外科學(xué) 先天性膽總管囊腫切除術(shù)(手術(shù)圖譜)

外科學(xué)手術(shù)圖譜第頁先天性膽總管囊腫切除術(shù)ResectionofCongenitalCholedochalCyst【適應(yīng)癥】1．成人或兒童先天型膽總管囊腫。2．懷疑或已有惡變的膽總管囊腫。3．曾作過囊腫內(nèi)、外引流術(shù)者。【術(shù)前準(zhǔn)備】1．控制感染，糾正營養(yǎng)不良和水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。2．黃疸病人，補(bǔ)充維生素K，并糾正凝血酶原時(shí)間。3．曾做囊腫內(nèi)或外引流手術(shù)者，需作腸道準(zhǔn)備。4．術(shù)前行MRCP或ERCP，以了解病變類型?！韭樽怼繗夤懿骞苈樽砘虺掷m(xù)硬膜外麻醉?！倔w位】仰臥位，右季肋部墊高?！臼中g(shù)步驟】1．切口：右肋緣下斜切口或右上經(jīng)腹直切口(圖1)。2．探查：明確膽道擴(kuò)張類型及范圍，如囊腫屬囊狀擴(kuò)張型，與周邊粘連不重時(shí)，即行囊腫切除，膽道重建術(shù)；如粘連嚴(yán)重，與門脈、肝動(dòng)脈及胰腺分不清時(shí)，改行Lilly式囊腫內(nèi)膜下剝離，膽道重建術(shù)。3．游離膽囊：從肝床上游離膽囊后，有利于囊腫切除的操作(圖2)。4．顯露囊腫：行Kocker切口，充分游離十二指腸及胰頭，顯露囊腫下端，分離粘連，尤其注意肝動(dòng)脈及門靜脈，了解囊腫左右、上下的關(guān)系。檢查囊腫是否有結(jié)石、惡變，必要時(shí)行活檢。如術(shù)前未做MRCP或ERCP，此時(shí)可行膽道造影，進(jìn)一步了解囊腫情況及胰管交匯情況(圖3)。5．切除囊腫：解剖出左、右肝管，使囊腫與門脈、肝動(dòng)脈分開，于漏斗部切斷膽總管下端，遠(yuǎn)端用1號(hào)絲線縫扎，于左、右肝管交界下1～1．5cm切除(圖4、5)。6．Lilly式囊腫內(nèi)膜下剝離：于囊腫前壁置4根縫線，在囊腫前壁、內(nèi)壁及側(cè)壁做橫切口(圖6)；保留囊腫的后下壁，于切線處的一角選擇分離面，將囊腫的后壁分為較薄的外層和較厚的內(nèi)層，用小血管鉗沿此層面剝離直至切口的另一側(cè)，完成囊壁一周的切口(圖7)；用鈍、銳剝離法交替游離囊腫，上至肝總管，下至囊腫漏斗部，完整切除囊腫(圖8)。7．Roux-Y空腸襻的制備：選擇距Treitz韌帶10～15cm處斷空腸及系膜，1號(hào)絲線連續(xù)縫合關(guān)閉遠(yuǎn)端空腸，于橫結(jié)腸系膜無血管區(qū)剪開，將遠(yuǎn)端空腸經(jīng)此孔送入肝門部以備吻合(圖9)。8．膽道重建：重建膽道前，檢查左、右肝管有無狹窄，如有需先行糾正。距空腸縫閉端2～3cm處腸系膜對(duì)側(cè)緣切開空腸，切口與肝管口徑相似；1號(hào)絲線全層縫合(圖10)，吻合應(yīng)無張力、無扭曲。距此膽腸吻合口下60cm處，行近端空腸與空腸端側(cè)吻合(圖10、11)。9．引流：于膽腸吻合口下方置一雙套管?！拘g(shù)后處理】1．半坐位。利于引流及膈肌運(yùn)動(dòng)，減少膈下膿腫及肺部感染的發(fā)生。2．聯(lián)合應(yīng)用抗生素。3．嚴(yán)密觀察吻合口有無漏的發(fā)生。漏的好發(fā)時(shí)間在術(shù)后5～7天，一旦發(fā)生要加強(qiáng)引流并予支持治療，多數(shù)病人2周后可自愈。4．飲食。腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可進(jìn)流質(zhì)飲食。圖1圖2圖3