ICU鎮(zhèn)靜-艾貝寧的臨床應用

艾貝寧?——鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，深淺可控2ICU患者鎮(zhèn)靜的必要性1艾貝寧為基礎用藥的早期目標導向鎮(zhèn)靜2艾貝寧臨床用法用量4內容提要艾貝寧的臨床應用33ICU患者鎮(zhèn)靜的必要性1艾貝寧為基礎用藥的早期目標導向鎮(zhèn)靜2艾貝寧臨床用法用量4內容提要艾貝寧的臨床應用347%的中國ICU患者不鎮(zhèn)靜，

90%的患者鎮(zhèn)靜不系統(tǒng)2010年，馬朋林教授團隊針對國內三甲醫(yī)院100例ICU患者鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀的調研結果顯示：無論是所有ICU住院患者還是機械通氣患者，無鎮(zhèn)靜的比例均較高5無鎮(zhèn)靜患者，不良心/生理不良發(fā)生率高達87%2010年，馬朋林教授針對國內三甲醫(yī)院100例ICU患者不同鎮(zhèn)靜選擇，患者生理和心理不良事件的發(fā)生率結果顯示：無鎮(zhèn)靜患者和非系統(tǒng)鎮(zhèn)靜患者生理和心理不良事件發(fā)生率相對較高678%的患者使用鎮(zhèn)靜藥進行非系統(tǒng)鎮(zhèn)靜，焦慮的發(fā)生率仍高達52%2009年，邱海波教授團隊針對三甲醫(yī)院142名患者進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛調研，其中78%的患者接受了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療（依靠傳統(tǒng)經(jīng)驗鎮(zhèn)靜為主）；結果顯示：患者焦慮和疼痛的比例分別是51.9%和35.2%，比例仍然比較高。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是ICU患者治療的重要組成部分；ICU患者的鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛為基礎；ICU患者的鎮(zhèn)靜，以淺鎮(zhèn)靜為主要目標；2013年美國IPAD指南2013年重癥顱腦創(chuàng)傷鎮(zhèn)靜指南2006年中國重癥鎮(zhèn)靜指南鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是ICU患者治療的重要組成部分Shehabietal,AJRCCMOct2012Shehabietal,IntCareMedJan.2013早期深鎮(zhèn)靜延長拔管時間深鎮(zhèn)靜組顯著延長拔管時間Shehabietal,AJRCCMOct2012Shehabietal,IntCareMedJan.2013

早期深鎮(zhèn)靜增加病死率

6個月病死率的獨立危險因素艾貝寧?—IPAD指南推薦鎮(zhèn)靜用藥選用右美托咪定或丙泊酚鎮(zhèn)靜，相比苯二氮卓藥物，能改善機械通氣患者的臨床結局推薦機械通氣ICU患者常規(guī)采用系統(tǒng)鎮(zhèn)靜策略（每日喚醒鎮(zhèn)靜或以淺鎮(zhèn)靜為目標的持續(xù)鎮(zhèn)靜）存在譫妄風險患者，右美托咪定鎮(zhèn)靜較苯二氮卓類譫妄發(fā)生率低1999年—每日喚醒鎮(zhèn)靜策略JohnP.Kress芝加哥大學醫(yī)療中心2013年早期目標導向鎮(zhèn)靜策略（以淺鎮(zhèn)靜為目標）YahyaShehabi新南威爾斯州校區(qū)威爾斯親王醫(yī)院系統(tǒng)鎮(zhèn)靜策略：

早期目標導向鎮(zhèn)靜（EGDS）和每日喚醒鎮(zhèn)靜12ICU患者鎮(zhèn)靜的必要性1艾貝寧為基礎用藥的早期目標導向鎮(zhèn)靜2艾貝寧臨床用法用量4內容提要艾貝寧的臨床應用3艾貝寧?為基礎藥物的EGDS核心——淺鎮(zhèn)靜為目標鎮(zhèn)痛完善的基礎上鎮(zhèn)靜重癥機械通氣后前48-72小時內進行鎮(zhèn)靜管理推薦淺鎮(zhèn)靜為目標（-2<RASS<+1)艾貝寧?為基礎藥物，避免使用苯二氮卓類藥物與丙泊酚及咪達唑侖相比，艾貝寧?獲得淺鎮(zhèn)靜的比例更高右美托咪定獲得淺鎮(zhèn)靜的比例比丙泊酚高13%，比咪達唑侖高8%隨機雙盲多中心試驗；受試對象：需接受超過24小時淺鎮(zhèn)靜的機械通氣患者；藥物劑量：右美托咪定:0.2-1.4μg/kg/h，咪達唑侖：0.03-0.2mg/kg/h，丙泊酚：0.3-4.0mg/kg/h

MIDEX組：9個歐洲國家44個中心，n（右美托咪定）=249名患者，n（咪達唑侖）=251名患者；PRODEX組：6個歐洲國家33個中心，n（右美托咪定）=251名患者，n（丙泊酚）=247名患者JakobS.M.,RuokonenE.,GroundsR.M.etal.JAMA.2012,307(11):1151-1160艾貝寧?為基礎藥物的EGDS，可縮短機械通氣時間、住院時間右美托咪定較咪達唑侖，機械通氣時間縮短1.9天，住院時間縮短1.7天機械通氣時間住院時間多中心、前瞻性、雙盲、隨機、對照研究，全球5個國家共68個醫(yī)學中心375例，機械通氣＞24h患者RikerRRetal.JAMA,2009,301(5):489-99.艾貝寧?為基礎藥物的EGDS可降低譫妄發(fā)生率，減少譫妄發(fā)生天數(shù)譫妄發(fā)生率無譫妄天數(shù)RikerRRetal.JAMA,2009,301(5):489-99.與咪達唑侖組相比，艾貝寧組患者譫妄發(fā)生率降低23%，譫妄天數(shù)減少1.1天艾貝寧?為基礎藥物的EGDS可減少丙泊酚、咪達唑侖及芬太尼的用量丙泊酚用量咪達唑侖用量芬太尼用量與傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜策略相比，以右美為主導的早期目標導向鎮(zhèn)靜，咪達唑侖用量減少0.24mg，丙泊酚用量減少23.66mg，芬太尼用量減少8.05μg一項6個中心進行的多中心隨機對照研究，內科患者（23人），呼吸窘迫患者（14人），心功能衰竭（8人）；隨機分兩組：右美托咪定組（n=21，0-1.5μg/kg/h)，標準鎮(zhèn)靜組（n=16，丙泊酚為主要鎮(zhèn)靜藥）ShehabiY，etal.CritCareMed,2013,41(8):1983-199118ICU患者鎮(zhèn)靜的必要性1艾貝寧為基礎用藥的早期目標導向鎮(zhèn)靜2艾貝寧臨床用法用量4內容提要艾貝寧的臨床應用3發(fā)病機制肺泡上皮和肺毛細血管內皮通透性增加所致的非心源性肺水腫肺泡水腫、肺泡塌陷導致嚴重V/Q比例失調，

特別是肺內分流顯增加，從而產生嚴重的低氧血癥。肺血管痙攣和肺微小血栓形成引發(fā)肺動脈高壓大量炎性介質(細胞因子、過氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等)參與肺損傷過程

ARDS占ICU總發(fā)病率的

10.4%2011年歐洲重癥醫(yī)學學會柏林會議ARDS(急性呼吸窘迫綜合征）新定義：為有已知危險或重新、加重呼吸道癥狀，1周內急性發(fā)作輕度:氧合指數(shù)201-300mhg,PEEP／CPAP≥5cm中度:氧合指數(shù)200≤mhg,PEEP≥5cm重度:氧合指數(shù)200≤mhg,PEEP≥10cmARDS簡介19P<0.01重度ARDS嚴重程度越高，脫離呼吸機時間越短ARDS嚴重程度越高，呼吸機使用時間越長ARDS嚴重程度越高，死亡率越高P<0.01P<0.01JAMA2016，315（8）,788-800.ARDS嚴重程度與機械通氣時間ARDS嚴重程度與脫離呼吸機時間ARDS嚴重程度與死亡率ARDS患者往往低氧血癥嚴重，機械通氣仍然是最主要的呼吸支持手段中華醫(yī)學會AIL/ARDS診斷和治療指南（2006）推薦ARDS患者機械通氣時應盡量保留自主呼吸

（推薦級別：C級）對機械通氣的ARDS患者，應制定鎮(zhèn)靜方案(鎮(zhèn)靜目標和評估).

(推薦級別：B級）

目前常用鎮(zhèn)靜方法——咪達唑侖／丙泊汾等深鎮(zhèn)靜

ARDS診療21為什么選擇艾貝寧?？22艾貝寧?不影響患者呼吸中樞，鎮(zhèn)靜同時保持患者自主呼吸Anesthesiology2000;93:382-39423艾貝寧?鎮(zhèn)靜可降低機械通氣患者氧需氧耗，穩(wěn)定血流動力學血流動力學參數(shù)：SAP（mmHg）／MAP（mmHg）／HR（次/min）；代謝參數(shù)：VO2（ml/min）／VCO2（ml/min）；REE／REEpredicted（％）*P<0.01IntensiveCareMed，2009，35:275–281血流動力學穩(wěn)定患者氧需氧耗降低24艾貝寧?鎮(zhèn)靜同時減少肺血管舒縮張力的幅度，緩解肺動脈高壓PediatricAnesthesia200818:782–78425患者基本情況：16歲，女性，慢行肺部疾病，用藥方案：右美托咪定，負荷劑量0.5μg/kg(20min），后持續(xù)輸注(0.5μg/kg/h)，48h

芬太尼，0.5μg/kg/h，24h呼吸與咪達唑侖／丙泊酚／阿片類藥物相比，無呼吸抑制代謝降低機體代謝，氧需氧耗1.

MedicalHypotheses80(2013)732–737

艾貝寧在ARDS治療中應用優(yōu)勢總結認知功能可喚醒，非動眼睡眠循環(huán)肺血管舒縮張力增加，降低肺動脈高壓改善左心室收縮和舒張功能26艾貝寧?優(yōu)勢小結獲得淺鎮(zhèn)靜比例高丙泊酚、咪達唑侖及芬太尼用量減少譫妄天數(shù)減少譫妄發(fā)生率降低機械通氣及住院時間縮短28ICU患者鎮(zhèn)靜的必要性1艾貝寧為基礎用藥的早期目標導向鎮(zhèn)靜2艾貝寧臨床用法用量4內容提要艾貝寧的臨床應用3艾貝寧?的臨床用法用量鎮(zhèn)痛為基礎以淺鎮(zhèn)靜為目標-2<RASS評分<+1起始劑量0.5-1.0μg/kg/h后根據(jù)鎮(zhèn)靜評分調節(jié)劑量0.2-1.0μg/kg/h急性躁動期患者或需要深度鎮(zhèn)靜患者艾貝寧聯(lián)合丙泊酚或咪達唑侖用藥不能直接推注！需艾貝寧?聯(lián)合用藥的深鎮(zhèn)靜患者顱高壓接受治療性低溫的患者嚴重ARDS接受神經(jīng)肌肉阻滯劑治療癲癇持續(xù)狀態(tài)。。。右美托咪定聯(lián)合丙泊酚或咪達唑侖用藥

后逐漸減少丙泊酚及咪達唑侖劑量