缺血性卒中二級預(yù)防

缺血性卒中二級預(yù)防

.我國卒中現(xiàn)狀日益嚴(yán)峻高發(fā)病率高復(fù)發(fā)率高致殘率我國現(xiàn)存卒中患者700余萬人，每年有150萬-200萬新發(fā)卒中病例11.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-1602.中國腦卒中防治.2011;1(1):4-62.衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程工作進(jìn)展匯報(bào)會議資料.2011;3:2門診的卒中患者中約40%為復(fù)發(fā)病例2存活者中約3/4喪失勞動能力3.面對如此現(xiàn)狀，需遵循“缺血性卒中二級預(yù)防”指南進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)規(guī)范化治療*中國132家醫(yī)院11384例缺血性腦血管病患者的中國國家卒中登記(CNSR)數(shù)據(jù)顯示，缺血性卒中患者1年累積復(fù)發(fā)率為16%，即每6個(gè)患者中就有1人復(fù)發(fā)。MengX,etal.Stroke.2011;42(12):3619-20中國腦卒中防治.2011;1(1):4-61年內(nèi)3-5年25%-33%的卒中患者將在3-5年內(nèi)再次發(fā)作2每6個(gè)缺血性卒中患者中就有1人卒中復(fù)發(fā)1..卒中二級預(yù)防何時(shí)啟動？急性期治療一周 二周 三周 四周二級預(yù)防“二級預(yù)防應(yīng)該從急性期就開始實(shí)施”——《2010卒中指南》中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160

...缺血性卒中患者應(yīng)該進(jìn)行生活方式的改變以減少卒中再發(fā)的可能性缺血性卒中生活方式的改變包括：戒煙讓吸煙者增強(qiáng)戒煙意識，提高戒煙率，是預(yù)防卒中的一項(xiàng)重要舉措；對于卒中患者應(yīng)該堅(jiān)決勸告其戒煙，同時(shí)避免被動吸煙；

建議采用綜合性控?zé)煷胧?，包括心理輔導(dǎo)、尼古丁替代療法、口服戒煙藥物等，嚴(yán)格遵守公共場所禁止吸煙的規(guī)定；過量飲酒或酗酒宣教對于過量飲酒或酗酒者應(yīng)戒酒或減少飲酒量；男性每日飲酒的酒精攝入量不應(yīng)超過20-30克，女性不應(yīng)超過12-20克；國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制.其他生活方式改變包括體力活動建議與口服避孕藥及雌激素替代治療問題國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制體力活動建議從卒中預(yù)防的角度講，不提倡劇烈的活動；對于能進(jìn)行體力活動的缺血性卒中或TIA患者，建議每周3次以上的至少30分鐘的鍛煉；對于遺留功能殘疾的缺血性卒中患者，建議早期開始體力活動，以預(yù)防及減少并發(fā)癥改善預(yù)后；禁止吸煙的規(guī)定；口服避孕藥及雌激素替代35歲以上，吸煙、高血壓、糖尿病、偏頭痛或既往出現(xiàn)血栓栓塞事件（特別是口服避孕藥期間），應(yīng)該給予關(guān)注；絕經(jīng)后的缺血性卒中或TIA女性通常患者不宜激素替代治療；..大動脈粥樣硬化性卒中患者可以通過非藥物治療方式進(jìn)行二級預(yù)防減少卒中復(fù)發(fā)可能頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）可以降低同側(cè)頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄患者再發(fā)致殘性腦卒中或死亡風(fēng)險(xiǎn)，中度同側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄患者也可能從中獲益頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)癥狀性頸動脈狹窄70%-99%的患者，推薦實(shí)施CEA癥狀性頸動脈狹窄50%-69%的患者，根據(jù)患者的年齡、性別、伴發(fā)疾病及首發(fā)癥狀嚴(yán)重程度等實(shí)施CEA建議在最近一次缺血事件發(fā)生后2周內(nèi)施行CEA不建議給頸動脈狹窄<50%的患者施行CEA建議術(shù)后繼續(xù)抗血小板治療國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160..頸動脈血管成形及支架植入術(shù)治療癥狀性頸動脈狹窄具有與CEA相似的腦卒中二級預(yù)防有效性顱內(nèi)外動脈狹窄血管內(nèi)治療對于癥狀性頸動脈高度狹窄（>70%）的患者，無條件做CEA時(shí)，可考慮行CAS癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者行血管內(nèi)治療可能有效支架植入術(shù)前即給予氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用，持續(xù)至術(shù)后至少1個(gè)月，之后單獨(dú)使用氯吡格雷至少12個(gè)月國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160..降壓治療他汀治療抗血小板治療.卒中10大可控危險(xiǎn)因素：高血壓危害最大卒中危險(xiǎn)因素人群歸因危險(xiǎn)度（99%CI）OR高血壓史34.6%(30.4%-39.1%)2.64吸煙18.9%(15.3%-23.1%)2.09腰臀比26.5%(18.8%-36.0%)1.65飲食18.8%(11.2%-29.7%)1.35規(guī)律體力活動28.5%(14.5%-48.5%)0.69糖尿病5.0%(2.6%-9.5%)1.36飲酒3.8%(0.9%-14.4%)1.51心理應(yīng)激4.6%(2.1%-9.6%)1.30心臟原因6.7%(4.8%-9.1%)2.38ApoB/ApoA124.9%(15.7%-37.1%)1.89INTERSTROKE研究：約90%的卒中風(fēng)險(xiǎn)歸因于10種可控危險(xiǎn)因素O'DonnellMJ,etal.Lancet.2010;376(9735):112-23..對于缺血性腦卒中，建議進(jìn)行抗高血壓治療，降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)規(guī)范：

缺血性腦卒中和TIA合并高血壓者，應(yīng)進(jìn)行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他

血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)；在參考發(fā)病年齡、基礎(chǔ)血壓、平時(shí)用藥、可耐受性的情況下，降壓目標(biāo)一般應(yīng)該

達(dá)到≤140mmHg/90mmHg，理想應(yīng)達(dá)到≤130mmHg/80mmHg；

存在明顯血管狹窄的患者血壓目標(biāo)值尚不確定，具體藥物的選擇和聯(lián)合方案應(yīng)個(gè)體化；國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制二級預(yù)防高血壓治療方案.降壓治療他汀治療抗血小板治療.2013AHA/ACC降低成人動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）膽固醇治療指南更新StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002..新指南以患者為中心，定義“ASCVD”臨床確診的ASCVD（動脈粥樣硬化性心血管疾?。┒x為：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動脈或其他血管重建術(shù)動脈粥樣硬化源性的卒中或TIA（新增）動脈粥樣硬化源性周圍動脈疾病（新增）StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002..新指南針對4類他汀獲益人群的治療推薦解讀年齡>21歲患者，無心衰（NYHAII-IV級），不伴終末期腎病（透析）評估ASCVD風(fēng)險(xiǎn)檢測LDL-c基線水平臨床確診的ASCVD患者原發(fā)性LDL–C升高≥190mg/dL患者糖尿病無ASCVD，年齡40-75歲之間，LDL–C70-189mg/dL之間者無ASCVD或糖尿病，年齡40-75歲之間，LDL–C70-189mg/dL之間，10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%者高強(qiáng)度他汀治療評估ASCVD10年風(fēng)險(xiǎn)評估ASCVD10年風(fēng)險(xiǎn)高強(qiáng)度他汀治療ASCVD10年風(fēng)險(xiǎn)<7.5%則應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀治療ASCVD10年風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%則應(yīng)用高強(qiáng)度他汀治療ASCVD10年風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%則應(yīng)用中等-高強(qiáng)度他汀治療KeaneyJF,etal.,NewEnglandJournalofMedicine,Nov.2013.DOI:10.1056/NEJMms1314569新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志：2013膽固醇指南臨床實(shí)用解讀.指南對他汀治療強(qiáng)度的推薦高強(qiáng)度他汀治療中等強(qiáng)度他汀治療低強(qiáng)度他汀治療LDL-C降幅≥50%的日劑量LDL-C降低30-50%的日劑量LDL-C降幅<30%的日劑量阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他汀（5）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg*瑞舒伐他汀40mg劑量在中國未獲批準(zhǔn).血脂監(jiān)測管理的推薦RCT證據(jù)支持：開始他汀治療后4-12周進(jìn)行第二次血脂檢查，此后每3個(gè)月-12個(gè)月評估一次LDL-C的監(jiān)測是為了觀察患者對藥物的依從性、對他汀生物反應(yīng)的變異性一般來說，高強(qiáng)度他汀會從未經(jīng)治療的基線水平平均降低LDL-C≥50%一般來說，中等強(qiáng)度他汀會從未經(jīng)治療的基線水平平均降低LDL-C30%-50%.降壓治療他汀治療抗血小板治療.國內(nèi)外指南IA類推薦：非心源性缺血性卒中應(yīng)使用抗血小板治療氯吡格雷作為首選推薦1.LansbergMG,etal.Chest2012;141;e601S-e636S2.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160

2010中國缺血性卒中二級預(yù)防指南2對于非心源性栓塞性缺血性腦卒中，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性腦卒中和TIA復(fù)發(fā)(I,A)。抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林(50～325mg/d)都可以做為首選藥物(I,A);有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對于高?；颊攉@益更顯著(I,A)2012美國ACCP-9缺血性卒中抗栓和溶栓治療指南1

對非心源性缺血性卒中患者，推薦長期阿司匹林(75-100mg/d)、氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林/緩釋雙嘧達(dá)莫(25mg/200mgbid)或西洛他唑(100mgbid)治療優(yōu)于無抗血小板治療(1A)、口服抗凝藥(1B)、聯(lián)合氯吡格雷和阿司匹林(1B)、或三氟柳(2B).

在推薦的抗血小板方案中，推薦氯吡格雷或阿司匹林/緩釋雙嘧達(dá)莫優(yōu)于阿司匹林(2B)或西洛他唑(2C)..氯吡格雷與阿司匹林整體安全性相當(dāng)Lancet.1996;348:1329-39來自CAPRIE研究，采用前瞻性、隨機(jī)、雙盲設(shè)計(jì)，共納入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周動脈病患者，隨機(jī)接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均隨訪1.9年。氯吡格雷和阿司匹林整體安全性相當(dāng)，胃腸道不良反應(yīng)氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林。P=NSP=NSp<0.05p<0.05.特定情況下，應(yīng)聯(lián)合使用氯吡格雷+阿司匹林中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160

不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物（I，A）。但對于有急性冠狀動脈疾?。ɡ绮环€(wěn)定型心絞痛，無Q波心肌梗死）或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林（I，A）2010中國缺血性卒中二級預(yù)防指南..抗栓治療對于非心源性缺血性卒中或TIA患者，推薦使用抗血小板藥物而非抗凝劑，以減少卒中復(fù)發(fā)和其它心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)(I,A)阿司匹林單藥（50－325mg/d）、阿司匹林25mg聯(lián)合緩釋雙嘧達(dá)莫200mg(一日兩次)和氯吡格雷（75mg/d)都可以做為起始治療。抗血小板藥物的選擇應(yīng)該基于患者危險(xiǎn)因素、花費(fèi)、耐受性和其它臨床特點(diǎn)來個(gè)體化(I,A；I,B；IIa,B)氯吡格雷加上阿司匹林增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦最為缺血性卒中/TIA二級預(yù)防的常規(guī)選擇(Ⅲ,A)對于伴有陣發(fā)性或持續(xù)性房顫的缺血性卒中或TIA患者，推薦維生素K拮抗劑來進(jìn)行抗凝治療(INR目標(biāo)值2.5;范圍2.0to3.0)對于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性卒中/TIA復(fù)發(fā)（I,A)抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林(50～325mg/d)都可以做為首選藥物,有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對于高危患者獲益更顯著（I,A)不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物。但對于有急性冠狀動脈疾病(例如不穩(wěn)定型心絞痛，無Q波心肌梗死)或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷+阿司匹林（I,A)對于伴有陣發(fā)性或持續(xù)性房顫的缺血性卒中或TIA患者，推薦維生素K拮抗劑來進(jìn)行抗凝治療(INR目標(biāo)值2.5;范圍2.0to3.0).缺血性腦血管病的介入治療每年新發(fā)腦卒中150萬人缺血性腦卒中占75-90%頸動脈狹窄或斑塊脫落所導(dǎo)致的腦卒中約占64%藥物治療仍為主要治療方法，但復(fù)發(fā)率仍高為26%（2年內(nèi)）頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者接受率較低支架.缺血性腦血管病的介入治療缺血性腦血管病的介入治療支架增加腦組織血供預(yù)防斑塊及其附著血栓脫落.缺血性腦血管病的介入治療支架（1）有癥狀或無癥狀的頸內(nèi)動脈狹窄；（2）狹窄率≥70%；（3）無血管外限制因素，如腫瘤或瘢痕；（4）無嚴(yán)重的動脈迂曲；（5）無明顯的血管壁鈣化；.缺血性腦血管病的介入治療支架（1）有癥狀或無癥狀的頸內(nèi)動脈狹窄；（2）狹窄率≥70%；（3）無血管外限制因素，如腫瘤或瘢痕；（4）無嚴(yán)重的動脈迂曲；（5）無明顯的血管壁鈣化；.缺血性腦血管病的介入治療支架（1）有癥狀或無癥狀的頸內(nèi)動脈狹窄；（2）狹窄率≥70%；（3）無血管外限制因素，如腫瘤或瘢痕；（4）無嚴(yán)重的動脈迂曲；（5）無明顯的血管壁鈣化；.缺血性腦血管病的介入治療檢查方法頸部超聲波初檢

狹窄部位狹窄處管徑（MRL）

動脈腔內(nèi)動脈硬化斑塊的厚度、范圍及性質(zhì)經(jīng)顱多普勒（TCD）血管造影（DSA）檢查

主動脈弓造影全腦血管造影支架.病例一病史摘要：患者孫某某，2011年3月7日早晨起床后感頭昏，遂到醫(yī)院輸“擴(kuò)管藥”，輸液過程中出現(xiàn)左側(cè)肢體無力、言語不利，次日好轉(zhuǎn)，予阿司匹林、阿托伐他汀治療，后一直感頭昏，發(fā)生兩次TIA，于3月28日收住我院。既往有高血壓病史。入院時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查無陽性體征。.頭顱CT（3月9日）頭顱CT發(fā)現(xiàn)雙側(cè)大腦半球散在的梗死灶，考慮動脈-動脈栓塞。.頭顱MRA顱內(nèi)動脈未見明顯狹窄.頸動脈血管彩超右側(cè)頸動脈彩超見潰瘍性斑塊.頸動脈血管彩超.DSADSA清楚顯示右側(cè)頸內(nèi)動脈起始部潰瘍性斑塊形成，中度狹窄.DSA-3D.診斷：腦梗死頸動脈潰瘍性斑塊形成，中度狹窄。預(yù)防斑塊及附著血栓脫落導(dǎo)致腦梗死，擬行頸動脈支架成形術(shù)。.頸動脈支架術(shù)后在狹窄處置入一枚自膨式支架，術(shù)后狹窄消失，斑塊貼壁，血管形態(tài)恢復(fù)正常。.術(shù)后頸動脈彩超支架形態(tài)良好，未見潰瘍性斑塊.術(shù)后拜阿司匹林100Mg，氯吡格雷75Mg六周。隨訪一年無卒中事件發(fā)生。.病例二江某某，女，58歲，反復(fù)發(fā)作左側(cè)肢體無力3月，給予抗血小板聚集藥物治療仍有發(fā)作。既往有高血壓、糖尿病史。診斷：TIA-頸動脈系統(tǒng)（右側(cè)）詢問每次發(fā)作可能與血壓控制有關(guān)（家屬講血壓控制好怎么還在發(fā)呢？）.DSA檢查右頸內(nèi)動脈造影：頸內(nèi)動脈末端閉塞，大腦中動脈、大腦前動脈顯影不良。