職衛(wèi)苯的氨基和2015aug

苯的氨基和硝基化合物中毒防治

2005年11月13日，中石油吉林石化分公司雙苯廠發(fā)生劇烈爆炸，共造成8人死亡，1人重傷，59人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失4600多萬(wàn)元。苯的氨基和硝基化合物中毒防治概述

概述

理化特性

接觸機(jī)會(huì)

毒理

毒作用特點(diǎn)

處理原則

預(yù)防措施

概述

苯或其同系物苯環(huán)上的氫原子被一個(gè)或者幾個(gè)氨基或硝基取代后，即形成芳香族氨基或硝基化合物（aromaticamino-andpound）。主要代表為：苯二胺聯(lián)苯胺二硝基苯三硝基甲苯硝基氯苯鄰氨基甲苯鄰氨基甲苯三硝基甲苯對(duì)硝基苯酚對(duì)氨基苯酚理化特性固體或液體大多屬沸點(diǎn)高（聯(lián)苯胺的沸點(diǎn)高達(dá)410.3℃揮發(fā)性低難溶或不溶于水易溶于脂肪和有機(jī)溶劑（醚類、醇類、氯仿等）接觸機(jī)會(huì)制藥、染料、油漆、印刷、橡膠、炸藥、香料、油墨及塑料等生產(chǎn)工藝過(guò)程。

苯胺---染料、橡膠促進(jìn)劑聯(lián)苯胺---偶氮染料、橡膠硬化劑三硝基甲苯----國(guó)防工業(yè)、采礦、筑路毒理入體途徑：粉塵或蒸氣——可經(jīng)呼吸道和完整的皮膚吸收；液態(tài)——經(jīng)皮膚吸收為主轉(zhuǎn)化：吸收后，在體內(nèi)（氨基）經(jīng)過(guò)氧化或（硝基）經(jīng)過(guò)還原轉(zhuǎn)化后，最終形成對(duì)氨基酚排出途徑：對(duì)氨基酚與葡萄糖醛酸結(jié)合后經(jīng)腎臟隨尿排出體外毒理毒理毒性：與其的結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，不但與苯環(huán)本身結(jié)構(gòu)相關(guān)，而且與苯環(huán)上取代的基團(tuán)也有關(guān)。苯環(huán)：在芳香族的苯環(huán)上，不同異構(gòu)體的毒性也有差異。一般認(rèn)為3種異構(gòu)體的毒性次序?yàn)椋簩?duì)位>間位>鄰位。例外：鄰硝基苯醛、鄰羥基苯醛（水楊醛）的毒性就分別大于其對(duì)位異構(gòu)體。

毒理毒性基團(tuán)一般取代的氨基或硝基的數(shù)目越多，毒性越大氨基的毒性要大于硝基的毒性帶鹵族元素基團(tuán)的毒性比較大毒理基團(tuán)由于這類衍生物它們的結(jié)構(gòu)不同，它們的毒性也不盡相同。例如苯胺可使體內(nèi)的血紅蛋白迅速氧化，形成高鐵血紅蛋白；硝基苯對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)毒作用明顯；三硝基甲苯可以導(dǎo)致晶狀體混濁；鄰甲苯胺可以引起血尿；聯(lián)苯胺和β-萘胺致癌等毒作用特點(diǎn)1、血液損害2、肝臟損害3、晶體損害4、泌尿系統(tǒng)損害5、神經(jīng)系統(tǒng)損害6、皮膚損害和致敏作用7、致癌作用毒作用特點(diǎn)-血液損害（1）形成高鐵血紅蛋白（MHb）大多數(shù)苯類化合物（二硝基酚、聯(lián)苯胺例外）急性中毒時(shí)，高鐵血紅蛋白為最重要和最常見的表現(xiàn)之一，以苯氨和硝基苯最為典型。形成MHb血癥（methemoglobinemia）可以形成高鐵血紅蛋白癥。毒作用特點(diǎn)-血液損害（1）形成高鐵血紅蛋白（MHb）大多數(shù)為間接的，即在體內(nèi)需要經(jīng)過(guò)代謝轉(zhuǎn)化形成某些中間產(chǎn)物才有此作用，如說(shuō)苯胺和硝基苯的中間代謝產(chǎn)物苯胲和苯醌亞胺（如圖）都有較強(qiáng)的MHb形成能力，苯胲比苯胺大10余倍這類化合物形成MHb的能力差別較大，如硝基苯胺>苯胺>硝基氯苯>二硝基苯>三硝基甲苯>二硝基甲苯毒作用特點(diǎn)-血液損害硫血紅蛋白形成致硫血紅蛋白升高，出現(xiàn)發(fā)紺。硫血紅蛋白的形成不可逆，故其引起的發(fā)紺癥狀可持續(xù)數(shù)月之久。毒作用特點(diǎn)-血液損害（2）溶血作用屬間接毒作用，溶血原因有2個(gè)：一是苯的氨基和硝基化合物破壞了細(xì)胞膜的穩(wěn)定性二是因?yàn)榧t細(xì)胞內(nèi)形成了一種變性的珠蛋白小體-赫恩氏小體（Heinzbody）-苯的氨基和硝基化合物及其代謝的產(chǎn)物作用于珠蛋白分子中的巰基（-SH），使其變性，變性的珠蛋白在紅細(xì)胞內(nèi)凝集為沉淀物，即赫恩氏小體。RBC膜破裂

溶血苯的氨基和硝基化合物RBC內(nèi)的還原型GSH↓

RBC膜失去保護(hù)珠蛋白分子中的巰基

珠蛋白變性變性珠蛋白小體

（Heinz小體）中間產(chǎn)物溶血作用Heinzbody

262023/4/20葡萄糖6-磷酸葡萄糖6-磷酸果糖1,3-二磷酸甘油酸丙酮酸乳酸3-磷酸甘油醛無(wú)氧糖酵解NADNADHNADHNAD272023/4/20葡萄糖磷酸戊糖旁路282023/4/20H（e-+H+）G-6-P6-磷酸-葡萄糖酸G-6-PD還原型輔酶Ⅱ（NADPH）氧化型輔酶Ⅱ

（NADP）酶促系統(tǒng)還原型谷胱甘肽（GSH）氧化型谷胱甘肽（GSSG）非酶促系統(tǒng)Hb-Fe2+Hb-Fe3+

（G-6-PD）缺陷者易發(fā)生溶血示意圖

先天性G-6-PD缺乏者不能完成葡萄糖戊糖旁路代謝途徑，故不能傳遞電子給輔酶Ⅱ系統(tǒng)，使得在清除大量過(guò)氧化物主要靠輔酶Ⅱ的還原系統(tǒng)失去作用，不能有效傳遞電子給MHb，血紅蛋白中三價(jià)鐵得不到還原，故更容易發(fā)生苯的氨基硝基化合物中毒。毒作用特點(diǎn)-肝臟損害直接損害直接損害肝細(xì)胞，引起中毒性肝炎或肝脂肪變性。間接損害如間苯二胺、硝基苯胺、對(duì)氯硝基苯等則由于溶血作用，使膽紅素、血紅蛋白、含鐵血黃素等紅細(xì)胞破壞分解產(chǎn)物沉積于肝臟，引起繼發(fā)性肝細(xì)胞損害

毒作用特點(diǎn)-晶體損害三硝基甲苯、二硝基酚、環(huán)三次甲基三硝基苯胺等，可使眼晶狀體發(fā)生混濁，引起白內(nèi)障。1.可以引起白內(nèi)障的毒物是（）（單選，武漢科技大學(xué)２００９）Ａ．甲苯Ｂ．苯胺Ｃ．聯(lián)苯胺Ｄ．三硝基甲苯Ｅ．苯正確答案：D答案解析：三硝基甲苯、二硝基酚、二硝基鄰甲酚可引起眼晶狀體混濁，并進(jìn)一步發(fā)展為白內(nèi)障。毒作用特點(diǎn)-泌尿系統(tǒng)損害：某些苯的氨基和硝基化合物本身及其代謝產(chǎn)物可直接作用于腎臟，引起腎實(shí)質(zhì)性損害，腎小球及腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生變性、壞死，出現(xiàn)血尿；腎臟損害亦可繼發(fā)于大量溶血后。5-氯-鄰甲苯胺可引起出血性膀胱炎。

毒作用特點(diǎn)-泌尿系統(tǒng)損害直接作用：引起腎實(shí)質(zhì)性損害，出現(xiàn)腎小管上皮細(xì)胞的變性、壞死。間接作用：溶血產(chǎn)物血紅蛋白及膽紅素沉積于腎，間接引起腎損害。部分病人早期出現(xiàn)化學(xué)性膀胱炎。5-氯-鄰甲苯胺可引起出血性膀胱炎。毒作用特點(diǎn)-神經(jīng)系統(tǒng)損害該類化合物難溶于水，易溶于脂肪，進(jìn)入人體后易與含大量類脂質(zhì)的神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生作用，引起神經(jīng)系統(tǒng)損害。重度中毒患者可有神經(jīng)細(xì)胞脂肪變性，視神經(jīng)區(qū)可受損害，發(fā)生視神經(jīng)炎、視神經(jīng)周圍炎等。

毒作用特點(diǎn)-皮膚損害和致敏作用接觸性皮炎、過(guò)敏性皮炎，表現(xiàn)為丘疹、皰疹、色素沉著、黑變、角化個(gè)別過(guò)敏體質(zhì)者，接觸對(duì)苯二胺可發(fā)生支氣管哮喘毒作用特點(diǎn)-致癌作用

聯(lián)苯胺（用來(lái)制造偶氮的染料、有機(jī)合成、臨床試劑）β-萘胺（乙萘胺，用以制造染料、橡膠硫化促進(jìn)劑）可引起職業(yè)性膀胱癌。診斷

職業(yè)性苯的氨基硝基化合物急性中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)（GBZ30-2002）目前尚無(wú)統(tǒng)一的慢性中毒標(biāo)準(zhǔn)。

診斷原則：根據(jù)短期內(nèi)接觸高濃度苯的氨基、硝基化合物的職業(yè)史，出現(xiàn)以高鐵血紅蛋白血癥為主的臨床表現(xiàn)，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查結(jié)果，綜合分析，排出其他原因所引起的類似疾病，方可診斷。接觸反應(yīng)

接觸苯的氨基、硝基化合物后有輕度頭暈、頭痛、乏力、胸悶，高鐵血紅蛋白低于10%，短期內(nèi)可完全恢復(fù)。

診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1）輕度中毒

發(fā)紺，可伴有頭暈、頭痛、乏力、胸悶，高鐵血紅蛋白在10%-30%以下，一般在24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。2）中度中毒

發(fā)紺，可出現(xiàn)心悸、氣短，食欲不振，惡心、嘔吐等癥狀，高鐵血紅蛋白在30%-50%之間，或高鐵血紅蛋白低于30%且伴有以下任何一項(xiàng)者:

a)輕度溶血性貧血，赫恩氏小體可輕度升高;b)化學(xué)性膀恍炎;c)輕度肝臟損害;d)輕度腎臟損害。

診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

3）重度中毒

皮膚粘膜重度發(fā)紺，高鐵血紅蛋白高于50%，并可出現(xiàn)意識(shí)障礙，或高鐵血紅蛋白低于50%且伴有以下任何一項(xiàng)者:

a)赫恩小體可明顯升高，并繼發(fā)溶血性貧血;

b)嚴(yán)重中毒性肝病;c)嚴(yán)重中毒性腎病。

處理原則1、急性中毒的處理和治療2、慢性中毒的處理和治療中毒的處理和治療急性中毒的處理和治療常規(guī)處理【撤離中毒現(xiàn)場(chǎng)，脫去污染的衣服，5%醋酸清洗污染皮膚，再用大量清水沖洗，眼部污染可用大量生理鹽水沖洗。注意維護(hù)呼吸和循環(huán)的功能:吸氧,呼吸中樞興奮劑或者強(qiáng)心劑、升壓藥物等,人工呼吸】高鐵血紅蛋白血癥的處理5—10%葡萄糖500ml+VitC5.0g靜脈滴注50%葡萄糖80—100ml+VitC5.0g靜脈注射（適用于輕度中毒病人）高鐵血紅蛋白血癥的處理:亞甲藍(lán)（methyleneblue）的應(yīng)用：作用機(jī)制：

作為中間電子傳遞體加快正常紅細(xì)胞MetHb的酶還原系統(tǒng)的作用速度，促進(jìn)NADPH還原MetHb。副作用為注射過(guò)快或一次應(yīng)用劑量過(guò)大易出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛，甚至抽搐、驚厥等?！?%亞甲藍(lán)溶液5-10ml(1-2mg/kg)加入10-25%葡萄糖液20ml中靜注，1-2h重復(fù)使用，一般1-2次?！?/p>

442023/4/20小劑量美蘭（1mg/Kg～2mg/Kg）起還原作用美蘭只能靜注或口服，不能肌注。美蘭的還原機(jī)制甲苯胺藍(lán)(ToluidineBlue)硫堇(Thionine)VitB12、CoA、細(xì)胞色素C與美蘭有協(xié)同作用。452023/4/20美蘭治療MHb中毒示意圖H（e-+H+）G-6-P6-磷酸-葡萄糖酸G-6-PD還原型輔酶Ⅱ

（NADPH）氧化型輔酶Ⅱ

（NADP）酶促系統(tǒng)methylenebluewrite-metyhleneblue非酶促系統(tǒng)Hb-Fe2+Hb-Fe3+甲苯胺藍(lán)（ToluidineBlue）和硫堇（Thionine）

【加快MetHb還原】：4%甲苯胺藍(lán)10mg/kg，緩慢靜脈注射，每3-4h一次。0.2%硫堇10ml，靜脈注射或肌內(nèi)注射，每30min一次。10-25%硫代硫酸鈉10-30ml靜注。溶血性貧血的治療綜合療法：糖皮質(zhì)激素治療：穩(wěn)定溶酶體，避免破壞紅細(xì)胞【大劑量快速靜脈給藥，如地塞米松10-20mg或氫化可的松200-500mg靜脈滴注，3-5天?！枯斞炯毙匀苎Ｏ蠹皣?yán)重貧血時(shí)（Hb60g/L）】低分子右旋糖酐碳酸氫鈉：堿化尿液，防止Hb在腎小管沉積血漿置換和血液凈化療法高糖、高蛋白、低脂、富含維生素飲食；“保肝”治療[護(hù)肝片、肝泰樂(lè)等]其他對(duì)癥和支持治療慢性中毒的治療對(duì)癥處理。中毒性肝損害的處理

預(yù)防措施1、根除和控制毒物改革生產(chǎn)工藝和設(shè)備上，盡量的用低毒、無(wú)毒的新技術(shù)、新工藝替代有毒的舊工藝，并使生產(chǎn)裝置密閉化、機(jī)械化、自動(dòng)化用硝基苯加氫法代替還原鐵粉還原法生產(chǎn)苯胺，可預(yù)防工人因進(jìn)入反應(yīng)釜內(nèi)去除鐵泥而引起的急性中毒對(duì)毒物發(fā)生源設(shè)備應(yīng)密閉化，操作自動(dòng)化或隔離操作要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，加強(qiáng)設(shè)備的檢修，防止生產(chǎn)中的跑、冒、滴、漏現(xiàn)象發(fā)生預(yù)防措施對(duì)有毒作業(yè)場(chǎng)所加強(qiáng)通風(fēng)，用三硝基甲苯作炸藥的爆炸現(xiàn)場(chǎng)先通風(fēng)或噴淋后再進(jìn)入儲(chǔ)存?zhèn)}庫(kù)要通風(fēng)良好，照明、通風(fēng)設(shè)施要采用防爆型，開關(guān)設(shè)在倉(cāng)庫(kù)外定期監(jiān)測(cè)作業(yè)環(huán)境中空氣的毒物濃度，力爭(zhēng)使車間空氣毒物濃度控制在職業(yè)接觸限值之內(nèi)預(yù)防措施2、加強(qiáng)培訓(xùn)注重個(gè)人防護(hù)和個(gè)人衛(wèi)生，對(duì)新上崗作業(yè)工人進(jìn)行三級(jí)安全衛(wèi)生教育，要工人了解這類毒物的危害、中毒表現(xiàn)、如何防護(hù)、如何維護(hù)和使用各種防護(hù)設(shè)施等，一旦發(fā)生污染應(yīng)如何應(yīng)對(duì)車間備有必要的防護(hù)用品，并教會(huì)他們正確使用預(yù)防措施例如三硝基甲苯易通過(guò)皮膚吸收引起中毒，作業(yè)人員就要穿“三緊”工作服，（袖口、領(lǐng)口和襪口三緊），戴防護(hù)手套，工作后徹底淋浴班后可用10%亞硫酸鉀肥皂洗浴、洗手，該品遇三硝基甲苯變成紅色，將紅色全部洗凈，表示皮膚污染已去除也可用浸過(guò)9：1的酒精、氫氧化鈉溶液的棉球擦手，如不出現(xiàn)黃色，則表示三硝甲苯污染已清除一旦中毒，用75%的酒精或溫肥皂水（勿用熱水）反復(fù)擦洗苯胺污染皮膚，防止繼續(xù)吸收人體內(nèi)預(yù)防措施3、加強(qiáng)健康監(jiān)護(hù)堅(jiān)持就業(yè)前體檢和定期體檢苯的氨基、硝基化合物作業(yè)工人都應(yīng)該做就業(yè)前的體檢，在崗工人每年體檢1次職業(yè)禁忌癥：肝、腎疾病、血液疾病，各種原因的晶體混濁或者白內(nèi)障，葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷者，以及慢性皮膚病損，如慢性濕疹者1.苯的氨基化合物形成高鐵血紅蛋白的機(jī)制是什么（山東大學(xué)２０００）答案解析：吸入體內(nèi)的苯氨經(jīng)氧化后可形成毒性更大中間產(chǎn)物苯基羥胺，該中間代謝物有很強(qiáng)的形成高鐵血紅蛋白的能力，使血紅蛋白失去攜氧功能，造成機(jī)體組織缺氧，引起一系列損害。2.先天性G-6-PD缺乏者更容易發(fā)生苯的氨基硝基化合物中毒？

答案解析：先天性G-6-PD缺乏者不能完成葡萄糖磷酸戊糖旁路代謝途徑，故不能傳遞電子給輔酶Ⅱ系統(tǒng)，使得在清除大量過(guò)氧化物主要靠輔酶Ⅱ的還原系統(tǒng)失去作用，不能有效傳遞電子給MHb，血紅蛋白中三價(jià)鐵得不到還原，故更容易發(fā)生苯的氨基硝基化合物中毒。

思考題1、苯的氨基和硝基化合物進(jìn)入人體的途徑主要是什么？對(duì)人體的毒性主要表現(xiàn)在哪些方面？2、苯的氨基和硝基化合物中毒的處理和治療原則有哪些？應(yīng)從哪方面著手預(yù)防苯的氨基和硝基化合物中毒？苯胺(aniline)毒理特點(diǎn)急性中毒表現(xiàn)診斷及治療原則中毒案例有特殊臭味、無(wú)色油狀液體。接觸空氣和光線后變黑。分子式C6H5NH2。分子量93.12。凝固點(diǎn)-6.2℃。沸點(diǎn)184.3℃。蒸氣密度3.22g/L。水中溶解度3.4%（20℃）；易溶于乙醇、苯、乙醚、氯仿等。呈弱堿性。腐蝕銅和銅合金。遇熱、明火可燃。與氧化物發(fā)生劇烈反應(yīng)。不能與硝酸、硝基苯+甘油、發(fā)煙硫酸、臭氧、過(guò)氯酸+甲醛、過(guò)氧化鉀、過(guò)氧化鈉等許多物質(zhì)共存。理化性質(zhì)接觸機(jī)會(huì)印染、染料制造、硫化橡膠、照相顯影劑、溶劑、生產(chǎn)樹脂、制藥等工業(yè)。侵入途徑皮膚、呼吸道和消化道。毒理毒理大鼠經(jīng)口LD50：250mg/kg；吸入LC50：774.2mg/m3小鼠經(jīng)口LD50：464mg/kg；吸入LC50：1120mg/m3人經(jīng)口MLD估計(jì)為4g。苯胺經(jīng)皮膚或呼吸道進(jìn)入體內(nèi)芳香環(huán)的羥基化作用轉(zhuǎn)化為對(duì)、鄰、間氨基酚、苯氨基磺及乙酰苯胺，最后由尿排出。尿中對(duì)氨基酚量與血中高鐵血紅蛋白的量呈平行關(guān)系。毒理苯胺呼吸道消化道（意義不大）皮膚（液體、蒸氣）

對(duì)氨基酚尿苯胺15-60%氧化苯基羥胺（苯胲）氧化高鐵血紅蛋白溶血性貧血（Heinzbody）硫酸葡萄糖醛酸毒理特點(diǎn)經(jīng)皮吸收是引起工業(yè)中毒的主要原因。尿中對(duì)氨基酚量常作為接觸指標(biāo)。苯胺代謝中間物苯基羥胺（苯胲），有很強(qiáng)的形成高鐵血紅蛋白的能力。主要毒性：形成MetHb，即失去攜氧能力，造成機(jī)體各組織缺氧，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)以及其他臟器的損害。苯胺能引起紅細(xì)胞內(nèi)珠蛋白變性，形成Heinz小體，使細(xì)胞膜脆性大，易于破壞，導(dǎo)致溶血性貧血。１．血液里出現(xiàn)赫恩小體是哪種毒物中毒的特異性表現(xiàn)（）（單選，中山醫(yī)科大學(xué)２０１０）Ａ.苯Ｂ.鉛Ｃ.苯胺Ｄ.氰化氫Ｅ.甲苯正確答案：C答案解析：赫恩氏小體指變性珠蛋白小體，苯的氨基硝基化合物在體內(nèi)經(jīng)代謝轉(zhuǎn)化產(chǎn)生的中間代謝物可直接作用于珠蛋白分子中的巰基，使珠蛋白變性，變形的珠蛋白沉積在紅細(xì)胞內(nèi)。臨床表現(xiàn)急性中毒化學(xué)性發(fā)紺：最先見于口唇、指端及耳垂等部位，呈藍(lán)灰色。自覺癥狀：高鐵血紅蛋白30%以上，出現(xiàn)乏力、頭痛、頭暈、指麻、視力模糊等；高鐵血紅蛋白50%以上時(shí)，出現(xiàn)心悸、胸悶、呼吸困難、精神恍惚、惡心、嘔吐、抽搐等；嚴(yán)重者出現(xiàn)心律混亂、休克，以至昏迷、瞳孔擴(kuò)大、反應(yīng)消失等。溶血性貧血（中毒后4天左右）、繼發(fā)黃疸、中毒性肝病、膀胱刺激癥狀等；腎臟受損出現(xiàn)少尿、蛋白尿、血尿，急性腎衰。672023/4/20C6H5NH2+Hb組織缺氧MHb器官損害minimumlethaldose4gMHb15%-30%明顯發(fā)紺無(wú)自覺癥狀MHb30%-50%頭昏、頭痛乏力、惡心手指麻木視力模糊MHb＞50%心悸胸悶呼吸困難精神恍惚嘔吐抽搐苯胺毒性中毒者出現(xiàn)特征性藍(lán)灰色發(fā)紺，血液呈棕紅色，尿呈棕色臨床表現(xiàn)慢性中毒：神經(jīng)衰弱綜合癥輕度發(fā)紺、貧血、肝脾腫大紅細(xì)胞Heinz小體皮膚損害：濕疹、皮炎等。診斷[職業(yè)性急性苯的氨基、硝基化合物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)DiagnosticCriteriaofOccupationalAcuteAromaticAmino-andorNitro-CompoundsPoisoningGBZ30-2002]有接觸苯胺的職業(yè)史，并有以高鐵血紅蛋白血癥產(chǎn)生的缺氧和紫紺為主的臨床表現(xiàn)，一般可確證。診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1輕度中毒口唇、耳廓、舌及指(趾)甲發(fā)紺，可伴有頭暈、頭痛、乏力、胸悶，高鐵血紅蛋白在10%-30%以下，一般在24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。2中度中毒皮膚、粘膜明顯發(fā)紺，可出現(xiàn)心悸、氣短，食欲不振，惡心、嘔吐等癥狀，高鐵血紅蛋白在30%-50%之間，或高鐵血紅蛋白低于30%且伴有以下任何一項(xiàng)者:①輕度溶血性貧血，赫恩滋小體可輕度升高;②化學(xué)性膀恍炎;③輕度肝臟損害;④輕度腎臟損害。3重度中毒皮膚粘膜重度發(fā)紺，高鐵血紅蛋白高于50%，并可出現(xiàn)意識(shí)障礙，或高鐵血紅蛋白低于50%且伴有以下任何一項(xiàng)者:①赫恩滋小體可明顯升高，并繼發(fā)溶血性貧血;②嚴(yán)重中毒性肝病;③嚴(yán)重中毒性腎病。712023/4/20臨床分度

MHb%

癥狀輕度中毒10-30%在口唇、面頰、指甲、耳廓有明顯的紫紺。中度中毒30-50%頭痛、乏力、惡心、手麻、視物模糊。

＜30%a)輕度溶血性貧血，赫恩氏小體可輕度升高;

b)化學(xué)性膀胱炎;c)輕度肝臟損害;d)輕度腎臟損害。重度中毒

＞50%皮膚粘膜重度發(fā)紺,意識(shí)障礙,心悸、呼吸困難

＜50%a)赫恩氏小體可明顯升高,并繼發(fā)溶血性貧血;

b)嚴(yán)重中毒性肝病;

c)嚴(yán)重中毒性腎病。職業(yè)性急性苯的氨基、硝基化合物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)(GBZ30-2002)處理原則-治療原則迅速脫離現(xiàn)場(chǎng)，清除皮膚污染，立即吸氧，嚴(yán)密觀察。高鐵血紅蛋白血癥用高滲葡萄糖，維生素C，小劑量美蘭治療。溶血性貧血，主要為對(duì)癥和支持治療，重點(diǎn)在于保護(hù)腎臟功能，堿化尿液，應(yīng)用適合腎上腺糖皮質(zhì)激素。嚴(yán)重者應(yīng)輸血治療，必要時(shí)采用換血療法或血液凈化療法。參照GBZ75?；瘜W(xué)性膀胱炎，主要為堿化尿液，應(yīng)用適量腎上腺糖皮質(zhì)激素，防治繼發(fā)感染。并可給予解痙劑及支持治療。肝、腎功能損害，處理原則見GBZ59和GBZ79。特殊解毒劑高鐵血紅蛋白濃度在30％至40％時(shí)，應(yīng)使用治療高鐵血紅蛋白血癥的特殊解毒劑美藍(lán)。藥理機(jī)制：注意事項(xiàng)：應(yīng)用小劑量美藍(lán)（按體重1～2mg／kg給藥)治療，而大劑量美藍(lán)(10mg／kg)則促進(jìn)高鐵血紅蛋白血癥的形成。處理原則其他處理輕、中度中毒治愈后，可恢復(fù)原工作。重度中毒視疾病恢復(fù)情況可考慮調(diào)離原工作。如需勞動(dòng)能力鑒定者，按GB/T16180的有關(guān)條文處理。1.＜典型例題＞下列哪項(xiàng)不是急性苯胺中毒的臨床表現(xiàn)（）Ａ.高鐵血紅蛋白血癥Ｂ.溶血性貧血Ｃ.中毒性多發(fā)性神經(jīng)炎Ｄ.黃疸Ｅ.膀胱刺激癥狀正確答案：C答案解析：急性苯胺中毒主要引起高鐵血紅蛋白血癥，隨后出現(xiàn)不同程度的溶血性貧血，繼發(fā)黃疸、膀胱刺激癥狀。苯胺中毒案例1上海南匯某制藥有限公司，半年內(nèi)連續(xù)發(fā)生3起急性苯胺中毒。事故發(fā)生在該廠的合成車間，車間生產(chǎn)工藝流程為：原料（糖、苯胺、乙醇、水、氫氧化納）→合成→離心→中間體→分解→碳脫→濃縮→成品。2002年8月24日，合成車間5位職工在工作10小時(shí)后覺頭痛、乏力、胸悶，其中2人出現(xiàn)輕度紫紺現(xiàn)象，廠方立即將該5位職工送往化工職防所診治，化工職防所根據(jù)其癥狀、體征及職業(yè)接觸史，診斷為急性苯胺輕度中毒。苯胺中毒案例1現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，車間除有3個(gè)排風(fēng)扇外，其它無(wú)任何通風(fēng)排毒設(shè)備。調(diào)查時(shí)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)定車間空氣濃度結(jié)果：苯胺58mg/m3，21mg/m3。事故當(dāng)天氣溫較高，苯胺易通過(guò)皮膚吸收中毒，職工缺乏職業(yè)安全教育與培訓(xùn)，操作工未按安全操作規(guī)定，使用有效防毒面具。急性苯胺中毒11例一般資料：11例患者均為男性，年齡15～51歲，平均32.5歲；從事苯胺基乙腈作業(yè)（接觸苯胺）2～6d后發(fā)病，平均為4.2d，屬急性發(fā)??；均堅(jiān)持繼續(xù)工作3～7d，病狀呈進(jìn)行性加重，致不能勝任工作，來(lái)本院就醫(yī)。急性苯胺中毒11例一般資料（續(xù)）：所有患者既往體健，無(wú)酗酒史，無(wú)肝炎病史，上崗前未進(jìn)行崗前培訓(xùn)及崗前查體。11人均為臨時(shí)工，其中1人為班長(zhǎng)，從事苯胺基乙腈作業(yè)8～9d，工作中戴活性炭防毒口罩、膠皮手套及穿膠靴，均未更換，粉碎、離心、裝編織袋過(guò)程均用鐵鍬徒手作業(yè)。每日工作10h，每日分裝十余噸。下班后不洗澡、不更衣，均在宿舍中就餐，餐前手部清洗很少用肥皂。急性苯胺中毒11例現(xiàn)場(chǎng)勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查：廠房約10m×30m，密閉、無(wú)通風(fēng)設(shè)備，反應(yīng)、粉碎、離心、裝編織袋等過(guò)程均在同一廠房?jī)?nèi)完成，室內(nèi)彌漫著工業(yè)粉塵和刺激性氣味。工人宿舍離廠房約15m，兩者間堆放大量苯胺基乙腈產(chǎn)品，宿舍內(nèi)亦可聞及刺鼻的氣味。急性苯胺中毒11例主要工藝流程：99%苯胺與50%羥基乙腈在反應(yīng)釜中加溫反應(yīng)，生成苯胺基乙腈，裝入直徑約60cm的桶中自然冷卻形成固體，進(jìn)入開放式粉碎機(jī)、離心機(jī)中粉碎、離心，最后將粉末狀苯胺基乙腈裝入編織袋。急性苯胺中毒11例臨床資料：11例患者均有頭痛、頭暈、腹痛、納差、厭油、惡心及疲乏無(wú)力，伴胸痛1人、發(fā)熱2人、腰背部疼痛6人、尿頻2人、醬油色尿3人、尿色深黃8人。11例患者均有皮膚、鞏膜黃染；口唇及甲床發(fā)紺，5人明顯發(fā)紺、6人重度發(fā)紺；全腹壓痛，以上腹部為著；肝區(qū)、腎區(qū)叩痛，肋下觸及肝臟下緣3人，11例患者均伴觸痛。急性苯胺中毒11例臨床資料（續(xù)）：B超檢查：均有彌漫性肝病，4人肝臟肋下可探及10～16mm，3人肝臟肋下可探及20～35mm。治療4周，肝臟恢復(fù)正常5人。肝功能檢查：ALT、AST均有不同程度升高，ALT最高至705.0U/L，AST最高至424.1U/L，7人入院后繼續(xù)升高（118～384U/L），于3～6d達(dá)高峰，10d基本降至入院水平，20～50d恢復(fù)正常。急性苯胺中毒11例臨床資料（續(xù)）：總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、間接膽紅素（IBIL）均有不同程度升高，TBIL最高至571.7μmol/L，4人入院后繼續(xù)升高（36.3～351.8μmol/L），升高與ALT、AST的改變不相伴行，與Hb的改變相伴行；于4～9d達(dá)高峰，15d基本降至入院水平，20～50d恢復(fù)正常。血常規(guī)：入院時(shí)伴輕度貧血者2人，入院后血紅蛋白逐漸減少6人，8～10d降至最低點(diǎn)，最低至90g/L，最多下降24g/L，平均14.5g/L。赫恩滋小體：30%以上1人，20%～30%之間1人，0～10%之間5人，4人查血常規(guī)未見赫恩滋小體。急性苯胺中毒11例診斷：11例急性苯胺中毒患者參照《職業(yè)性急性苯的氨基、硝基化合物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ30-2002），符合中度中毒4例、重度中毒7例。急性苯胺中毒11例

苯胺中毒的治療重點(diǎn)：脫離作業(yè)環(huán)境，徹底清洗皮膚，阻斷毒物繼續(xù)吸收；應(yīng)用小劑量亞甲蘭糾正高鐵血紅蛋白血癥，高流量吸氧，改善組織缺氧；小蘇打堿化尿液，防止血紅蛋白在腎小管內(nèi)聚集，預(yù)防急性腎功能衰竭；保護(hù)肝細(xì)胞、降低轉(zhuǎn)氨酶及促進(jìn)受損的肝細(xì)胞恢復(fù)；注意保護(hù)心、腎功能；急性苯胺中毒11例

苯胺中毒的治療重點(diǎn)（續(xù)）：大劑量維生素C、硫化硫酸鈉解毒；早期應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素（地塞米松20～40mg連用3～5d后逐漸減量）穩(wěn)定溶酶體酶，防止溶血加重肝損害及提高機(jī)體應(yīng)激性；如溶血性貧血應(yīng)用常規(guī)治療效果欠佳，可加用血漿置換術(shù)，清除血液中的苯胺和過(guò)多游離血紅蛋白。三硝基甲苯

（2,4,6-Trinitrofoluene;TNT;Trotyl）理化特性：C6H2CH3（NO2），分子量227.13。其中2，4，6三硝基甲苯，簡(jiǎn)稱TNT。性狀：淡黃色結(jié)晶。沸點(diǎn)：240℃（爆炸）熔點(diǎn)：80.35～81.1℃相對(duì)密度：1.654難溶于水、乙醇、乙醚，易溶于氯仿、苯、甲苯、丙酮。三硝基甲苯

（2,4,6-Trinitrofoluene;TNT;Trotyl）接觸機(jī)會(huì)：國(guó)防、采礦、筑路、開鑿隧道等，以粉塵、蒸氣存在。毒理

皮膚、呼吸道為主要的入體途徑；體內(nèi)代謝：氧化反應(yīng)：TNT的甲基氧化為羥基，并進(jìn)一步氧化為羧基及TNT的苯環(huán)氧化形成酚類化合物；還原反應(yīng)：TNT的2，4，6-位的硝基基團(tuán)，經(jīng)過(guò)逐步還原最后形成氨基，代謝物4-氨基-2，6-二硝基甲苯（4-A）[50%]經(jīng)尿排出；結(jié)合反應(yīng)：TNT的多種代謝物與葡萄糖醛酸結(jié)合經(jīng)尿排出。尿4-A和原形TNT含量可作為職業(yè)接觸的生物檢測(cè)指標(biāo)。毒理特點(diǎn)經(jīng)皮膚、呼吸道吸收；標(biāo)志性代謝產(chǎn)物為4-氨基-2,6-二硝基甲苯(4-A)一般為慢性中毒；毒作用機(jī)制以氧化損傷為主。急性中毒：大鼠經(jīng)口MLD700mg/kg，兔經(jīng)口MLD500mg/kg，人在>2mg/m3環(huán)境中產(chǎn)生不悅感，并引起血液的輕度改變。人經(jīng)口1mg/kg連續(xù)4日，未見血液方面改變。人的急性致死量估計(jì)為1-2g。慢性中毒：對(duì)人體的主要毒作用。晶體，以中毒性白內(nèi)障為主要表現(xiàn)；肝臟，是TNT毒作用的主要靶器官，表現(xiàn)為肝腫大；血液，再障；其他，男工精子形成受損，女工月經(jīng)異常，致畸、致癌、致突變等。TNT致白內(nèi)障的可能機(jī)制TNT所致體內(nèi)MetHb沉積于晶體或TNT代謝產(chǎn)物沉積于晶體所引起；眼血管失調(diào)，與晶體代謝關(guān)系密切的血-眼屏障受損；循環(huán)于血液-前房的TNT及其代謝產(chǎn)物，通過(guò)其自由基的脂質(zhì)過(guò)氧化作用，使晶體囊通透性改變，并使晶體深部基質(zhì)受累加速白內(nèi)障發(fā)展；與TNT的直接毒作用有關(guān)；TNT所致全身中毒的后果之一。肝臟損害TNT對(duì)肝損害的急性病理改變是肝細(xì)胞壞死和脂肪變性；慢性改變主要是肝細(xì)胞再生和纖維增生?？赡軝C(jī)制：TNT與體內(nèi)氨基酸結(jié)合，導(dǎo)致氨基酸缺乏，肝細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良所致。臨床表現(xiàn)在生產(chǎn)條件下，TNT急性中毒很少見，以慢性中毒為主，1979年全國(guó)5種職業(yè)中毒普查，接觸TNT作業(yè)工人42020名，中毒患病率為3.99%。1、急性中毒短期內(nèi)接觸大量TNT可發(fā)生急性中毒。（1）輕度中毒：患者有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振、上腹部痛、面色蒼白，口唇、鼻尖、耳廓、指（趾）端紫紺，尿急、尿頻和排尿痛等。（2）重度中毒：除上述癥狀加重外，病人意識(shí)不清，呼吸淺表、頻速，大小便失禁，瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，角膜及腱反射消失，嚴(yán)重者可因呼吸麻痹死亡。2、慢性中毒長(zhǎng)期接觸TNT可致慢性中毒，主要損害肝、眼晶狀體、血液等（1）消化系統(tǒng)表現(xiàn)：除有乏力、納差、惡心、嘔吐、厭油、腹痛和便秘等外，主要表現(xiàn)為肝腫大、肝區(qū)痛，多無(wú)黃疸，肝功能試驗(yàn)可異?！局饕ㄑ灞彼岚被D(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ–GT）、血清肝膽酸（CG）、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）和前白蛋白（PA）、色氨酸耐量試驗(yàn)（ITTT）、吲哚氰綠滯留試驗(yàn)（ICG）等，臨床可根據(jù)具體條件選擇使用2～3項(xiàng)為宜】。（2）眼晶狀體改變形成TNT中毒性白內(nèi)障，開始于雙眼晶狀體周邊呈環(huán)狀混濁，環(huán)為多數(shù)尖向內(nèi)，底向外的楔形混濁融合而成，進(jìn)一步晶體中央部出現(xiàn)盤狀混濁。TNT白內(nèi)障特點(diǎn)是：1）一般接觸TNT工齡6個(gè)月-3年可發(fā)生白內(nèi)障。工齡越長(zhǎng)發(fā)病率越高，10年以上工齡為78.5%，15年以上高達(dá)83.65%。2）白內(nèi)障形成后，即使不再接觸TNT，仍可進(jìn)展或加重，脫離接觸時(shí)未發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障的工人數(shù)年后仍可發(fā)生。3）一般不影響視力，但晶體中央部出現(xiàn)混濁，可使視力下降。4）TNT白內(nèi)障：與TNT中毒性肝病發(fā)病不平行。（3）血液系統(tǒng)改變：TNT可引起血紅蛋白、中性粒細(xì)胞及血小板減少，可引起貧血，出現(xiàn)赫恩小體。嚴(yán)重者可發(fā)生再障性貧血，但在目前生產(chǎn)條件下，很少發(fā)生血液方面的改變（4）皮膚改變：有的接觸TNT工人出現(xiàn)“TNT面容”，表現(xiàn)為面色蒼白、口唇、耳廓青紫色。另外手、前臂、頸部等裸露部位皮膚產(chǎn)生過(guò)敏性皮炎，黃染，嚴(yán)重時(shí)呈鱗狀脫屑。（5）生殖功能影響：接觸TNT男工有性功能低下（性欲低下、早泄與陽(yáng)萎等）。精液檢查：精液雖顯著減少，精子活動(dòng)率﹤60%者顯著增多，精子形態(tài)異常率增高。接觸者血清睪丸酮含量顯著降低。女工則表現(xiàn)為月經(jīng)周期異常，月經(jīng)量過(guò)多或過(guò)少，痛經(jīng)等。（6）其他：接觸TNT工人可有尿蛋白含量明顯增高，細(xì)胞免疫功能降低，心肌勞損，心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)緩及不齊、P-R間期延長(zhǎng)、左室高電壓等改變。診斷原則急性中毒：有急性TNT中毒史；臨床表現(xiàn)，特別是口唇、耳廓及指端發(fā)紺。實(shí)驗(yàn)室檢查血液中檢出MetHb和Heinz小體有助于診斷。診斷原則慢性中毒[職業(yè)性慢性三硝基甲苯中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)DiagnosticCriteriaofOccupationalChronicTrinitrotoluenePoisoningGBZ69-2002]：診斷原則：根據(jù)密切的職業(yè)接觸史，皮膚污染程度，肝臟損害的動(dòng)態(tài)觀察和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，參考眼晶體改變的特點(diǎn)，結(jié)合車間空氣濃度監(jiān)測(cè)等勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)資料，進(jìn)行綜合分析，并排除其他病因引起的肝臟損害后方可診斷。ＴＮＴ引起的中毒性白內(nèi)障有什么特征（天津醫(yī)科大學(xué)２０１０）答案解析：TNT白內(nèi)障的特點(diǎn)：（1）6月-3年可發(fā)生，10年78.5%，15年83.65%；（2）進(jìn)行性，即使不再接觸TNT，仍可進(jìn)展或加重；（3）一般不影響視力，如晶體中央部混濁，可使視力下降；（4）TNT白內(nèi)障與中毒性肝病發(fā)病不平行。處理原則治療原則根據(jù)病情制定治療方案、禁止飲酒、禁用或慎用引起肝臟損害的藥物。按內(nèi)科保肝治療。對(duì)癥及支持療法。處理原則其他處理觀察對(duì)象一般3-6個(gè)月復(fù)查一次，肝功能異常者應(yīng)及時(shí)復(fù)查并做其他檢查，盡早明確診斷。輕度中毒應(yīng)立即調(diào)離原作業(yè)并休息治療，治愈后一般應(yīng)調(diào)離肝毒作業(yè)。中度中毒應(yīng)住院積極治療，治愈后應(yīng)調(diào)離有害有毒作業(yè)。重度中毒應(yīng)予較長(zhǎng)時(shí)間休息，治療后明顯好轉(zhuǎn)者在健康情況許可下，可適當(dāng)安排無(wú)毒害的輕工作。預(yù)防接觸控制①工藝改革：在三硝基甲苯的混和、裝料等工序應(yīng)予密閉，采取自動(dòng)化操作并設(shè)置局部通風(fēng)。②遵守安全操作規(guī)程：盡量減少皮膚的接觸。③定期檢修：生產(chǎn)設(shè)備應(yīng)定期維修，盡可能降低粉末和蒸氣的濃度。④工種輪換制：每1～2年輪換一次，可減少三硝基甲苯在體內(nèi)的蓄積，防止肝部病變的發(fā)展。定期檢查肝動(dòng)能、血紅蛋白和晶體。凡肝功能異常明顯或有貧血時(shí)，結(jié)合尿中代謝物的測(cè)定，及時(shí)調(diào)離崗位。就業(yè)禁忌征各種肝臟疾病、乙肝表面抗原攜帶者、各種血液病、晶體混濁或白內(nèi)障以及嚴(yán)重的全身性皮膚病者，均不宜從事本作業(yè)。監(jiān)護(hù)性體檢對(duì)三硝基甲苯作業(yè)工人須作業(yè)前體檢；以及每年一次的監(jiān)護(hù)性體檢。檢查基本包括內(nèi)科、眼科的全面檢查，肝功能試驗(yàn)、乙肝表面抗原測(cè)定及血象檢查等。個(gè)人防護(hù)及作業(yè)防護(hù)工業(yè)時(shí)穿緊袖工作服，工后徹底洗手并淋浴?？捎煤?0%亞硫酸鉀肥皂清洗。亞硫酸鉀遇三硝基甲苯成紅色，如能將紅色洗凈，表示皮膚污染已清除。也可用浸于9﹕1的酒精氫氧化鈉溶液的棉球擦手，洗凈者不