痛經(jīng)的研究進(jìn)展與辯治思路湖南中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院

痛經(jīng)的研究進(jìn)展與辯治思路湖南中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院第1頁/共29頁、病名涵義

指婦女年滿14周歲，第二性征尚未發(fā)育；或年滿16周歲，第二性征發(fā)育成熟2年以上仍無月經(jīng)來潮，或以往曾有規(guī)則月經(jīng)來潮，但因某種病理性原因而月經(jīng)停止6個(gè)月以上者。

妊娠期

（不做病論）

哺乳期

生理性停經(jīng)進(jìn)入更年期

少女初潮后2年月經(jīng)偶爾停閉不行，無其他不適者閉經(jīng)

原發(fā)性閉經(jīng)

病理性停經(jīng)

繼發(fā)性閉經(jīng)第2頁/共29頁二、繼發(fā)性閉經(jīng)病因以及分類

主要分為四類：中樞神經(jīng)一下丘腦垂體性卵巢性子宮性第3頁/共29頁二、繼發(fā)性閉經(jīng)病因以及分類

1、丘腦下部性閉經(jīng)最為常見，以功能性原因?yàn)橹?，包括?.1精神應(yīng)急性：突發(fā)和長(zhǎng)期精神壓抑、環(huán)境改變、精神創(chuàng)傷、過度勞累、寒冷刺激。1.2神經(jīng)性厭食癥：營(yíng)養(yǎng)不良、體重下降至正常的85%時(shí)。1.3運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)：因長(zhǎng)期劇烈運(yùn)動(dòng)，使體內(nèi)脂肪減少或者肌肉/脂肪比例增加，瘦素下降，因而抑制了生殖軸。1.4藥物性閉經(jīng)：長(zhǎng)期使用藥物或者精神科藥（如奮乃靜、氯丙嗪），利血平停藥3-6個(gè)月可自然恢復(fù)月經(jīng)周期。第4頁/共29頁二、繼發(fā)性閉經(jīng)病因以及分類

2、垂體性閉經(jīng)2.1垂體梗死，席漢氏綜合征最常見。由于產(chǎn)后大出血導(dǎo)致垂體缺血壞死。表現(xiàn)：第二性征以及性欲減退，腎上腺皮質(zhì)及甲狀腺功能減退、畏寒、嗜睡、低血壓、基礎(chǔ)代謝率降低。2.2垂體泌乳素病引起的閉經(jīng)溢乳綜合征2.3空泡蝶鞍綜合癥：因腦脊液壓迫垂體柄使性激素繁密減少。第5頁/共29頁二、繼發(fā)性閉經(jīng)病因以及分類

3、卵巢性閉經(jīng)3.1多囊卵巢綜合征（PCOS）長(zhǎng)期無排卵及高雄激素血癥，表現(xiàn)：月經(jīng)稀發(fā)或者閉經(jīng)、不孕、肥胖、多毛3.2卵巢早衰（POF）小于40歲閉經(jīng)1年以上，因遺傳因素、自身免疫性疾病，常伴圍絕經(jīng)期癥狀3.3手術(shù)切除卵巢或放化療破壞卵巢組織3.4卵巢功能性腫瘤卵巢支持---間質(zhì)細(xì)胞瘤，可產(chǎn)生過量雄性激素暖巢顆粒---泡膜細(xì)胞瘤，可產(chǎn)生過量雌性激素均可抑制生殖軸功能而引起的閉經(jīng)第6頁/共29頁二、繼發(fā)性閉經(jīng)病因以及分類

4、子宮性閉經(jīng)4.1ASHERMAN綜合征：因刮宮影響子宮內(nèi)膜或子宮內(nèi)膜炎引起宮腔黏連而致閉經(jīng)。4.2先天性子宮缺陷，由于副中腎管嚴(yán)重發(fā)育不全或者不發(fā)育，以致造成始基子宮或子宮缺如。4.3結(jié)核性子宮內(nèi)膜炎，使子宮內(nèi)膜破壞而閉經(jīng)4.4子宮切除或?qū)m腔放射治療后第7頁/共29頁三、其它內(nèi)分泌功能異常1、甲狀腺功能減退或亢進(jìn)原發(fā)性甲低或者繼發(fā)性甲亢時(shí)，下丘腦TRH、垂體TSH分泌增加，刺激垂體PRL增高，抑制性腺軸2、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)和腫瘤第8頁/共29頁四、第二性征缺乏的原發(fā)性閉經(jīng)1、低促性腺素性腺功能減退為下丘腦GNRH先天性缺乏，伴嗅覺喪失或減退，但女性內(nèi)生殖器分化正常2、高促性腺素性腺功能減退

46,XX或46，XY單純性腺發(fā)育不全，卵巢條索狀，無功能，子宮發(fā)育不良；外生殖器為女性，但第二性征發(fā)育差。后者10-20歲時(shí)易發(fā)生，性腺母細(xì)胞瘤或無性細(xì)胞瘤3、卵巢不敏感綜合癥（對(duì)抗性卵巢綜合癥）卵巢有較多始基及初級(jí)卵泡卵巢對(duì)促性腺激素不敏感，內(nèi)源性促性腺激素尤其是FSH升高表現(xiàn)為：原發(fā)性閉經(jīng)，女性第二性征發(fā)育接近正常第9頁/共29頁五、閉經(jīng)的診斷和輔助診斷1、詳問病史患者年齡月經(jīng)史以及婚育史誘因：精神因素、環(huán)境改變、體重增減、劇烈運(yùn)動(dòng)。各種疾病以及用藥情況原發(fā)性閉經(jīng)要問：生長(zhǎng)發(fā)育史，第二性征，有無先天性缺陷或者其他疾病、家族史2、全面檢查全身發(fā)育與營(yíng)養(yǎng)狀況第二性征以及盆腔檢查第10頁/共29頁五、閉經(jīng)的診斷和輔助診斷3、判明閉經(jīng)發(fā)生的環(huán)節(jié)丘腦下部---垂體---卵巢---子宮軸4、子宮功能檢查B超診斷性刮宮以及宮內(nèi)膜活檢子宮碘油輸卵管造影內(nèi)窺鏡檢查，觀看內(nèi)膜，宮腔有無粘連，結(jié)核藥物試驗(yàn)，孕酮試驗(yàn)、雌-孕激素試驗(yàn)第11頁/共29頁五、閉經(jīng)的診斷和輔助診斷5、卵巢功能檢查5.1陰道脫落細(xì)胞檢查：成熟指數(shù)、角化指數(shù)5.2基礎(chǔ)體溫測(cè)定：雙相，后半期較前半期上升0.4~0.6攝氏度，提示卵巢有排卵和黃體形成5.3宮頸粘液結(jié)晶檢查5.4雌、孕激素檢查以及睪酮測(cè)定血孕酮>15.9mol/L為排卵標(biāo)志

PCOS的T值為輕度增高。如增高明顯，則可為卵巢或腎上腺腫瘤或皮質(zhì)增生診斷性刮宮第12頁/共29頁五、閉經(jīng)的診斷和輔助診斷6、垂體功能檢查6.1促性腺激素（TSH、LH）測(cè)定月經(jīng)周期中正常值為5-20miu/ml,LH為5-25miu/ml,FSH>40miu/ml,提示卵巢功能衰竭

FSH，LH均<5miu/ml,提示垂體功能減退

LH/FSH比值>2-3，高度懷疑PCOS6.2生乳素（PRL）測(cè)定

PRL>25ng/ml為異常

PRL>100ng/ml時(shí)，應(yīng)行蝶鞍CT/MRL檢查以除外垂體腫瘤蝶鞍X線攝片腦CT/MRI檢查第13頁/共29頁五、閉經(jīng)的診斷和輔助診斷7、其他內(nèi)分泌腺檢查7.1甲狀腺功能檢查7.2血T3、T4、TSH7.3腎功能檢查7.4血清雄激素8、染色體核性分析以及分帶檢查原發(fā)性閉經(jīng)疑有先天性缺陷者第14頁/共29頁六、中醫(yī)病因病機(jī)

閉經(jīng)的病因復(fù)雜，但不外乎虛實(shí)兩類，虛證多而實(shí)證少虛者，多因先天不足或者后天損傷導(dǎo)致精虧血少，血?？仗摗o血可下；實(shí)者，則為邪氣阻隔，胞脈不通，經(jīng)血不得下行。其主要發(fā)病機(jī)為沖任氣血失調(diào)。常見證型：腎虛脾虛（氣血虧虛）血瘀痰濕發(fā)病機(jī)制：沖任氣血失調(diào)實(shí)者-沖任不通，胞脈受阻，血不得下

虛者-精血不足，血海空虛，無血可下第15頁/共29頁七、閉經(jīng)的中醫(yī)治療1、首先明確閉經(jīng)的原因是經(jīng)病所致還是他病累及。因他病而致閉經(jīng)者，當(dāng)先治他病，病愈則經(jīng)自調(diào)；因經(jīng)病而致閉經(jīng)者，當(dāng)以調(diào)經(jīng)為主。2、論治重在分清虛實(shí)虛則補(bǔ)而通之，實(shí)者泄而通之3、病虛多實(shí)少，不可妄行攻破之法，以免耗損氣血而范“虛虛實(shí)實(shí)”之誡第16頁/共29頁七、閉經(jīng)的中醫(yī)治療4、分型治療腎虛證閉經(jīng)的同時(shí)伴腰酸膝軟，頭暈耳鳴，陰部干澀，舌苔紅，苔薄白，脈沉細(xì)。治以補(bǔ)腎益精，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。壽胎丸或五子衍宗丸加減

菟絲子15g桑寄生15g枸杞子15g肉蓯蓉15g

覆盆子15g當(dāng)歸15g熟地15g淫羊藿15g

五味子15g車前子15g

第17頁/共29頁七、閉經(jīng)的中醫(yī)治療4、分型治療氣血虧虛證以補(bǔ)氣養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，以人參養(yǎng)營(yíng)湯加減《和劑局方》

人參15g黃芪15g白術(shù)15g茯苓15g

遠(yuǎn)志10g陳皮10g五味子10g當(dāng)歸12g

白芍15g熟地15g桂心5g炙甘草10g

若憂愁思慮，營(yíng)陰暗耗所致閉經(jīng)可選用柏子仁丸《濟(jì)陰綱目》和澤蘭湯加減《校注婦人良方》滋陰養(yǎng)血，緩?fù)ń?jīng)血。脾虛甚者可用八珍湯健脾和胃，益氣養(yǎng)血脾虛濕甚者，以歸芍六君子湯，健脾除濕，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)第18頁/共29頁七、閉經(jīng)的中醫(yī)治療4、分型治療血瘀證治以理氣活血，祛瘀通絡(luò)，以膈下逐淤湯或良方溫經(jīng)湯當(dāng)歸12g赤芍12g桃仁10g川芎10g

枳殼10g紅花10g延胡10g五靈脂10g

丹皮10g烏藥10g香附10g甘草5g

若有寒凝氣滯可用溫經(jīng)湯加減第19頁/共29頁七、閉經(jīng)的中醫(yī)治療4、分型治療痰濕阻滯證治以豁痰除濕，活血通經(jīng)。用丹溪治痰濕方蒼術(shù)15g白術(shù)15g法夏15g茯苓10g

滑石15g香附10g川芎10g當(dāng)歸12g

肢體浮腫者，酌加益母草、澤瀉、澤蘭活血利水除濕若痰濕阻絡(luò)，郁久化熱致濕熱阻絡(luò)，可加晚蠶砂、雞血藤、益母草清熱除濕，活血通經(jīng)。本癥型還可選擇溫腎之品治其基本，如菟絲子，巴戟天、淫羊藿，肉蓯蓉等第20頁/共29頁八、閉經(jīng)的西醫(yī)治療1、全身治療2、一般綜合治療和心理治療。肥胖者減輕體重，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)量，解除心理過度緊張、焦慮等不良情緒3、針對(duì)原發(fā)病病因治療手術(shù)致宮腔粘連者：應(yīng)擴(kuò)張宮腔，分離粘連，放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)，同時(shí)給予小劑量雌激素口服，促進(jìn)內(nèi)膜生長(zhǎng)。防止再次粘連，待恢復(fù)2-3個(gè)月取環(huán)生殖器結(jié)核：抗癆治療卵巢和腎上腺腫瘤：手術(shù)切除垂體腫瘤：根據(jù)腫塊部位、大小和性質(zhì)制定治療方案處女膜閉鎖：陰道橫膈，手術(shù)治療陰道閉鎖或者無陰道：陰道成形術(shù)第21頁/共29頁八、閉經(jīng)的西醫(yī)治療4、性激素替代療法先天性卵巢發(fā)育不良，卵巢早衰，選用雌孕激素序貫療法或周期療法5、誘發(fā)排卵克羅米酚HMG-HCG

誘發(fā)排卵：要求生育，因下丘腦或垂體性閉經(jīng)而卵巢功能未喪失者可以選用氯底酚胺（克羅米酚）：每月50mg連服5天，于撤退性出血，3-5天開始服用。無效時(shí)可以增至每日100-150mg，但應(yīng)該警惕卵巢過度刺激綜合征。使用氯底酚胺停藥后7天宮頸粘液出現(xiàn)拉絲++-+++時(shí)，或B超監(jiān)測(cè)優(yōu)勢(shì)卵泡1.8-2.0cm時(shí)，用HCG2000u、3000u、5000u肌注1次，促進(jìn)排卵和維持黃體功能。6、溢乳閉經(jīng)綜合癥治療

溴隱停每日2.5mg逐漸加至每日5-7.5mg，分2-3次口服，最大劑量不超過10mg，連續(xù)3-6個(gè)月。用藥期間，隨時(shí)監(jiān)測(cè)催乳素水平以調(diào)整用藥量。第22頁/共29頁九、閉經(jīng)的預(yù)防經(jīng)期前后、產(chǎn)（流產(chǎn)）后注意衛(wèi)生和攝生，勿過食生冷、久居潮濕之地；勿受精神刺激等產(chǎn)后哺乳時(shí)間不宜過長(zhǎng)，最好不要超過1年注意營(yíng)養(yǎng)，防止盲目減肥避孕和減少人流手術(shù)和手術(shù)損傷對(duì)產(chǎn)后、流產(chǎn)后出血和感染應(yīng)該及時(shí)治療積極治療慢性疾病，如貧血、消化道疾病、結(jié)核等第23頁/共29頁十、本人治療閉經(jīng)的體會(huì)1、對(duì)治法的認(rèn)識(shí)認(rèn)為閉經(jīng)治法應(yīng)虛則補(bǔ)而通之，實(shí)則泄而通之。虛實(shí)夾雜者，應(yīng)補(bǔ)中有通，攻中有養(yǎng)。他病而致閉經(jīng)者，應(yīng)先治他病，病愈經(jīng)水自通。閉經(jīng)實(shí)證中全實(shí)者少，虛中夾實(shí)者多，不要妄行攻破。具體治法：常采用補(bǔ)、調(diào)、通三步療法。首先采用滋補(bǔ)肝腎以養(yǎng)先天其次調(diào)理心、肝、脾，謹(jǐn)察陰陽消長(zhǎng)的規(guī)律逐步增加溫“通”才能使得沖任充盈，沖任充盛才能促進(jìn)“通”。才能達(dá)到月事以時(shí)而下。治療閉經(jīng)，無論虛實(shí)證，不能見經(jīng)行即停藥，而要建立正常規(guī)律的月經(jīng)周期、有正常的排卵為準(zhǔn)。一般要以3個(gè)月經(jīng)期為1療程。第24頁/共29頁十、本人治療閉經(jīng)的體會(huì)2、對(duì)用藥的認(rèn)識(shí)補(bǔ)腎治本，溫潤(rùn)填精：熟地、桑寄生、續(xù)斷、菟絲子、肉蓯蓉、巴戟天、鹿角霜、紫河車、茺蔚子、淫羊藿等肝郁氣滯：柴胡、當(dāng)歸、香附、白芍、郁金、月季花之類心腎不交者，常采用：炒棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志、知母、蓮心、生龍骨、生牡蠣痰濕阻滯者：常用蒼附導(dǎo)痰湯加減以健脾利濕化痰陰虛火旺者：在滋陰降火的同時(shí)，加入沙參、玉竹、麥冬、石斛等增液之品氣滯血瘀者：視淤血之輕重，和血用