子宮內(nèi)膜異位癥

子宮內(nèi)膜異位癥第1頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六一、教學(xué)目的與要求:1.掌握子宮內(nèi)膜異位癥的定義、臨床表現(xiàn)及診斷、處理原則2.了解子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制、病理變化及預(yù)防措施3.熟悉子宮腺肌病的概念、臨床表現(xiàn)及治療第2頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六二、教學(xué)重點(diǎn)：重點(diǎn)掌握子宮內(nèi)膜異位癥的定義、臨床類型、診斷及處理原則第3頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六三、教學(xué)難點(diǎn)：

掌握子宮內(nèi)膜異癥和子宮腺肌病的早期診斷和治療原則，以減少患者痛苦及損失。第4頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六問(wèn)題一:正常子宮內(nèi)膜在哪里?

第5頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六問(wèn)題二:正常子宮內(nèi)膜有哪些特點(diǎn)?第6頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六子宮內(nèi)膜異位癥定義

具有活性的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜以外部位時(shí)，稱為子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosisEMT).

第7頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六子宮內(nèi)膜異位癥特點(diǎn)：1、EMT是一個(gè)令患者困惑、令醫(yī)生棘手的疾病。2、影響:內(nèi)異癥是生育年齡婦女的多發(fā)病、常見(jiàn)病，發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，可達(dá)10%～15%，占普通婦科手術(shù)的30%以上；在因不孕而行腹腔鏡檢查患者中，有12%-48%合并EMT。3、發(fā)病年齡：25-45歲4、EMT是一種卵巢激素依賴性疾病。理由：

A、多發(fā)生于生育齡婦女；B、初潮前無(wú)發(fā)病者

C、絕經(jīng)后或切除卵巢后異位內(nèi)膜組織可逐漸萎縮吸收；D、生理妊娠或人工激素誘發(fā)閉經(jīng)，可使EMT好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定5、與遺傳有關(guān)，可能是多基因遺傳6、其發(fā)病機(jī)制不清，病變廣泛，且有惡性生物學(xué)行為，成為難治之癥。第8頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六發(fā)生部位：

最常見(jiàn)是卵巢，約占80%；其次是子宮骶骨韌帶、子宮直腸陷凹及子宮后壁下段等；遠(yuǎn)處可達(dá)肺、腦、手和腳等第9頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六發(fā)病機(jī)制

EMT為良性病變，但具有類惡性腫瘤的種植性生長(zhǎng)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的特征。

1、子宮內(nèi)膜種植說(shuō)：如處女膜閉鎖、切口內(nèi)異癥

2、淋巴及靜脈播散學(xué)說(shuō)：全身各處內(nèi)異癥

3、體腔上皮化生學(xué)說(shuō)：卵巢異位癥

4、誘導(dǎo)學(xué)說(shuō)：

5、遺傳學(xué)說(shuō)

6、免疫調(diào)節(jié)學(xué)說(shuō)：

7、其他因素

第10頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六病理

異位內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，周?chē)w維組織增生并形成粘連，在病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色斑點(diǎn)或小泡，最后發(fā)展為大小不等的紫藍(lán)色實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)或包塊。第11頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六大體病理1、卵巢(ovary)1)早期卵巢表面紫褐色斑點(diǎn)或小泡2)卵巢巧克力囊腫：最多見(jiàn)，80%累及一側(cè)卵巢，50%累及雙側(cè)卵巢。卵巢內(nèi)含褐色粘稠陳舊性血，并與周?chē)纬芍旅苷尺B，直徑5～25cm不等，手術(shù)中易破裂。第12頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六2、宮骶韌帶、直腸子宮陷凹、子宮后壁下段：為好發(fā)部位有散在紫褐色出血點(diǎn)或顆粒狀散在結(jié)節(jié)子宮后壁與直腸前壁粘連，直腸子宮陷凹變淺，甚至完全消失。直腸陰道膈包塊形成第13頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六3、宮頸：少見(jiàn)4、輸卵管:5、腹膜：

1）早期無(wú)色素灶（白色渾濁腹膜灶、火焰狀紅色灶、腺樣息肉灶和卵巢下粘連等）2）色素灶無(wú)色素灶發(fā)展為色素灶約需6～24個(gè)月第14頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六6、腹壁切口內(nèi)異癥：因反復(fù)出血致局部纖維增生而形成圓形結(jié)節(jié)，病程長(zhǎng)者結(jié)節(jié)可大至數(shù)厘米，偶見(jiàn)典型的紫藍(lán)色或陳舊出血灶。第15頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六鏡下檢查

病灶中可見(jiàn)到子宮內(nèi)膜上皮、內(nèi)膜腺體或腺樣結(jié)構(gòu)、內(nèi)膜間質(zhì)及出血。

若臨床表現(xiàn)和手術(shù)時(shí)肉眼所見(jiàn)十分典型，即使鏡檢下僅能在卵巢的囊壁中發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞或含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞等出血證據(jù)，亦應(yīng)示為EMT。第16頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六病理怎樣確診EMT？

（1）、鏡檢時(shí)找到少量間質(zhì)細(xì)胞，或（2）、臨床表現(xiàn)和手術(shù)肉眼所見(jiàn)十分典型，即使鏡檢下僅能在卵巢囊壁中找到出血證據(jù)．（3）、無(wú)色素早期病灶鏡檢一般可見(jiàn)典型位內(nèi)膜組織，但往往僅表現(xiàn)為增生期變化。EMT一般極少發(fā)生惡變，0.7%～1.0%。第17頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六臨床病例

李X，33歲，因人流后不孕5年，伴繼發(fā)性、進(jìn)行性加重痛經(jīng)2年，于2013年8月10日入院?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)則，5/28天，量中，色紅，無(wú)痛經(jīng)。5年前人流后未避孕，也未懷孕。近3年來(lái)感經(jīng)量增加，由原來(lái)用1包衛(wèi)生巾增至2包，經(jīng)期延至7天，周期不變；同時(shí)出現(xiàn)痛經(jīng)，開(kāi)始可以忍受，后需用去痛片，近1年多去痛片無(wú)效，劇痛時(shí)大汗淋漓，無(wú)法忍受，有時(shí)須用“哌替啶”止痛，遂來(lái)我院。PE：一般可，心、肺、腹部檢查正常，婦查：外陰陰道正常；宮頸輕糜，大小質(zhì)地正常；子宮后位，稍大，固定不活動(dòng)，后穹窿捫及2個(gè)蠶豆大小的痛性結(jié)節(jié)；雙附件增厚，右側(cè)有一6x5cm大小的囊性包塊，邊界欠清，不活動(dòng)，輕壓痛。請(qǐng)?zhí)岢鲈\斷，診斷依據(jù)及處理？第18頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六診斷

癥狀：因人而異，與病變部位關(guān)系密切。約20%無(wú)明顯癥狀。（與月經(jīng)周期有關(guān)，與病情輕重?zé)o關(guān)）1）下腹痛和痛經(jīng)：痛經(jīng)呈漸進(jìn)性、繼發(fā)性，可放射；疼痛的程度與病灶大小不一定成正比。2）不孕：EMT者不孕率達(dá)40%，可能與盆腔環(huán)境改變和盆腔臟器粘連，輸卵管蠕動(dòng)異常有關(guān)。3）月經(jīng)異常：經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)或經(jīng)前點(diǎn)滴出血?？赡芘c無(wú)排卵、黃體功能不足、合并子宮腺肌病或子宮肌瘤有關(guān)。4）性交不適：多見(jiàn)于直腸子宮陷５）其他特殊癥狀：血尿、咳血、便血、鼻衄、疤痕出血增大。凹有異位病灶、子宮后傾固定者。第19頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六診斷體征：1）子宮后傾固定，直腸子宮陷凹及宮骶韌帶或子宮后壁下段捫及觸痛性結(jié)節(jié)。2）腹部囊性包塊：巨大的卵巢子宮內(nèi)膜異位癥3）腹膜刺激征囊腫破裂4）累及直腸陰道隔陰道后穹窿部紫蘭色斑點(diǎn)，小結(jié)節(jié)，包塊。其他部位相應(yīng)體征

第20頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六診斷輔助檢查1）B超：囊腫（囊性/混合性，壁厚）2）CA125測(cè)定：血清卵巢癌相關(guān)抗原3）抗子宮內(nèi)膜抗體：EMT的標(biāo)志抗體4）腹腔鏡檢查：診斷EMT最佳方法，在月經(jīng)后半期或經(jīng)期做，進(jìn)行診斷、分期和治療。第21頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六腹腔鏡手術(shù)第22頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六鑒別診斷1、卵巢惡性腫瘤：早期無(wú)癥狀，有癥狀時(shí)多呈持續(xù)性腹痛、腹脹，病情發(fā)展快，一般情況差，多伴腹水，B超混合性或?qū)嵭园鼔K，卵巢腫瘤標(biāo)志物陽(yáng)性。必要時(shí)手術(shù)探查可鑒別。2、盆腔炎性包塊：有急性或反復(fù)發(fā)作的盆腔感染史，疼痛無(wú)周期性，平時(shí)亦有下腹部隱痛，伴發(fā)熱和白細(xì)胞增高等，抗生素治療有效。3、盆腔結(jié)核：有肺結(jié)核病史，有午后低熱、盜汗等，血沉增快，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，腹腔鏡檢查取活檢可鑒別。第23頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六治療治療要點(diǎn)：年齡、癥狀，病變范圍，對(duì)生育要求，既往治療狀態(tài)目的：減縮及去除病灶減輕及控制疼痛治療及促進(jìn)生育預(yù)防及減少?gòu)?fù)發(fā)

第24頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六最好的治療腹腔鏡是最好的治療方法卵巢抑制是最好的治療助孕技術(shù)和妊娠是最好的治療促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）是最推崇的藥物

第25頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六治療綜合考慮患者年齡、癥狀、病變部位、范圍、有無(wú)生育要求制定個(gè)體化治療方案。癥狀輕微---非手術(shù)治療。有生育要求，輕度---先行激素治療、中度---保守手術(shù)。年輕、重度、無(wú)生育要求---保留卵巢功能手術(shù)輔以激素治療。癥狀、病變均嚴(yán)重、無(wú)生育要求---根治性手術(shù)治療。第26頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六期待治療一、對(duì)癥：病變輕度患者，定期隨訪，對(duì)癥處理如止痛。二、助孕：對(duì)于有生育要求者應(yīng)盡早促使其妊娠。第27頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六短效避孕藥：媽富隆、達(dá)英35高效孕激素孕激素受體拮抗劑孕三烯酮(gestrinone)達(dá)那唑danazol)促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑GnRHa藥物治療：抑制E合成，使異位

內(nèi)膜萎縮第28頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六孕三烯酮（內(nèi)美通）：19-去甲睪酮甾類藥物（gestrinone），有抗雌孕激素和抗性腺效應(yīng)。用法：每次2.5ng，每周2次，從月經(jīng)第一天開(kāi)始服藥，6個(gè)月一療程副作用：不規(guī)則陰道流血，體重增加，潮熱。第29頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六達(dá)那唑(danazol)用法：200mgBid～Tid，從月經(jīng)第一日始×6個(gè)月，可加大至200mgQid。副作用：體重增加，水腫，乳房縮小，痤瘡，皮脂增加，多毛，聲音改變，頭痛，潮熱，性欲減退，肌痛性痙攣，肝功能損害等。受孕時(shí)機(jī)：停藥4～6周后月經(jīng)復(fù)潮，待2次月經(jīng)后考慮受孕。第30頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六GnRH-a：每月一次，常用臍周皮下注射。3-6次一療程。效果好，但絕經(jīng)癥狀重，需反輔治療并補(bǔ)鈣第31頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六手術(shù)治療手術(shù)有助于確定病變程度臨床分期減滅病灶減輕癥狀恢復(fù)正常解剖減少?gòu)?fù)發(fā)

第32頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六手術(shù)種類保留生育機(jī)能手術(shù)：開(kāi)腹、腹腔鏡，剝除病灶，保留子宮雙附件保留卵巢的功能：保留一側(cè)或部分卵巢切除子宮根治性手術(shù)：全子宮雙附件及盆腔EMT病灶切除

第33頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六目前腹腔鏡手術(shù)是首選的方法，腹腔鏡確診、手術(shù)+藥物為內(nèi)異癥的金標(biāo)準(zhǔn)治療。對(duì)于保守性手術(shù)病人，術(shù)后加用3--6個(gè)月的維持治療很有必要。第34頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六健康教育防止經(jīng)血倒流——矯正畸形、粘連避免醫(yī)源性EMT——手術(shù)操作藥物避孕——抑制排卵第35頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六小結(jié)EMT是一個(gè)迷惑不解的婦科常見(jiàn)疾病好發(fā)生育年齡婦女，發(fā)病機(jī)理較為復(fù)雜臨床癥狀以疼痛、不孕、月經(jīng)異常為特征治療模式為藥物—手術(shù)—藥物—手術(shù)

第36頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六臨床病例

李X，33歲，因人流后不孕5年，伴繼發(fā)性、進(jìn)行性加重痛經(jīng)2年，于2013年8月10日入院?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)則，5/28天，量中，色紅，無(wú)痛經(jīng)。5年前人流后未避孕，也未懷孕。近3年來(lái)感經(jīng)量增加，由原來(lái)用1包衛(wèi)生巾增至2包，經(jīng)期延至7天，周期不變；同時(shí)出現(xiàn)痛經(jīng)，開(kāi)始可以忍受，后需用去痛片，近1年多去痛片無(wú)效，劇痛時(shí)大汗淋漓，無(wú)法忍受，有時(shí)須用“哌替啶”止痛，遂來(lái)我院。PE：一般可，心、肺、腹部檢查正常，婦查：外陰陰道正常；宮頸輕糜，大小質(zhì)地正常；子宮后位，稍大，固定不活動(dòng)，后穹窿捫及2個(gè)蠶豆大小的痛性結(jié)節(jié)；雙附件增厚，右側(cè)有一6x5cm大小的囊性包塊，邊界欠清，不活動(dòng)，輕壓痛。請(qǐng)?zhí)岢鲈\斷，診斷依據(jù)及處理？第37頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六子宮腺肌病第38頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

當(dāng)子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層時(shí)，稱為子宮腺肌病(adenomyosis)。多發(fā)生于30～50歲以上經(jīng)產(chǎn)婦，約半數(shù)患者合并子宮肌瘤，約15%患者合并子宮內(nèi)膜異位癥。定義：第39頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

病因多次妊娠和分娩時(shí)子宮壁的創(chuàng)傷慢性子宮內(nèi)膜炎高雌激素刺激：基底層子宮內(nèi)膜侵入肌層第40頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期六病理子宮呈均勻性增大，但子宮長(zhǎng)徑常＜14cm。子宮內(nèi)病灶一般呈彌漫性生長(zhǎng)。剖示：肌層明顯增厚且硬，肌壁中見(jiàn)到粗厚的肌纖維帶和微囊腔，腔中偶見(jiàn)陳舊血液。第41頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期