電子病歷共享文檔規(guī)范 第6部分：檢查報告

ICSFORMTEXT11.020FORMTEXTC07FORMTEXTFORMTEXTWSFORMTEXTWS/TFORMTEXTXXXXX—FORMTEXT2013FORMTEXTFORMTEXT電子病歷共享文檔規(guī)范第6部分：檢查報告FORMTEXTSpecificationforsharingdocumentofresidentshealthrecord—Part6：ExaminationreportFORMTEXT點(diǎn)擊此處添加與國際標(biāo)準(zhǔn)一致性程度的標(biāo)識FORMDROPDOWNFORMTEXTFORMTEXT2013-FORMTEXTXX-FORMTEXTXX發(fā)布FORMTEXT2013-FORMTEXTXX-FORMTEXTXX實(shí)施FORMTEXT中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布WS/TXXXXX—2013前言 21范圍 52規(guī)范性引用文件 53術(shù)語和定義 54文檔內(nèi)容構(gòu)成 55文檔頭規(guī)范 65.1文檔活動類規(guī)范 65.2參與者類規(guī)范 75.3關(guān)聯(lián)活動類規(guī)范 106文檔體規(guī)范 116.1章節(jié)構(gòu)成 116.2診斷記錄章節(jié) 126.2.1診斷記錄章節(jié)條目構(gòu)成 126.2.2診斷記錄章節(jié)元素組成 126.3主訴章節(jié) 136.3.1主訴章節(jié)條目構(gòu)成 136.3.2主訴章節(jié)元素組成 136.4癥狀章節(jié) 146.4.1癥狀章節(jié)條目構(gòu)成 146.4.2癥狀章節(jié)元素組成 146.5手術(shù)操作眼章節(jié) 156.5.1手術(shù)操作章節(jié)條目構(gòu)成 156.5.2手術(shù)操作章節(jié)元素組成 156.6體格檢查章節(jié) 196.6.1體格檢查章節(jié)條目構(gòu)成 196.6.2體格檢查章節(jié)元素組成 196.7其他處置章節(jié) 256.7.1其他處置章節(jié)條目構(gòu)成 256.7.2其他處置章節(jié)元素組成 256.8檢查報告章節(jié) 266.8.1檢查報告章節(jié)條目構(gòu)成 266.8.2檢查報告章節(jié)元素組成 27附錄A（資料性附錄）檢查報告文檔示例 30前言WS/TXXX《電子病歷共享文檔規(guī)范》分為以下五十三部分：——第1部分：病歷摘要；——第2部分：門（急）診病歷；——第3部分：急診留觀病歷；——第4部分：西藥處方；——第5部分：中藥處方；——第6部分：檢查報告；——第7部分：檢驗(yàn)報告；——第8部分：治療記錄；——第9部分：一般手術(shù)記錄；——第10部分：麻醉術(shù)前訪視記錄；——第11部分：麻醉記錄；——第12部分：麻醉術(shù)后訪視記錄；——第13部分：輸血記錄；——第14部分：待產(chǎn)記錄；——第15部分：陰道分娩記錄；——第16部分：剖宮產(chǎn)記錄；——第17部分：一般護(hù)理記錄；——第18部分：病重（病危）護(hù)理記錄；——第19部分：手術(shù)護(hù)理記錄；——第20部分：生命體征測量記錄；——第21部分：出入量記錄；——第22部分：高值耗材使用記錄；——第24部分：入院評估；——第25部分：護(hù)理計(jì)劃；——第26部分：出院評估與指導(dǎo)；——第26部分：手術(shù)同意書；——第27部分：麻醉知情同意書；——第28部分：輸血治療同意書；——第29部分：特殊檢查及特殊治療同意書；——第30部分：病危（重）通知書；——第31部分：其他知情告知同意書；——第32部分：住院病案首頁；——第33部分：中醫(yī)住院病案首頁；——第34部分：入院記錄；——第35部分：24小時內(nèi)入出院；——第36部分：24小時內(nèi)入院死亡記錄；——第37部分：住院病程記錄首次病程記錄；——第38部分：住院病程記錄日常病程記錄；——第39部分：住院病程記錄上級醫(yī)師查房記錄；——第40部分：住院病程記錄疑難病例討論記錄；——第41部分：住院病程記錄交接班記錄；——第42部分：住院病程記錄轉(zhuǎn)科記錄；——第43部分：住院病程記錄階段小結(jié)；——第44部分：住院病程記錄搶救記錄；——第45部分：住院病程記錄會診記錄；——第46部分：住院病程記錄術(shù)前小結(jié)；——第47部分：住院病程記錄術(shù)前討論；——第48部分：住院病程記錄術(shù)后首次病程記錄；——第49部分：住院病程記錄出院記錄；——第50部分：住院病程記錄死亡記錄；——第51部分：住院病程記錄死亡病例討論記錄；——第52部分：住院醫(yī)囑；——第53部分：出院小結(jié)。本部分為WS/TXXX的第6部分。本標(biāo)準(zhǔn)由國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會提出。本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：本標(biāo)準(zhǔn)的主要起草人：電子病歷共享文檔規(guī)范第6部分：檢查報告范圍WSXXX的本部分規(guī)定了檢查報告的文檔模板，遵循衛(wèi)生信息共享文檔編制規(guī)范中文檔架構(gòu)的要求以及對文檔頭和文檔體的一系列約束。本部分適用于檢查報告文檔等應(yīng)用。規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T7408數(shù)據(jù)元和交換格式信息交換日期和時間表示法GB/T11714全國組織機(jī)構(gòu)代碼編制規(guī)則WS218衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(組織)分類與代碼WS/T304衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)模式描述指南WS363-2011衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄WS364-2011衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元值域代碼WS/TXXX-2013衛(wèi)生信息共享文檔編制規(guī)范WS/TXXX-2012電子病歷基本數(shù)據(jù)集術(shù)語和定義3.1術(shù)語衛(wèi)生信息共享文檔編制規(guī)范中界定的術(shù)語和定義適用于本文件。文檔內(nèi)容構(gòu)成業(yè)務(wù)文檔內(nèi)容構(gòu)成見表1。業(yè)務(wù)文檔內(nèi)容構(gòu)成文檔構(gòu)成信息模塊基數(shù)文檔頭文檔活動類信息1..1患者信息1..1創(chuàng)作者信息1..1數(shù)據(jù)錄入者信息0..1文檔管理者信息1..1關(guān)聯(lián)活動信息0..*文檔體診斷記錄章節(jié)1..1主訴章節(jié)1..1癥狀章節(jié)1..1手術(shù)操作章節(jié)0..1體格檢查章節(jié)1..1其他處置章節(jié)1..1檢查報告章節(jié)1..1文檔頭規(guī)范文檔活動類規(guī)范文檔活動類元素組成及其與數(shù)據(jù)元的對應(yīng)關(guān)系描述見表2。文檔活動類元素組成及其與數(shù)據(jù)元的對應(yīng)關(guān)系元素名稱基數(shù)說明與描述對應(yīng)的數(shù)據(jù)元標(biāo)識符realmCode1..1地域代碼,"CN"代表中國typeId1..1文檔注冊模型，缺省值:@root="2.16.840.1.113883.1.3"，@extension="POCD_MT000040"templateId1..1文檔模板編號OID,其中@root="00.26"id1..1文檔流水號標(biāo)識，其中@root="0011.1.1",而具體的傎由機(jī)器生成，并置于id/@extension中。code1..1用來說明記錄文檔的類型，其中@code="C0006"，@codeSystem="0011.2.4"，@codeSystemName="衛(wèi)生信息共享文檔編碼體系"title1..1文檔標(biāo)題,此處為：檢查報告effectiveTime1..1文檔機(jī)器生成時間confidentialityCode1..1文檔密級代碼，其中缺省值:@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"languageCode1..1文檔語言類型編碼，其中缺省值：@code="zh-CN"setId0..1文檔集合編號，元素<setId>用以追蹤修訂版次自變值：由系統(tǒng)自動產(chǎn)生的內(nèi)容值versionNumber0..1文檔版本號參與者類規(guī)范參與者類元素組成及其與數(shù)據(jù)元的對應(yīng)關(guān)系描述見表3。參與者類元素組成及其與數(shù)據(jù)元的對應(yīng)關(guān)系元素名稱基數(shù)說明與描述數(shù)據(jù)元標(biāo)識符recordTarget1..*文檔記錄對象或健康保健對象,其中缺省值@typeCode="RCT"，@contextControlCode="OP"|--patientRole1..1患者角色，其中缺省值@classCode="PAT"|--|--id1..1門（急）診號標(biāo)識,其中缺省值@root="0011.1.11"，而具體的編號置于id/@extension中DE01.00.010.00|--|--id1..1住院號標(biāo)識,其中缺省值@root="0011.1.12"，而具體的編號置于id/@extension中DE01.00.014.00|--|--id1..1檢查報告單編號,其中@root="0011.1.33"，而具體的編號置于id/@extension中DE01.00.008.00|--|--id1..1電子申請單編號標(biāo)識,其中缺省值@root="0011.1.24"，而具體的編號置于id/@extension中DE01.00.008.00|--|--id1..1標(biāo)本編號標(biāo)識,其中缺省值@root="0011.1.14"，而具體的編號置于id/@extension中DE01.00.003.00|--|--patientType患者類別|--|--|--patienttypeCode患者類別代碼，其中，@codeSystem="00.271"，@codeSystemName="患者類型代碼表"|--|--telecom0..*聯(lián)系電話DE02.01.010.00|--|--patient0..1患者個人基本信息，其中缺省值@classCode="PSN"，@determinerCode="INSTANCE"|--|--|--id1..*患者身份證號，其中@root="0011.1.3",而具體的編號置于id/@extension中DE02.01.030.00|--|--|--name1..*患者姓名DE02.01.039.00|--|--|--administrativeGenderCode患者性別，應(yīng)用GB/T2261.1標(biāo)準(zhǔn)代碼，其中@codeSystem="00.4"DE02.01.040.00|--|--|--age1..1年齡DE02.01.026.00author1..*檢查報告醫(yī)師（文檔創(chuàng)作者），缺省值:@typeCode="AUT"，@contextControlCode="OP"|--time1..1檢查報告日期DE00|--assignedAuthor1..1指定創(chuàng)作者，缺省值:@classCode="ASSIGNED"|--|--id1..*作者的唯一標(biāo)識符，其中@root="0011.1.7",而具體的編號置于id/@extension中|--|--assignedPerson1..1|--|--|--name0..1醫(yī)師姓名DE02.01.039.00custodian1..1文檔管理機(jī)構(gòu)信息,其中缺省值@typeCode="CST"|--assignedCustodian1..1缺省值:@classCode="ASSIGNED"|--|--representedCustodianOrganization1..1表達(dá)負(fù)責(zé)臨床文檔內(nèi)容保管維護(hù)的組織機(jī)構(gòu)，其中@classCode="ORG"，@determinerCode="INSTANCE"|--|--|--id1..*文檔保管的醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)識，其中@root="0011.1.5"，而具體的編號置于id/@extension中|--|--|--name0..1保管機(jī)構(gòu)名稱|--|--|--addr0..1保管機(jī)構(gòu)地址legalAuthenticator1..1審核醫(yī)師|--time1..1|--signatureCode1..1|--|--assignedEntity1..1|--|--|--id1..1醫(yī)務(wù)人員標(biāo)識，其中@root="0011.1.4"，@extension="醫(yī)務(wù)人員編號"|--|--|--code1..*其中，@displayName="審核醫(yī)師"|--|--|--assignedPerson0..1|--|--|--|--name0..1審核醫(yī)師姓名DE02.01.039.00authenticator檢查技師|--time1..1|--signatureCode1..1|--|--assignedEntity1..1|--|--|--id1..1醫(yī)務(wù)人員標(biāo)識，其中@root="0011.1.4"，@extension="醫(yī)務(wù)人員編號"|--|--|--code1..*其中，@displayName="檢查技師"|--|--|--assignedPerson0..1|--|--|--|--name0..1檢查技師姓名DE02.01.039.00authenticator檢查醫(yī)師|--time1..1|--signatureCode1..1|--|--assignedEntity1..1|--|--|--id1..1醫(yī)務(wù)人員標(biāo)識，其中@root="0011.1.4"，@extension="醫(yī)務(wù)人員編號"|--|--|--code1..*其中，@displayName="檢查醫(yī)師"|--|--|--assignedPerson0..1|--|--|--|--name0..1檢查醫(yī)師姓名DE02.01.039.00participant檢查申請機(jī)構(gòu)及科室|--time1..1|--associatedEntity1..1|--|--scopingOrganization1..1|--|--|--id1..1檢查申請科室標(biāo)識，其中@root="0011.1.26"|--|--|--name1..*檢查申請科室名稱DE08.10.026.00|--|--|--asOrganizationPartOf0..1|--|--|--|--wholeOrganization0..1|--|--|--|--|--id1..*檢查申請機(jī)構(gòu)標(biāo)識，其中@root="0011.1.5"具體的值置于id/@extension中|--|--|--|--|--name1..*檢查申請機(jī)構(gòu)名稱DE08.10.013.00關(guān)聯(lián)活動類規(guī)范關(guān)聯(lián)活動類規(guī)范元素組成及其與數(shù)據(jù)元的對應(yīng)關(guān)系描述見表4。關(guān)聯(lián)活動類規(guī)范元素組成及其與數(shù)據(jù)元的對應(yīng)關(guān)系元素名稱基數(shù)說明與描述對應(yīng)的數(shù)據(jù)元標(biāo)識符relatedDocument0..*父文檔信息，表達(dá)本文檔與父文檔間衍生的關(guān)系，以及引用的父文檔相關(guān)信息，便于追蹤查找更新文檔的原始文檔及相關(guān)信息|--parentDocument1..1父文檔|--|--id1..*父文檔標(biāo)識符|--|--setId0..1文檔集序列號|--|--versionNumber0..1文檔版本號componentOf1..1就診場景|--encompassingEncounter1..1|--|--effectiveTime0..1|--|--location0..1|--|--|--healthCareFacility0..1|--|--|--|--seviceProviderOrganization|--|--|--|--|--asOrganizationPartOf1..1|--|--|--|--|--|--wholeOrganization1..1病房號|--|--|--|--|--|--|--id1..1病床號唯一標(biāo)識符，其中@root="0011.1.22",而具體的編號置于id/@extension中DE01.00.026.00|--|--|--|--|--|--|--asOrganizationPartOf1..1|--|--|--|--|--|--|--|--wholeOrganization1..1|--|--|--|--|--|--|--|--|--id1..1病房號唯一標(biāo)識符，其中@root="0011.1.21",而具體的編號置于id/@extension中DE01.00.019.00|--|--|--|--|--|--|--|--|--asOrganizationPartOf1..1|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--wholeOrganization1..1|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--id1..1科室名稱唯一標(biāo)識符，其中@root="0011.1.26"|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--name1..1科室名稱DE08.10.026.00|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--asOrganizationPartOf1..1|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--wholeOrganization1..1|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--id1..1病區(qū)唯一標(biāo)識符，其中@root="0011.1.27"|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--name1..1病區(qū)名稱DE08.10.054.00|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--asOrganizationPartOf1..1|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--wholeOrganization1..1|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--id1..1醫(yī)療機(jī)構(gòu)唯一標(biāo)識符，其中@root="0011.1.5"，而具體的編號置于id/@extension中DE08.10.052.00|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--name1..1醫(yī)院名稱文檔體規(guī)范章節(jié)構(gòu)成業(yè)務(wù)文檔章節(jié)構(gòu)成描述見表5。文檔體章節(jié)構(gòu)成章節(jié)名稱基數(shù)約束描述診斷記錄章節(jié)1..1R記錄診斷記錄信息主訴章節(jié)1..1R記錄主訴信息癥狀章節(jié)1..1R記錄癥狀信息手術(shù)操作章節(jié)0..1R記錄手術(shù)操作信息體格檢查章節(jié)1..1R記錄體格檢查信息其他處置章節(jié)1..1R記錄其他處置信息檢查報告章節(jié)1..1R記錄檢查報告信息診斷記錄章節(jié)診斷記錄章節(jié)條目構(gòu)成診斷記錄章節(jié)條目構(gòu)成見表6。診斷記錄章節(jié)中條目構(gòu)成條目名稱基數(shù)約束描述診斷代碼條目1..1R記錄疾病診斷編碼、診斷機(jī)構(gòu)名稱、診斷日期等信息診斷記錄章節(jié)元素組成診斷記錄章節(jié)元素組成描述見表7。診斷記錄章節(jié)元素組成元素名稱屬性基數(shù)約束說明與描述對應(yīng)的數(shù)據(jù)元標(biāo)識符component診斷記錄章節(jié)根元素|--section|--|--codecode1..1R診斷記錄章節(jié)代碼，其中@code="29548-5",@displayName="Diagnosis",@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"@codeSystemName="LOINC"codeSystemdisplayNamecodeSystemName|--|--text人讀部分|--|--entry1..1R診斷代碼條目|--|--|--ObservationclassCode1..1其中，@classCode="OBS"，@moodCode="EVN"moodCode|--|--|--|--codecodeSystem診斷代碼條目代碼，其中，@codeSystem="00",@codeSystemName="衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄"DE05.01.024.00codeSystemName|--|--|--|--effectiveTime1..1R診斷日期DE05.01.058.00|--|--|--|--value1..1R癥狀代碼條目取值,其中缺省值@codeSystem="00.11.3"，@codeSystemName="診斷代碼表（ICD-10）"|--|--|--|--performer執(zhí)行機(jī)構(gòu)|--|--|--|--|--assignedEntity|--|--|--|--|--|--id|--|--|--|--|--|--representedOrganization|--|--|--|--|--|--|--name診斷機(jī)構(gòu)名稱DE08.10.013.00主訴章節(jié)主訴章節(jié)條目構(gòu)成主訴章節(jié)條目構(gòu)成見表8。主訴章節(jié)中條目構(gòu)成條目名稱基數(shù)約束描述主訴條目1..1R對患者本次疾病相關(guān)的主要癥狀及其持續(xù)時間的描述主訴章節(jié)元素組成主訴章節(jié)元素組成描述見表9。主訴章節(jié)元素組成元素名稱屬性基數(shù)約束說明與描述對應(yīng)的數(shù)據(jù)元標(biāo)識符component主訴章節(jié)根元素|--section|--|--codecode1..1R主訴章節(jié)代碼，其中@code="10154-3"，@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"，@displayName="CHIEFCOMPLAINT"，@codeSystemName="LOINC"codeSystemdisplayNamecodeSystemName|--|--text人讀部分|--|--entry1..1R主訴條目|--|--|--Observation|--|--|--|--codecode主訴條目代碼，其中，@codeSystem="00"，@codeSystemName="衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄"DE00codeSystemcodeSystemNamedisplayName|--|--|--|--valuexsi:type0..1缺省值@xsi:type="ST"value癥狀章節(jié)癥狀章節(jié)條目構(gòu)成癥狀章節(jié)條目構(gòu)成見表10。癥狀章節(jié)中條目構(gòu)成條目名稱基數(shù)約束描述癥狀描述條目1..1R對患者出現(xiàn)癥狀的詳細(xì)描述癥狀章節(jié)元素組成癥狀章節(jié)元素組成描述見表11。癥狀章節(jié)元素組成元素名稱屬性基數(shù)約束說明與描述對應(yīng)的數(shù)據(jù)元標(biāo)識符component癥狀章節(jié)根元素|--section|--|--codecode1..1R癥狀章節(jié)代碼，其中@code="11450-4"，@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"，@displayName="PROBLEMLIST"，@codeSystemName="LOINC"codeSystemdisplayNamecodeSystemName|--|--text人讀部分|--|--entry1..1R癥狀描述條目|--|--|--ObservationclassCode1..1其中，@classCode="OBS"，@moodCode="EVN"moodCode|--|--|--|--codecode1..1R其中，@codeSystem="00"，@codeSystemName="衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄"DE04.01.117.00codeSystemcodeSystemNamedisplayName|--|--|--|--effectiveTime0..1|--|--|--|--|--lowtime癥狀開始時間DE06.00.221.00|--|--|--|--|--hightime癥狀停止時間DE06.00.218.00|--|--|--|--valuexsi:type1..1R缺省值@xsi:type="ST"手術(shù)操作眼章節(jié)手術(shù)操作章節(jié)條目構(gòu)成手術(shù)操作章節(jié)條目構(gòu)成采用表12。手術(shù)操作章節(jié)中條目構(gòu)成條目名稱基數(shù)約束描述手術(shù)記錄條目1..1R記錄操作編碼、操作名稱、操作部位代碼、介入物名稱、操作方法描述、操作次數(shù)、操作日期時間等信息手術(shù)操作章節(jié)元素組成手術(shù)操作章節(jié)元素組成描述見表13。手術(shù)操作章節(jié)元素組成元素名稱屬性基數(shù)約束說明與描述對應(yīng)的數(shù)據(jù)元標(biāo)識符component|--section|--|--codecode1..1R手術(shù)操作章節(jié)代碼，其中@code="47519-4"，@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"，@displayName="HISTORYOFPROCEDURES"，@codeSystemName="LOINC"codeSystemdisplayNamecodeSystemName|--|--text人讀部分|--|--entry1..1R手術(shù)記錄條目|--|--|--procedureclassCode1..1其中@classCode="PROC"，@moodCode="EVN"moodCode|--|--|--|--codecode1..1R操作編碼，其中，@codeSystem="00.12"，@codeSystemName="衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄"DE06.00.093.00codeSystemcodeSystemNamedisplayName|--|--|--|--statusCode0..1|--|--|--|--effectiveTime1..1R操作日期時間DE06.00.095.00|--|--|--|--targetSiteCodecodeSystemName1..1操作部位代碼，其中，@codeSystem="00.266"，@codeSystemName="操作部位代碼表"DE06.00.186.00codeSystem|--|--|--|--entryRelationshiptypeCode手術(shù)（操作）名稱|--|--|--|--|--ObservationclassCode1..1其中，@classCode="OBS"，@moodCode="EVN"moodCode|--|--|--|--|--|--codecode1..1R其中，@codeSystem="00"，@codeSystemName="衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄"@displayName="手術(shù)（操作）名稱"DE06.00.094.00codeSystemcodeSystemNamedisplayName|--|--|--|--|--|--valuexsi:type0..1缺省值@xsi:type="ST"value|--|--|--|--entryRelationshiptypeCode介入物名稱|--|--|--|--|--ObservationclassCode1..1其中，@classCode="OBS"，@moodCode="EVN"moodCode|--|--|--|--|--|--codecode1..1R其中，@codeSystem="00"，@codeSystemName="衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄"@displayName="介入物名稱"DE08.50.037.00codeSystemcodeSystemNamedisplayName|--|--|--|--|--|--valuexsi:type0..1缺省值@xsi:type="ST"value|--|--|--|--entryRelationshipclassCode1..1操作方法描述moodCode|--|--|--|--|--ObservationclassCode1..1其中，@classCode="OBS"，@moodCode="EVN"moodCode|--|--|--|--|--|--codecode1..1R其中，@codeSystem="00"，@codeSystemName="衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄"@displayName="操作方法描述"DE06.00.251.00codeSystemcodeSystemNamedisplayName|--|--|--|--|--|--valuexsi:type0..1缺省值@xsi:type="ST"value|--|--|--|--entryRelationshipclassCode1..1操作次數(shù)moodCode|--|--|--|--|--ObservationclassCode1..1其中，@classCode="OBS"，@moodCode="EVN"moodCode|--|--|--|--|--|--codecode1..1R其中，@codeSystem="00"，@codeSystemName="衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄"@displayName="操作次數(shù)"DE06.00.250.00codeSystemcodeSystemNamedisplayName|--|--|--|--|--|--valuexsi:type0..1缺省值@xsi:type="ST"value|--|--|--|--entryRelationshiptypeCode麻醉方式|--|--|--|--|--ObservationclassCode1..1其中，@classCode="OBS"，@moodCode="EVN"moodCode|--|--|--|--|--|--codecode1..1R其中，@codeSystem="00"，@codeSystemName="衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄"@displayName="麻醉方式代碼"DE06.00.073.00codeSystemcodeSystemNamedisplayName|--|--|--|--|--|--valuexsi:type0..1缺省值@xsi:type="CD"@codeSystem="00.159"，@codeSystemName="麻醉方式代碼表"CodecodeSystemNamecodeSystem|--|--|--|--|--|--performer麻醉醫(yī)師簽名|--|--|--|--|--|--|--assignedEntity|--|--|--|--|--|--|--|--id|--|--|--|--|--|--|--|--|--assignedPerson|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--name麻醉醫(yī)師名字DE02.01.039.00|--|--|--|--entryRelationshiptypeCode1..1麻醉觀察結(jié)果|--|--|--|--|--ObservationclassCode1..1其中，@classCode="OBS"，@moodCode="EVN"moodCode|--|--|--|--|--|--codecode1..1R其中，@codeSystem="00"，@codeSystemName="衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄",@displayName="麻醉觀察結(jié)果"DE02.10.028.00codeSystemcodeSystemNamedisplayName|--|--|--|--|--|--valuexsi:type0..1缺省值@xsi:type="ST"value|--|--|--|--entryRelationshiptypeCode1..1麻醉觀察結(jié)果條目|--|--|--|--|--observationclassCode其中@classCode="OBS"，@moodCode="EVN"moodCode|--|--|--|--|--|--codecode1..1R其中，@codeSystem="00"，@codeSystemName="衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄"displayName="麻醉觀察結(jié)果"DE02.10.028.00codeSystemcodeSystemNamedisplayName|--|--|--|--|--|--valuexsi:type0..1缺省值@xsi:type="ST"value|--|--|--|--entryRelationshiptypeCode1..1麻醉中西醫(yī)標(biāo)識代碼|--|--|--|--|--observationclassCode其中@classCode="OBS"，@moodCode="EVN"moodCode|--|--|--|--|--|--codecode1..1R其中，@codeSystem="00"，@codeSystemName="衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄"displayName="麻醉中西醫(yī)標(biāo)識代碼"DE06.00.307.00codeSystemcodeSystemNamedisplayName|--|--|--|--|--|--|--valuexsi:type0..1其中，@xsi:type="CD"，@codeSystem="00.41"，@codeSystemName="麻醉中西醫(yī)標(biāo)識代碼表"value體格檢查章節(jié)體格檢查章節(jié)條目構(gòu)成體格檢查章節(jié)條目構(gòu)成見表14。體格檢查章節(jié)中條目構(gòu)成條目名稱基數(shù)約束描述特殊檢查標(biāo)志條目1..1R標(biāo)識患者有無特殊檢查操作經(jīng)歷的標(biāo)志檢查方法名稱條目1..1R患者接受醫(yī)學(xué)檢查項(xiàng)目所采用的檢查方法名稱檢查類別條目1..1R患者檢查項(xiàng)目所屬的類別詳細(xì)描述檢查項(xiàng)目代碼條目1..1R患者檢查項(xiàng)目在特定編碼體系中的代碼檢查結(jié)果代碼條目1..1R患者檢查結(jié)果記錄檢查定量結(jié)果條目1..1R患者檢查結(jié)果的分類代碼體格檢查章節(jié)元素組成體格檢查元素組成描述見表15體格檢查章節(jié)元素組成元素名稱屬性基數(shù)約束說明與描述對應(yīng)的數(shù)據(jù)元標(biāo)識符component體格檢查章節(jié)根元素|--section|--|--codecode1..1R體格檢查章節(jié)代碼，其中@code="29545-1"，@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"，@displayName="PHYSICALEXAMINATION"，@codeSystemName="LOINC"codeSystemdisplayNamecodeSystemName|--|--text人讀部分|--|--entry1..1R特殊檢查條目|--|--|--ObservationclassCode其中，@classCode="OBS"，@moodCode="EVN"moodCode|--|--|--|--codecode其中，@codeSystem="00"，@codeSystemName="衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄"displayName="特殊檢查標(biāo)志"DE02.01.079.00codeSystemcodeSystemNamedisplayName|--|--|--|--value0..1標(biāo)識患者無特殊檢查操作經(jīng)理的標(biāo)志，缺省值@xsi:type="ST"|--|--entry1..1R檢查方法名稱條目|--|--|--ObservationclassCode其中，@classCode="OBS"，@moodCode="EVN"moodCode|--|--|--|--codecode其中，@codeSystem="00"，@codeSystemName="衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄"，@displayName="檢查方法名稱"DE02.10.027.00codeSystemcodeSystemNamedisplayName|--|--|--|--value0..1患者接受醫(yī)學(xué)檢查項(xiàng)目所采用的檢查方法名稱，缺省值@xsi:type="ST"|--|--entry1..1R檢查類別條目|--|--|--ObservationclassCode其中，@classCode="OBS"，@moodCode="EVN"moodCode|--|--|--|--codecode其中，@codeSystem="00"，@codeSystemName="衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄"displayName="檢查類別"DE04.30.018.00codeSystemcodeSystemNamedisplayName|--|--|--|--value0..1患者檢查項(xiàng)目所屬的類別詳細(xì)描述，缺省值@xsi:type="ST"|--|--entry1..1R檢查項(xiàng)目代碼條目|--|--|--ObservationclassCode其中，@classCode="OBS"，@moodCode="EVN"moodCode|--|--|--|--codecode其中，@codeSystem="00"，@codeSystemName="衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄"，@displayName="檢查項(xiàng)目代碼"DE04.50.019.00codeSystemcodeSystemNamedisplayName|--|--|--|--effectTime0..1檢查日期DE00|--|--|--|--value0..1患者檢查項(xiàng)目在特定編碼體系中的代碼，缺省值@xsi:type="ST"|--|--|--|--entryRelationship1..1R標(biāo)本類別|--|--|--|--|--ObservationclassCode其中，@classCode="OBS"，@moodCode="EVN"moodCode|--|--|--|--|--|--codecode其中，@codeSystem="00"，@codeSystemName="衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄"displayName="標(biāo)本類別"DE00codeSystemcodeSystemNamedisplayName|--|--|--|--|--|--effectiveTime|--|--|--|--|--|--|--low標(biāo)本采樣日期時間DE00|--|--|--|--|--|--|--high接收標(biāo)本日期時間DE00|--|--|--|-|--|value0..1標(biāo)識患者無特殊檢查操作經(jīng)理的標(biāo)志，缺省值@xsi:type="ST"|--|--|--|--entryRelationship1..1R標(biāo)本狀態(tài)|--|--|--|--|--ObservationclassCode其中，@classCode="OBS"，@moodCode="EVN"moodCode|--|--|--|--|--|--codecode其中，@codeSystem="00"，@codeSystemName="衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄"displayName="標(biāo)本狀態(tài)"DE00codeSystemcodeSystemNamedisplayName|--|--|--|--|--|--value0..1標(biāo)本狀態(tài)，缺省值@xsi:type="ST"|--|--|--|--entryRelationship1..1R標(biāo)本固定液名稱|--|--|--|--|--ObservationclassCode其中，@classCode="OBS"，@moodCode="EVN"moodCode|--|--|--|--|--|--codecode其中，@codeSystem="00"@codeSystemName="衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄"displayName="標(biāo)本固定液名稱"DE08.50.027.00codeSystemcodeSystemNamedisplayName|--|--|--|--|--|--value0..1標(biāo)本固定液名稱，缺省值@xsi:type="ST"|--|--entry1..1R檢查結(jié)果代碼條目|--|--|--ObservationclassCode其中，@classCode="OBS"，@moodCode="EVN"moodCode|--|--|--|--codecode其中，@codeSystem="00"@codeSystemName="衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄"displayName="檢查結(jié)果代碼"DE04.30.017.00codeSystemcodeSystemNamedisplayName|--|--|--|--valuexsi:type0..1缺省值@xsi:type="CD"@codeSystem="00.38"，@codeSystemName="檢查（檢驗(yàn)）結(jié)果代碼表"codecodeSystemNamecodeSystem|--|--entry1..1R檢查定量結(jié)果條目|--|--|--ObservationclassCode其中，@classCode="OBS"，@moodCode="EVN"moodCode|--|--|--|--codecode其中，@codeSystem="00"@codeSystemName="衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄"displayName="檢查定量結(jié)果"DE04.30.015.00codeSystemcodeSystemNamedisplayName|--|--|--|--valuexsi:type0..1缺省值@xsi:type="REAL"|--|--|--|--entryRelationship1..1R檢查定量結(jié)計(jì)量單位|--|--|--|--|--ObservationclassCode其中，@classCode="OBS"，@moodCode="EVN"moodCode|--|--|--|--|--|--codecode其中，@codeSystem="00"@codeSystemName="衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄"displayName="檢查定量結(jié)果計(jì)量單位"DE04.30.016.00codeSystemcodeSystemNamedisplayName|--|--|--|--|--|--valuexsi:type0..1缺省值@xsi:type="ST"其他處置章節(jié)其他處置章節(jié)條目構(gòu)成其他處置章節(jié)條目構(gòu)成見表16。其他處置章節(jié)條目構(gòu)成條目名稱基數(shù)約束描述診斷過程描述條目1..1R對患者診療過程的詳細(xì)描述其他處置章節(jié)元素組成其他處置章節(jié)元素組成描述見表17。其他處置章節(jié)元素組成元素名稱屬性基數(shù)約束說明與描述對應(yīng)的數(shù)據(jù)元標(biāo)識符component其他處置章節(jié)根元素|--section|--|--codedisplayName1..1R其他處置章節(jié)代碼，@displayName="其他處置章節(jié)"|--|--text人讀部分|--|--entry1..1R診療過程描述|--|--|--ObservationclassCode其中，@classCode="OBS"，@moodCode="EVN"moodCode|--|--|--|--codecode其中，@codeSystem="00"，@codeSystemName="衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄"displayName="診療過程描述"DE06.00.296.00codeSystemcodeSystemNamedisplayName|--|--|--|--valuexsi:type0..1對患者診療過程的詳細(xì)描述,缺省值@xsi:type="ST"value檢查報告章節(jié)檢查報告章節(jié)條目構(gòu)成檢查報告章節(jié)條目構(gòu)成見表18。檢查報告章節(jié)中條目構(gòu)成條目名稱基數(shù)約束描述檢查報告結(jié)果-客觀所見條目1..1R記錄檢查報告結(jié)果-客觀所見信息檢查報告結(jié)果-主觀提示條目1..1R記錄檢查報告結(jié)果-主觀提示檢查報告科室名稱條目1..1R記錄檢查報告科室名稱檢查報告機(jī)構(gòu)名稱條目1..1R記錄檢查報告機(jī)構(gòu)名稱檢查報告?zhèn)渥l目1..1R記錄檢查報告?zhèn)渥z查報告章節(jié)元素組成檢查報告組成描述見表19。檢查報告章節(jié)元素組成元素名稱屬性基數(shù)約束說明與描述對應(yīng)的數(shù)據(jù)元標(biāo)識符component檢查報告章節(jié)根元素|--section|--|--codedisplayName1..1R檢查報告章節(jié)代碼@displayName="檢查報告"|--|--text人讀部分|--|--entry1..1R客觀所見條目|--|--|--ObservationclassCode1..1其中，@classCode="OBS"，@moodCode="EVN"moodCode|--|--|--|--codecode1..1R其中，@codeSystem="00"，@codeSystemName="衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄"DE00codeSystemcodeSystemNamedisplayName|--|--|--|--valuexsi:type0..1檢查報告結(jié)果-客觀所見，缺省值@xsi:type="ST"value|--|--entry1..1R主觀提示條目|--|--|--ObservationclassCode1..1其中，@classCode="OBS"，@moodCode="EVN"moodCode|--|--|--|--codecode1..1R其中，@codeSystem="00"，@codeSystemName="衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄"DE00codeSystemcodeSystemNamedisplayName|--|--|--|--valuexsi:type0..1檢查報告結(jié)果-主觀提示，缺省值@xsi:type="ST"value|--|--entry1..1R檢查報告科室條目|--|--|--ObservationclassCode1..1其中，@classCode="OBS"，@moodCode="EVN"moodCode|--|--|--|--codecode1..1R其中，@codeSystem="00"，@codeSystemName="衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄"DE08.10.026.00codeSystemcodeSystemNamedisplayName|--|--|--|--valuexsi:type0..1檢查報告科室，缺省值@xsi:type="ST"value|--|--entry1..1R檢查報告機(jī)構(gòu)名稱條目|--|--|--ObservationclassCode1..1其中，@classCode="OBS"，@moodCode="EVN"moodCode|--|--|--|--codecode1..1R其中，@codeSystem="00"，@codeSystemName="衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄"DE08.10.013.00codeSystemcodeSystemNamedisplayName|--|--|--|--valuexsi:type0..1檢查報告機(jī)構(gòu)名稱，缺省值@xsi:type="ST"value|--|--entry1..1R檢查報告?zhèn)渥⑿畔l目|--|--|--ObservationclassCode1..1其中，@classCode="OBS"，@moodCode="EVN"moodCode|--|--|--|--codecode1..1R其中，@codeSystem="00"，@codeSystemName="衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄"DE06.00.179.00codeSystemcodeSystemNamedisplayName|--|--|--|--valuexsi:type0..1檢查報告?zhèn)渥⑿畔?，缺省值@xsi:type="ST"value

（資料性附錄）

檢查報告文檔示例<?xmlversion="1.0"encoding="UTF-8"?><ClinicalDocumentxmlns="urn:hl7-org:v3"xmlns:mif="urn:hl7-org:v3/mif"xmlns:xsi="/2001/XMLSchema-instance"xsi:schemaLocation="urn:hl7-org:v3..\sdschemas\CDA.xsd"><!--********************************************************CDAHeader********************************************************--> <realmCodecode="CN"/> <typeIdroot="2.16.840.1.113883.1.3"extension="POCD_MT000040"/> <templateIdroot="00.26"/> <!--文檔流水號--> <idroot="0011.1.1"extension="RN001"/> <codecode="C0006"codeSystem="0011.2.4"codeSystemName="衛(wèi)生信息共享文檔規(guī)范編碼體系"/> <title>檢查報告</title> <!--文檔機(jī)器生成時間--> <effectiveTimevalue="20121024154823"/> <confidentialityCodecode="N"codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"codeSystemName="Confidentiality"displayName="正常訪問保密級別"/> <languageCodecode="zh-CN"/> <setId/> <versionNumber/> <!--文檔記錄對象（患者）--> <recordTargettypeCode="RCT"contextControlCode="OP"> <patientRoleclassCode="PAT"> <!--門（急）診號標(biāo)識--> <idroot="0011.1.11"extension="E10000000"/> 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</assignedAuthor> </author> <!--保管機(jī)構(gòu)--> <custodiantypeCode="CST"> <assignedCustodianclassCode="ASSIGNED"> <representedCustodianOrganizationclassCode="ORG"determinerCode="INSTANCE"> <idroot="0011.1.5"extension="醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)編號"/> <name>xx醫(yī)院</name> </representedCustodianOrganization> </assignedCustodian> </custodian> <!--審核醫(yī)師簽名--> <legalAuthenticator> <time/> <signatureCode/> <assignedEntity> <idroot="0011.1.4"extension="醫(yī)務(wù)人員編號"/> <codedisplayName="審核醫(yī)師"></code> <assignedPersonclassCode="PSN"determinerCode="INSTANCE"> <name>劉醫(yī)生</name> </assignedPerson> </assignedEntity> </legalAuthenticator> <!--檢查技師簽名--> <authenticator> <time/> <signatureCode/> <assignedEntity> <idroot="0011.1.4"extension="醫(yī)務(wù)人員編號"/> <codedisplayName="檢查技師"></code> <assignedPersonclassCode="PSN"determinerCode="INSTANCE"> <name>錢醫(yī)生</name> </assignedPerson> </assignedEntity> </authenticator> <!--檢查醫(yī)師簽名--> <authenticator> <time/> <signatureCode/> <assignedEntity> <idroot="0011.1.4"extension="醫(yī)務(wù)人員編號"/> <codedisplayName="檢查醫(yī)師"></code> <assignedPersonclassCode="PSN"determinerCode="INSTANCE"> <name>孫醫(yī)生</name> </assignedPerson> </assignedEntity> </authenticator> <!--檢查申請機(jī)構(gòu)及科室--> <participanttypeCode="PRF"> <associatedEntityclassCode="ASSIGNED"> <scopingOrganization> <idroot="0011.1.26"/> <name>檢查申請科室</name> <asOrganizationPartOf> <wholeOrganization> <idroot="0011.1.5"extension="檢查申請機(jī)構(gòu)編號"/> <name>檢查申請機(jī)構(gòu)</name> </wholeOrganization> </asOrganizationPartOf> </scopingOrganization> </associatedEntity> </participant> <relatedDocumenttypeCode="RPLC"> <parentDocument> <id/> <setId/> <versionNumber/> </parentDocument> </relatedDocument> <!--病床號、病房、病區(qū)、科室和醫(yī)院的關(guān)聯(lián)--> <componentOf> <encompassingEncounter> <effectiveTime/> <location> <healthCareFacility> <serviceProviderOrganization> <asOrganizationPartOfclassCode="PART"> <!--DE01.00.026.00 病床號--> <wholeOrganizationclassCode="ORG"determinerCode="INSTANCE"> <idroot="0011.1.22"extension="001"/> <!--DE01.00.019.00 病房號--> <asOrganizationPartOfclassCode="PART"> <wholeOrganizationclassCode="ORG"determinerCode="INSTANCE"> <idroot="0011.1.21"extension="001"/> <!--DE08.10.026.00 科室名稱--> <asOrganizationPartOfclassCode="PART"> <wholeOrganizationclassCode="ORG"determinerCode="INSTANCE"> <idroot="0011.1.26"/> <name>呼吸內(nèi)科</name> <!--DE08.10.054.00 病區(qū)名稱--> <asOrganizationPartOfclassCode="PART"> <wholeOrganizationclassCode="ORG"determinerCode="INSTANCE"> <idroot="0011.1.27"/> <name>1病區(qū)</name> <!--XXX醫(yī)院--> <asOrganizationPartOfclassCode="PART"> <wholeOrganizationclassCode="ORG"determinerCode="INSTANCE"> <idroot="0011.1.5"extension="001"/> <name>XXX醫(yī)院</name> </wholeOrganization> </asOrganizationPartOf> </wholeOrganization> </asOrganizationPartOf> </wholeOrganization> </asOrganizationPartOf> </wholeOrganization> </asOrganizationPartOf> </wholeOrganization> 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