。疼痛（胸痛）與胸部切口、胸腔置管有關(guān)目標：病人疼痛得到緩解，自述疼痛減輕。措施：給患者安排適宜病房，保證環(huán)境安靜舒適。教會患者分散注意力的方法：聽音樂、讀書、深呼吸。咳嗽或活動時用腹帶或用手壓住切口，體位改變時固定好引流管，避免管路牽拉刺激引起疼痛。避免受涼，以防感冒引起咳嗽導(dǎo)致疼痛加劇。向患者肺完全復(fù)張時疼痛會加重，做好患者耐心細致解釋工作。按醫(yī)囑給予止痛劑鎮(zhèn)痛。評價：病人自訴疼痛減輕。

潛在并發(fā)癥肺部感染、胸腔出血、左肺葉不張目標：患者住院期間護士能及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，并及時通知醫(yī)生。措施：Q4h監(jiān)測患者體溫，遵醫(yī)囑