神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理臨床路徑與標(biāo)準(zhǔn)化書(shū)寫(xiě)

神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理臨床路徑與標(biāo)準(zhǔn)化書(shū)寫(xiě)第1頁(yè)/共32頁(yè)天數(shù)宣教內(nèi)容分值實(shí)得分執(zhí)行者護(hù)理措施分值實(shí)得分執(zhí)行者住院第一天1.入院宣教，介紹病區(qū)環(huán)境，規(guī)章制度5

1.準(zhǔn)備床單元及協(xié)助三短六潔整理5

2.介紹床位醫(yī)生護(hù)士及查房時(shí)間2

2.通知醫(yī)生，監(jiān)測(cè)生命體征，據(jù)病情一、二級(jí)護(hù)理2

3.介紹各種檢查的目的和配合方法5

3.告知明空腹血，完成各項(xiàng)檢查5

4.做好入院評(píng)估3

4.完成入院首次護(hù)理記錄3

5

5.遵醫(yī)囑使用脫水降顱壓藥物，生命體征及出血的觀察5

6.藥物宣教5

6.跌倒，壓瘡，吞咽評(píng)估5

7.飲食、休息指導(dǎo)5

7.遵醫(yī)囑用藥5

8.正確留取大小便標(biāo)本5

8.良肢位擺放5

9.空腹檢查告知5

9.食堂訂餐，臥床休息，生活部分補(bǔ)償5

10.必要時(shí)吸氧

10..評(píng)估吸氧注意事項(xiàng)掌握

腦出血第一天護(hù)理臨床路徑第2頁(yè)/共32頁(yè)患者入院原因，既往史，陽(yáng)性體征（神智，瞳孔，語(yǔ)言，肌力等）患者對(duì)癥治療情況（病重，吸氧，心電監(jiān)護(hù)）用藥情況常規(guī)用藥：脫水降顱壓，腦保護(hù)

特殊用藥：降壓（微泵）等護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分及措施（壓瘡，血栓，墜床，吞咽，GCS評(píng)分）腦出血護(hù)理措施：臥位，二便要求，情緒，探陪等）相關(guān)管路情況記錄與宣教（吸氧管，導(dǎo)尿管，胃管等）腦出血第1天的護(hù)理書(shū)寫(xiě)第3頁(yè)/共32頁(yè)患者，男性，56歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)障礙2小時(shí)”04-10入院,頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，既往有高血壓病史，入院時(shí)神志嗜睡，雙瞳等大圓0.25cm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，口齒含糊，答題切，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，右側(cè)肢體肌力上肢1級(jí)，下肢3級(jí)。首次血壓188/112mmHg。腦出血案例第4頁(yè)/共32頁(yè)患者因“突發(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)障礙2小時(shí)”入院,既往有高血壓病史，入院后予以一級(jí)護(hù)理，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，病重，脫水降顱壓腦保護(hù)等對(duì)癥治療，床頭抬高30度，告知絕對(duì)臥床，保持二便通暢的重要性，患者能掌握?；颊逩CS評(píng)分13分，血栓高危2分，告知多以水，加強(qiáng)患肢功能鍛煉的重要性，患者壓瘡評(píng)分16分，予以臥氣墊床，協(xié)助翻身拍背q2h，賽膚潤(rùn)外涂保護(hù)。患者飲水試驗(yàn)2級(jí)，予以低鹽低脂半流質(zhì)，飲食指導(dǎo)，患者及家屬能掌握。遵醫(yī)囑加用NS50ml+亞寧定100mg6ml/h微泵維持控制血壓，藥物知識(shí)已宣教，患者及家屬能掌握。04-10書(shū)寫(xiě)內(nèi)容第5頁(yè)/共32頁(yè)天數(shù)宣教內(nèi)容分值實(shí)得分執(zhí)行者護(hù)理措施分值實(shí)得分執(zhí)行者住院第2~7天1.指導(dǎo)翻身拍背51.及時(shí)巡視病房，發(fā)現(xiàn)異常匯報(bào)醫(yī)生52.用藥指導(dǎo)52.了解全身情況，告知檢查及化驗(yàn)結(jié)果53.病情觀察，各項(xiàng)檢查結(jié)果3.限制探視，防止交叉感染54.活動(dòng)指導(dǎo)54.并發(fā)癥護(hù)理5.戒煙、戒酒、建議和教育35.協(xié)助功能鍛煉36.康復(fù)指導(dǎo)56.協(xié)助部分生活護(hù)理5腦出血第2~7天護(hù)理臨床路徑第6頁(yè)/共32頁(yè)病情變化及時(shí)書(shū)寫(xiě)（發(fā)熱，意識(shí)程度或肌力加重，惡心嘔吐，應(yīng)激性潰瘍，便秘，腹瀉等）檢查，檢驗(yàn)的陽(yáng)性結(jié)果(進(jìn)展的頭顱CT結(jié)果，檢驗(yàn)的陽(yáng)性結(jié)果，及時(shí)評(píng)價(jià)至正常）并發(fā)癥的護(hù)理（墜積性肺炎，尿路感染等）康復(fù)鍛煉情況書(shū)寫(xiě)（肢體功能鍛煉，語(yǔ)言功能鍛煉等）腦出血第2~7天的護(hù)理書(shū)寫(xiě)第7頁(yè)/共32頁(yè)04-11患者查血電解質(zhì)k+3.0mmol/l，04-12患者3日未解大便，輔以腹部順時(shí)針按摩04-14患者仍未解大便，加用乳果糖口服，開(kāi)塞露肛塞，復(fù)查血鉀3.4mmol/l。04-15患者解大便2次。患者入院04-11~04-18第8頁(yè)/共32頁(yè)04-10患者今查血電解質(zhì)示K+3.0mmol/l，遵醫(yī)囑予以10%KCL30ml分次口服，囑其多進(jìn)食富鉀食物，能配合。04-12患者3日未解大便，能知曉保持大便通暢的重要性，輔以腹部順時(shí)針按摩的方法。04-14患者今大便仍未解，加用乳果糖口服，開(kāi)塞露肛塞，藥物知識(shí)患者及家屬能掌握。04-14患者今復(fù)查血電解質(zhì)示K+3.4mmol/l，仍予以10%KCL30ml分次口服，藥物知識(shí)患者能掌握，能配合進(jìn)食富鉀食物。04-15患者今解大便2次?；颊呷朐?4-11~04-18護(hù)理記錄第9頁(yè)/共32頁(yè)天數(shù)宣教內(nèi)容分值實(shí)得分執(zhí)行者護(hù)理措施分值實(shí)得分執(zhí)行者出院前8-14天1.病情觀察，觀察療效、藥物作用、副作用51.及時(shí)巡視病房，發(fā)現(xiàn)異常匯報(bào)醫(yī)生52.復(fù)查CT52.關(guān)注檢查結(jié)果，及時(shí)告知患者53.恢復(fù)期生活和心理護(hù)理53.關(guān)注心理、飲食、睡眠、排便情況54.出院準(zhǔn)備指導(dǎo)54.發(fā)放出院指導(dǎo)一份5腦出血出院前8~14天護(hù)理臨床路徑第10頁(yè)/共32頁(yè)病情變化及時(shí)書(shū)寫(xiě)檢查，檢驗(yàn)的陽(yáng)性結(jié)果康復(fù)鍛煉情況各護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)態(tài)評(píng)分及記錄腦出血8~14天的護(hù)理書(shū)寫(xiě)第11頁(yè)/共32頁(yè)04-19患者神志轉(zhuǎn)清，復(fù)查血鉀3.6mmol/l04-22患者口齒較前清晰，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，右側(cè)肢體3級(jí)患者入院04-19~04-22第12頁(yè)/共32頁(yè)04-19患者神志清，今GCS評(píng)分15分，今復(fù)查血電解質(zhì)示K+3.6mmol/l。04-20患者肢體被動(dòng)，主動(dòng)鍛煉執(zhí)行好。04-22患者口齒較前清晰，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，右側(cè)肢體肌力3級(jí)，今壓瘡評(píng)分改為19分，仍予以賽膚潤(rùn)外涂，協(xié)助翻身拍背q2h?；颊呷朐?4-19~04-22護(hù)理記錄第13頁(yè)/共32頁(yè)天數(shù)宣教內(nèi)容分值實(shí)得分執(zhí)行者護(hù)理措施分值實(shí)得分執(zhí)行者出院日（住院15-21天）1.出院指導(dǎo)71.書(shū)寫(xiě)出院記錄，指導(dǎo)辦理出院手續(xù)，發(fā)放門(mén)診病歷卡，出院記錄，出院帶藥，護(hù)送病人出院7腦出血出院日的護(hù)理臨床路徑第14頁(yè)/共32頁(yè)出院方式皮膚情況記錄帶管情況（導(dǎo)尿管，胃管等）相關(guān)腦出血健康教育知識(shí)宣教腦出血出院日的護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)第15頁(yè)/共32頁(yè)患者皮膚完好，好轉(zhuǎn)出院?；颊叱鲈喝盏?6頁(yè)/共32頁(yè)患者皮膚完好，今出院，予以出院宣教，能掌握?；颊叱鲈喝盏淖o(hù)理記錄第17頁(yè)/共32頁(yè)天數(shù)宣教內(nèi)容分值實(shí)得分執(zhí)行者護(hù)理措施分值實(shí)得分執(zhí)行者住院第一天1.入院宣教，介紹病區(qū)環(huán)境，規(guī)章制度5

1.準(zhǔn)備床單元及協(xié)助三短六潔整理5

2.介紹床位醫(yī)生護(hù)士及查房時(shí)間2

2.通知醫(yī)生，監(jiān)測(cè)生命體征，據(jù)病情一、二級(jí)護(hù)理2

3.介紹各種檢查的目的和配合方法5

3.告知明空腹血，完成各項(xiàng)檢查5

4.做好入院評(píng)估3

4.完成入院首次護(hù)理記錄3

5.安全宣教5

5.遵醫(yī)囑用藥5

6.藥物宣教5

6.跌倒，壓瘡，吞咽評(píng)估5

7.飲食、休息指導(dǎo)5

7.做好發(fā)作護(hù)理5

8.正確留取大小便標(biāo)本5

8.記錄發(fā)作情況5

9.空腹檢查告知5

9.食堂訂餐，臥床休息，生活部分補(bǔ)償5

10.吸氧宣教

10..評(píng)估吸氧注意事項(xiàng)掌握

癲癇第一天的護(hù)理臨床路徑第18頁(yè)/共32頁(yè)患者入院原因，既往史，陽(yáng)性體征（神智，瞳孔，抽搐方式等）患者對(duì)癥治療情況（病重，吸氧，心電監(jiān)護(hù)）用藥情況常規(guī)用藥：腦保護(hù)

特殊用藥：德巴金，安定（微泵）等護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分及措施（壓瘡，血栓，墜床，吞咽，GCS評(píng)分）癲癇護(hù)理措施：壓舌板防止舌咬傷，保持呼吸道通暢等相關(guān)管路情況記錄與宣教（吸氧管，導(dǎo)尿管，胃管等）癲癇第一天的護(hù)理書(shū)寫(xiě)第19頁(yè)/共32頁(yè)天數(shù)宣教內(nèi)容分值實(shí)得分執(zhí)行者護(hù)理措施分值實(shí)得分執(zhí)行者住院第2~4天1..病情觀察，各項(xiàng)檢查結(jié)果5

1.及時(shí)巡視病房，發(fā)現(xiàn)異常匯報(bào)醫(yī)生5

2.用藥指導(dǎo)5

2.了解全身情況，告知檢查及化驗(yàn)結(jié)果5

3.繼續(xù)做好安全護(hù)理

3.限制探視，防止交叉感染5

4.活動(dòng)指導(dǎo)5

4.并發(fā)癥護(hù)理

5.戒煙、戒酒、建議和教育3

5.做好保護(hù)措施，預(yù)防墜床跌倒，舌咬傷發(fā)生。3

5

6.協(xié)助部分生活護(hù)理5

癲癇第2~4天的護(hù)理臨床路徑第20頁(yè)/共32頁(yè)病情變化及時(shí)記錄抽搐有無(wú)緩解，再發(fā)患者安全指導(dǎo)執(zhí)行力患者檢查，檢驗(yàn)的陽(yáng)性結(jié)果患者第2~4天的護(hù)理書(shū)寫(xiě)第21頁(yè)/共32頁(yè)天數(shù)宣教內(nèi)容分值實(shí)得分執(zhí)行者護(hù)理措施分值實(shí)得分執(zhí)行者出院前1-3天1.病情觀察，觀察療效、藥物作用、副作用5

1.及時(shí)巡視病房，發(fā)現(xiàn)異常匯報(bào)醫(yī)生5

2.復(fù)查CT5

2.關(guān)注檢查結(jié)果，及時(shí)告知患者5

3.恢復(fù)期生活和心理護(hù)理5

3.關(guān)注心理、飲食、睡眠、排便情況5

4.出院準(zhǔn)備指導(dǎo)5

4.用藥指導(dǎo)，活動(dòng)方法，門(mén)診隨訪。5

癲癇出院前1~3天護(hù)理臨床路徑第22頁(yè)/共32頁(yè)檢查檢驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果病情變化及時(shí)記錄患者心理，睡眠情況記錄患者癲癇出院前1~3天護(hù)理書(shū)寫(xiě)第23頁(yè)/共32頁(yè)天數(shù)宣教內(nèi)容分值實(shí)得分執(zhí)行者護(hù)理措施分值實(shí)得分執(zhí)行者出院日（住院7-10天）1.出院指導(dǎo)7

1.書(shū)寫(xiě)出院記錄，指導(dǎo)辦理出院手續(xù)，發(fā)放門(mén)診病歷卡，出院記