妊娠與糖尿病醫(yī)學(xué)課件

妊娠與糖尿病產(chǎn)科二病區(qū)賀琳妍一、糖尿病的定義糖尿?。╠iabetesmellitus)是一種由多種病因引起的以慢性高血糖為特征的全身性代謝性疾病，是因胰島素絕對或相對不足而引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝異常，久病可引起多系統(tǒng)受損。二、根據(jù)情況的不同可分為兩種類型：妊娠合并糖尿病此為孕婦在妊娠前已明確診斷為糖尿病患者，是在原有糖尿病基礎(chǔ)上合并妊娠或者妊娠前為隱性糖尿病，妊娠后發(fā)展為糖尿病。該類型占妊娠合并糖尿病總數(shù)的10%~20%。妊娠期糖尿?。℅DM)

是指妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的任何程度的對葡萄糖耐量下降的糖尿病，不論是否需要用胰島素治療，也不論分娩后這一情況是否持續(xù)，均可診斷為妊娠期糖尿病。該類型占妊娠合并糖尿病總數(shù)的80%以上，占總?cè)焉飻?shù)的1%~5%。三、妊娠對糖尿病的影響妊娠期1.空腹血糖偏低正常妊娠早期，由于胎兒不斷從母體攝取葡萄糖，或因早孕反應(yīng)以及妊娠后孕婦體內(nèi)激素水平變化刺激胰島素分泌等因素，使孕婦的血糖尤其是空腹血糖偏低于非孕時(shí)水平。

2.胰島素需要量增加和糖耐量減低a.血容量增加、血液稀釋，胰島素相對不足：b.胎盤分泌胎盤催乳素及雌、孕激素等，使機(jī)體對胰島素抵抗作用增強(qiáng)：因此，孕婦對胰島素的需要量較非孕期增加近一倍，所以糖耐量減低和糖尿病的發(fā)生率隨孕期進(jìn)展而增加。

3.腎糖閾下降妊娠婦女腎血流量及腎小球?qū)μ堑睦寐试黾?，而腎小管對糖的回吸收下降，導(dǎo)致腎排糖閾下降，約20%~30%正常孕婦發(fā)生妊娠糖尿。分娩期子宮收縮時(shí)消耗大量糖原，加之產(chǎn)婦進(jìn)食減少，容易發(fā)生酮癥酸中毒。產(chǎn)褥期由于胎盤的排出和全身內(nèi)分泌激素逐漸恢復(fù)到正常未孕水平，使機(jī)體對胰島素的需求量減少，如產(chǎn)婦不及時(shí)調(diào)整胰島素的用量，會導(dǎo)致低血糖癥。

四、糖尿病對妊娠的影響對孕婦的影響

1.受孕率降低2.羊水過多發(fā)生率增加原因不明，可能與羊水含糖量過高刺激羊膜分泌增加有關(guān)。羊水過多可使胎膜早破和早產(chǎn)發(fā)生率增加。3.妊高征發(fā)生率增加糖尿病患者多有小血管內(nèi)皮細(xì)胞增厚、管腔狹窄，容易并發(fā)妊高征，糖尿病患者妊高征發(fā)生率比普通孕婦高4~8倍。4.孕產(chǎn)婦泌尿生殖系統(tǒng)感染機(jī)會增加糖尿病患者的白細(xì)胞趨化性、吞噬作用、殺菌作用均明顯下降。5.因巨大兒發(fā)生率高，難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)幾率增高，產(chǎn)程延長易發(fā)生產(chǎn)后出血。6.易發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn)妊娠早期血糖高可使胚胎發(fā)育異常，最終導(dǎo)致胚胎死亡而流產(chǎn)。合并羊水過多，并發(fā)妊高征、胎窘時(shí)，常需提前終止妊娠，早產(chǎn)發(fā)生率為10%~25%。7.感染是糖尿病主要的并發(fā)癥。感染亦可加重糖尿病代謝紊亂，甚至誘發(fā)酮癥酸中毒。與GDM相關(guān)的感染：外陰陰道假絲酵母菌病。對胎兒的影響1.巨大兒發(fā)生率高達(dá)25%~42%。2.胎兒生長受限（FGR）發(fā)生率為21%妊娠早期高血糖有抑制胚胎發(fā)育作用：糖尿病合并微血管病變者，胎盤血管常出現(xiàn)異常，影響胎兒發(fā)育。3.胎兒畸形率高于非糖尿病孕婦與受孕后最初數(shù)周高水平血糖密切相關(guān)；以心血管畸形和神經(jīng)系統(tǒng)畸形最常見。對新生兒的影響

1.新生兒呼吸窘迫綜合癥發(fā)生率增高高血糖刺激胎兒胰島素分泌增加，形成高胰島素血癥，后者具有拮抗糖皮質(zhì)激素促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)合成和釋放作用，使肺泡表面活性物質(zhì)產(chǎn)生和分泌減少，胎肺成熟延遲。2.新生兒低血糖新生兒脫離母體高血糖后，高胰島素血癥仍然存在，如不及時(shí)補(bǔ)充糖，易發(fā)生低血糖，嚴(yán)重危及新生兒生命。五、診斷病史有糖尿病高危因素：糖尿病家族史、年齡大于30歲、肥胖、巨大兒分娩史、無原因反復(fù)流產(chǎn)史、死胎、死產(chǎn)、畸胎兒史臨床表現(xiàn)妊娠期有三多癥狀（多飲、多食、多尿），或外陰陰道假絲酵母菌感染反復(fù)發(fā)作，孕婦體重大于90KG，本次妊娠并發(fā)羊水過多或巨大兒者，應(yīng)警惕糖尿病的可能。實(shí)驗(yàn)室檢查（1）尿糖測定：尿糖陽性者不僅要考慮妊娠期生理性糖尿，應(yīng)進(jìn)一步做空腹血糖及糖篩查實(shí)驗(yàn)。（2）空腹血糖測定：兩次或兩次以上空腹血糖大于，可診斷為糖尿病。（3）糖篩查試驗(yàn):我國建議在妊娠24～28周進(jìn)行GDM篩查，抽完空腹血后，將50g葡萄糖粉溶于200ml水中，5min內(nèi)喝完，其后一小時(shí)血糖值大于為糖篩查陽性，空腹血糖也異常者即可診斷為糖尿病，若空腹血糖正常者則再行葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)（4）OGTT：指空腹12h后，口服葡萄糖粉75g，其正常上限為，，，。其中有兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上達(dá)到或超過正常值，可診斷為GDM，僅一項(xiàng)高于正常值，診斷為糖耐量異常。妊娠合并糖尿病的分期A級：妊娠期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病。A1級：經(jīng)飲食控制，F(xiàn)BS小于5.8mmol/L,餐后2hBS小于A2級：經(jīng)飲食控制，F(xiàn)BS大于5.8mmol/L,餐后2hBS大于B級：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程小于10年。C級：發(fā)病年齡10~19歲，或病程達(dá)10~19年。D級：10歲前發(fā)病，或病程大于20年，或合并單純性視網(wǎng)膜病。F級：糖尿病性腎病。R級：眼底有增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血。H級：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。T級:有腎移植史。六、糖尿病患者可否妊娠的指標(biāo)

糖尿病患者于妊娠前應(yīng)確定糖尿病嚴(yán)重程度。D、F、R級糖尿病一旦妊娠，對母兒危險(xiǎn)均大，應(yīng)避孕，不宜妊娠。若已妊娠應(yīng)及早終止。器質(zhì)性病變較輕、血糖控制良好者，可在積極治療、密切監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠。從孕前開始，在內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助下，嚴(yán)格控制血糖，確保孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范圍內(nèi)。七、妊娠期血糖控制滿意的標(biāo)準(zhǔn)：孕婦無明顯饑餓感，空腹血糖控制在；餐前30min:3.3~5.8mmol/L;餐后；夜間。八、糖代謝異常孕婦的管理1、飲食治療（1）總?cè)招锜峥浚喊礃?biāo)準(zhǔn)體重：35kcal/(kg.d)，相當(dāng)于1800~3500kcal/d。小于1200kcal/d:易發(fā)生酮癥，可影響胎兒大腦的發(fā)育。

標(biāo)準(zhǔn)體重=身高(cm)-105=(身高

（2）三大營養(yǎng)素分配：糖類40%~50%，蛋白質(zhì)20%~30%，脂肪30%~40%。強(qiáng)調(diào)少食多餐，每日分5~7餐。（3）孕早期糖尿病孕婦需熱卡與孕前相同，孕中期后，每周熱量增加3%~8%。同時(shí)給予維生素、葉酸、鐵劑、鈣劑，適當(dāng)限制鈉鹽攝入。2、運(yùn)動(dòng)療法

（1)

適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可降低血糖，提高對胰島素的敏感性，并保證體重增加不至過高，有利于糖尿病的控制和正常分娩。

(2)運(yùn)動(dòng)方式可選擇極輕度運(yùn)動(dòng)如散步和輕度運(yùn)動(dòng)如中速步行，持續(xù)20~30分鐘，每天至少一次，于餐后1小時(shí)進(jìn)行。散步30分鐘可消耗熱量376.2kJ(90kal)；而中速步行30分鐘可消耗熱量627kJ(150kal)。（3)多數(shù)GDM患者經(jīng)合理飲食控制和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)療法，均能控制血糖在滿意范圍內(nèi)。3、藥物治療忌用口服降糖藥。不用磺脲類降糖藥，以免藥物通過胎盤引起胎兒胰島素分泌過多，導(dǎo)致胎兒低血糖死亡或引起畸形。胰島素是主要的治療藥物。其個(gè)體差異性大，一般從小劑量開始并根據(jù)病情和孕期進(jìn)展及血糖值加以調(diào)整。妊娠不同時(shí)期對胰島素需求不同：(1)孕前應(yīng)用胰島素控制血糖者妊娠早期因早孕反應(yīng)進(jìn)食減少，需根據(jù)血糖監(jiān)測情況及時(shí)減少胰島素用量；（2）隨妊娠發(fā)展，抗胰島素激素分泌逐漸增加，妊娠中后期胰島素需要量不同程度增加，孕32~36周用量達(dá)最高峰孕36周后胰島素用量稍下降；（3）產(chǎn)后胰島素用量減少至產(chǎn)前1/3~1/2。4、孕期母兒監(jiān)護(hù)定期產(chǎn)前檢查妊娠早期妊娠反應(yīng)可能給血糖控制帶來困難，應(yīng)密切監(jiān)測血糖變化，及時(shí)調(diào)整胰島素用量以防低血糖。應(yīng)每周孕檢一次直至妊娠第10周。妊娠中期每兩周檢查一次，一般妊娠20周時(shí)胰島素需要量開始增加，需及時(shí)調(diào)整；妊娠32周以后每周檢查一次。如有特殊情況，要增加檢查次數(shù)，必要時(shí)住院治療加強(qiáng)糖尿病病情監(jiān)測血糖控制情況通常用血糖及糖化血紅蛋白（小于7%）作為監(jiān)測指標(biāo)。同時(shí)監(jiān)測血壓、肝腎功能、尿常規(guī)（尿酮體和尿蛋白）、24小時(shí)尿蛋白定量、血脂、水腫情況以及眼底檢查。妊娠晚期胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)測，可采用以下方法：（1）自我胎動(dòng)計(jì)數(shù)：從32周開始，指導(dǎo)孕婦自數(shù)胎動(dòng)，每天3次，每次1小時(shí)。3次胎動(dòng)計(jì)數(shù)相加乘以4為12小時(shí)胎動(dòng)數(shù)，若12小時(shí)胎動(dòng)數(shù)小于10次，或胎動(dòng)減少超過原來的50%而不能恢復(fù)表示胎兒宮內(nèi)缺氧。

（2)胎盤功能監(jiān)測：若孕婦尿中雌三醇值小于10mg/24h，提示胎盤功能不良，或測孕婦血中胎盤催乳素水平，如妊娠35周后小于6μg/ml，提示胎盤功能減退。（3）無激惹試驗(yàn)（NST）：每周1~2次，了解胎兒宮內(nèi)儲備功能。（4）定期B超檢查：監(jiān)測胎頭雙頂徑、羊水量及胎盤成熟度。5.合并酮癥酸中毒的處理定義:是糖尿病患者在應(yīng)激狀態(tài)下，由于體內(nèi)胰島素缺乏，胰島素拮抗激素增加，引起糖和脂肪代謝紊亂，以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要改變的臨床綜合癥。處理：（1）補(bǔ)液：糾正低血容量，常用生理鹽水或5%葡萄糖注射液。

（2)小劑量胰島素持續(xù)靜滴：血糖大于，RI加入生理鹽水中靜滴，每小時(shí)5U。血糖小于，RI加入5%葡萄糖注射液靜滴，酮體轉(zhuǎn)陰性后改為皮下注射。(3)糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒。(4)持續(xù)胎兒監(jiān)護(hù)。九、分娩期處理分娩時(shí)機(jī)

原則上應(yīng)盡量推遲終止妊娠的時(shí)間。血糖控制良好孕晚期無合并癥，胎兒宮內(nèi)狀況良好，應(yīng)等待至妊娠38~39周終止妊娠；血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度子癇前期、嚴(yán)重感染、胎兒生長受限、胎窘，應(yīng)及早靜推地塞米松促胎肺成熟后及時(shí)終止妊娠。分娩方式妊娠合并糖尿病本身并不是剖宮產(chǎn)的指征，有巨大兒、胎盤功能不良、胎位異?；蚱渌a(chǎn)科指征時(shí)，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。對糖尿病病程大于10年，伴視網(wǎng)膜病變及腎功能損害、重度子癇前期、有死胎、死產(chǎn)史的孕婦，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。

陰道分娩

臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食，產(chǎn)程中一般靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液加胰島素，根據(jù)產(chǎn)程中測得血糖值調(diào)整靜脈滴數(shù)：血糖大于，靜滴胰島素；血糖~10.0mmol/L,靜滴胰島素；孕婦血糖大于10.0mmol/L,靜滴胰島素2U/h。應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)結(jié)束分娩，產(chǎn)程過長增加酮癥酸中毒胎兒缺氧和感染危險(xiǎn)。剖宮產(chǎn)

術(shù)中小劑量持續(xù)靜滴胰島素，按3~4g葡萄糖加1U胰島素比例配制葡萄糖注射液，按每小時(shí)靜脈輸入2~3U胰島素持續(xù)靜滴每2~4h測血糖一次，使血糖控制在。術(shù)后2~4h測血糖一次直至飲食恢復(fù)。產(chǎn)后胰島素用量應(yīng)減少至分娩前的1/3~1/2,并根據(jù)產(chǎn)后血糖值調(diào)整胰島素用量。產(chǎn)后遵醫(yī)囑可用廣譜抗生素，預(yù)防創(chuàng)口