兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評(píng)定量表

兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評(píng)定■表兒童姓名：性別：年齡：年級(jí)：出生日期：檢查日期：家庭聯(lián)系電話或聯(lián)系式：兒童主要的問題或困難：親愛的家長(zhǎng)同志：兒童的學(xué)習(xí)能力發(fā)展，最主要的是大腦和身體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)的良好協(xié)調(diào)，要提高學(xué)習(xí)成績(jī)與效率，必須先了解兒童的腦及生理的發(fā)展，為此我們?cè)O(shè)計(jì)了下面的問卷，請(qǐng)家長(zhǎng)根據(jù)兒童平日的表現(xiàn)認(rèn)真填定。填寫方法：孩子的實(shí)現(xiàn)情況在“從不這樣[5]”、“很少這樣[4]”、“偶有時(shí)候[3]”、“常常如此[2]”、“總是如此[1]”上畫圈。題中所說的情況只要有一項(xiàng)符合就算。（一）前庭功能從不這樣很少這樣偶有時(shí)候常常如此總是如此1、特別愛玩旋轉(zhuǎn)或繞圈子跑，而不會(huì)暈543212、喜歡旋轉(zhuǎn)或繞圈子跑，而不暈不累。543213、雖然看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、門、墻。543214、行動(dòng)、吃飯、敲敲、畫畫時(shí)雙手協(xié)調(diào)不良，常忘了另一邊。543215、手腳笨拙，容易跌倒，拉他時(shí)仍顯得笨重543216、俯臥在地板和床上，容易跌倒，拉他時(shí)仍顯得笨重。543217、爬上爬下，跑出跑進(jìn)，不聽勸阻。543218、不安地亂動(dòng)，東摸西扯，不聽勸阻，處罰無效。543219、喜歡惹禍、搗蛋、惡作劇。5432110、經(jīng)常自言自語、重復(fù)別人的話，并且喜歡背誦廣告語言。5432111、表面左撇子，其實(shí)左右手都用，而且無固定使用哪只手。5432112、分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。5432113、對(duì)陌生地方的電梯或樓梯，不敢坐或動(dòng)作緩慢。5432114、組織力欠佳，經(jīng)常弄亂東西，不喜歡整理自己的環(huán)境。54321（二）觸覺15、對(duì)親人特別暴躁，強(qiáng)詞奪理，到陌生環(huán)境則害怕。5432116、害怕到新場(chǎng)合，常常沒多久便要求離開。5432117、偏食、挑食，不吃青菜5432118、害羞、不安、喜歡孤獨(dú)，不愛和別人玩。54321

19、容易黏媽媽等，不喜歡陌生環(huán)境，喜歡被摟抱。5432120、看電視或聽故事，易受感動(dòng)，大叫或大笑，害怕恐怖使頭。否5432121、嚴(yán)重怕黑，不喜歡在空屋子里呆著，處處要人陪。5432122、早上賴床，晚上睡不著。拒絕按時(shí)到學(xué)校，放學(xué)后不按時(shí)回家。5432123、容易生小病，生病后便不想上學(xué)，常常沒有原因就拒絕上學(xué)。5432124、常吸吮手指或咬指甲，不喜歡別人幫忙剪指甲。5432125、換床睡不著，不能換被或睡衣，出外常擔(dān)心睡眠問題。5432126、獨(dú)占性強(qiáng)，別人碰他的東西，常會(huì)無緣無故發(fā)脾氣。5432127、不喜歡和別人談天，不喜歡和別人玩碰游戲，視洗臉和洗澡為痛苦。5432128、過分保護(hù)自己的東西，尤其討厭別人由后面接近他。5432129、怕玩沙土、水，有潔癖傾向。5432130、不喜歡直接視覺接觸，必須用手來表達(dá)其需要。5432131、對(duì)危險(xiǎn)和疼痛反應(yīng)遲鈍或反應(yīng)過于激烈5432132、聽而不見，過分安靜，表情冷漠乂無故嘻笑。5432133、過度安靜或堅(jiān)持奇怪玩法。5432134、喜歡咬人，并且常咬固定的友伴，并無故壞東西。5432135、內(nèi)向、軟弱、愛哭，又常會(huì)觸摸生殖器官。54321（三）本體感36、穿脫衣褲、扣扣子、拉拉鏈、系鞋帶動(dòng)作緩慢、笨拙。5432137、頑固、偏執(zhí)、不合群、孤僻。5432138、吃飯時(shí)常掉飯粒，口水控制不住。5432139、語言不清，發(fā)音不佳，口水控制不住。5432140、懶惰，行動(dòng)慢，做事沒有效率。5432141、喜歡翻跟斗、打滾、爬高。5432142、上幼兒園仍不會(huì)洗手、擦臉、剪紙及自已擦屁股。5432143、上幼兒園（中班）仍無法用筷子，不會(huì)拿筆、攀爬或蕩秋千。'5432144、對(duì)小傷物別敏感，依賴他人過度照料。5432145、不善于玩積木、組合東西、排隊(duì)、投球。5432146、怕爬高，拒走平衡木。54321

47、到新的陌生環(huán)境很容易迷失方向。54321（四）學(xué)習(xí)能力48、看來有正常的智慧，但學(xué)習(xí)閱讀或做算術(shù)特別困難。5432149、閱讀常跳字，抄寫常漏字、漏行、筆劃常顛倒。5432150、不專心、坐不住，上課常左右看。5432151、用蠟筆著色或用筆寫字也寫不好，寫字慢而助理常超出格子5432152、看書容易眼酸，特別害怕數(shù)學(xué)。5432153、認(rèn)字能力雖好，卻不知其意義，而且無法組成較長(zhǎng)的語句。5432154、混淆背景中的特殊圓形，不易看出或認(rèn)出。5432155、對(duì)老師的要求及作業(yè)無法有效完成，常遇嚴(yán)重挫折。543