移情焦點治療TFP操作手冊

移情焦點治療TFP操作手冊第1頁/共228頁1邊緣人格結構的本質；2治療策略；2.1TFP模式的特點2.2治療策略2.2.1定義主要的客體關系2.2.2觀察并解釋患者的角色逆轉2.2.3觀察并且解釋相互對立的客體關系配對的聯(lián)系2.2.4修通，提高患者體驗不同關系的能力3治療技術3.1保持技術中立性3.2不斷把反移情整合入解釋過程中3.3維持治療框架3.4移情分析3.5解釋過程：澄清、質對、解釋3.5.1澄清3.5.2質對3.5.3解釋熟練解釋的特性解釋的其他要素3.6治療師的主動角色3.7TFP中不使用的技術第2頁/共228頁4治療戰(zhàn)術4.1設定治療合同4.2選擇并且鎖定優(yōu)先主題4.2.1監(jiān)控三個渠道的溝通4.2.2遵循解釋的經(jīng)濟性、動力性和結構性原則4.2.3堅持主題優(yōu)先級列表4.3保持兩個現(xiàn)實性探索活動之間的平衡4.4調整情感卷入的深度5評估期1：臨床評定和治療選擇5.1結構訪談5.2療法選擇和合并治療6評估期2：治療合同6.1患者的責任6.2治療師的責任6.3合同的個性化方面6.4治療師常見的問題6.5治療中回到合同第3頁/共228頁7治療早期：框架的測試和沖動的包容7.1和治療師保持關系的能力7.2控制沖動和自毀行為7.3情緒爆發(fā)及轉換為主要客體關系7.4治療外的生活7.5會談的進程8治療中期：帶著退行陣發(fā)走向整合8.1加深對主要移情模式的理解8.2深入理解分裂并且努力整合8.3在治療中期擴展治療焦點9治療后期及結束9.1治療后期的臨床征象9.2結構改變的指征9.3妨礙患者進入治療后期的因素9.4治療后期的技術取向9.5結案9.5.1正常的分離和異常的分離9.5.2處理分離技術第4頁/共228頁10某些特殊情況的處理10.1自殺自毀威脅10.2脫落10.3對輔助治療的不依從10.4創(chuàng)傷史11一個完整的移情焦點治療案例的回顧第5頁/共228頁WhyTFP?1歷史悠久2有循證證據(jù)——有一個對照試驗和一個半RCT支持其對BPD的療效。目前4個有EBM證據(jù)證明對BPD有效的療法中一個。第6頁/共228頁1邊緣人格結構的本質第7頁/共228頁第8頁/共228頁2移情焦點治療的策略策略(strategies)：針對整個治療結構的治療方法技術(technique)：針對具體的每時每刻的治療方法。戰(zhàn)術（tactics)：針對每次會面的技術安排。第9頁/共228頁第10頁/共228頁2.1TFP模式的特點1）在安全的背景下允許客體關系被激活。安全背景由治療合同提供?？腕w關系激活主要通過治療師的技術中立性激發(fā)治療師并不關注患者幻想的真實性或過去事件的細節(jié)?；颊叩膬仍谧泽w客體表象系統(tǒng)是當下生活中作各種事情的動機來源，治療師的主要目標是整合這些分裂和投射的表象。第11頁/共228頁移情：在和治療師的關系中內在客體關系被激活。解釋：治療師對上述移情體驗的認知重構。包容（containment)和支持(holding)環(huán)境基本上是由治療框架（體現(xiàn)為治療合同）提供。第12頁/共228頁支持（holding)指對情緒的包容，而不是治療師變得溫暖或同情包容指對患者認知和情感的混亂狀態(tài)進行的認知重構。第13頁/共228頁2）把患者的行動和情緒轉換解釋為內在客體關系模式；并且注意到患者存在思維和覺知能力的障礙。第14頁/共228頁3)溫暖、給與的人性關系在治療后期才出現(xiàn)，這種人性關系促進成長的前提是患者能夠修通移情，建立起新的客體關系。第15頁/共228頁4）療程：大部分患者半年后可以控制付諸行動，兩年后原始防御機制顯著減少，表象系統(tǒng)的整合需要更長時間。第16頁/共228頁2.2治療策略策略1：定義主要的客體關系包括4個步驟：（1）體驗并且忍耐移情中呈現(xiàn)出來的患者內心世界的混亂；（2）識別主要的客體關系。（3）命名（客體關系中角色）扮演者。（4）注意患者的反應第17頁/共228頁策略2：觀察和解釋患者角色的逆轉策略3：觀察和解釋那些相互對立的客體關系配對的聯(lián)系，說明他們是如何造成了內心沖突和碎片化體驗策略4：修通患者在移情中體驗另一種關系的能力，在這種改變中回顧患者其他的重要人際關系（2006）整合分裂出去的部分客體（1999）第18頁/共228頁2.2.1策略1定義主要的客體關系

便是前面所說的把行為和情緒轉換為客體關系，通過4個步驟進行。第19頁/共228頁（1）體驗并且忍耐移情中呈現(xiàn)出來的患者內心世界的混亂；治療師首先要尋找明了自己的情緒狀態(tài)，自由地體驗混亂感。而不是否認和抵抗這種感覺。第20頁/共228頁案裂片斷：C先生的第一次會面C先生由其他醫(yī)生轉診而來，一見到治療師的面就宣稱，他不想來這里，而且覺得自己沒什么好說的。治療師的感覺是：1）想要迫使患者說點什么，而不要浪費了治療時間；2）想要結束治療，因為顯然患者不想要治療接著……第21頁/共228頁治療師沒有把這些沖動付諸行動，而是指出，如果他不知道患者為什么來這里的話也許就無法提供幫助患者越來越抑郁，而且拒絕任何治療,故轉診。說以前曾經(jīng)服用過抑郁藥，有些效果，估計這次治療師也會推薦他服藥，而他自己當然是不愿意服藥的。第22頁/共228頁治療師再次出現(xiàn)了沖動,希望建議患者服藥。并且反思，這是否是臨床緊急情況須服藥？治療師是否需要使用治療的威權？是不是患者有誘發(fā)治療師采取某些行動然后再對抗這些行動的傾向？治療師發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在一個原始的客體關系配對被激活。一邊是控制性的要逼迫患者接受幫助的治療師，另一邊是感覺自己被逼到角落里的，奮力反抗的患者。此時患者正在說，以前的治療師很奇怪，他為什么不愿意做些事情幫助自己。第23頁/共228頁治療師說，他們之間的有些有趣的事情正在發(fā)生，他感覺患者總在憤怒地舉著拳頭，準備戰(zhàn)斗?；颊邞B(tài)度改變，開始討論自己，發(fā)現(xiàn)在他的婚姻也有這種模式，一個憤怒的受害者正在對抗幫助自己的人，就好像這些幫助者是攻擊者一樣。第24頁/共228頁（2）識別主要的客體關系。第25頁/共228頁治療師和患者的角色配對破壞性的壞小孩——懲罰性的，施虐父母；被控制，被激怒的小孩——控制性的父母；沒人要的小孩——不關心的、自我為中心的父母；有缺陷的、沒價值的小孩——看不起人的父母；受虐待者——施虐的攻擊者；被性侵害者——攻擊者，強奸者；被剝奪的小孩——自私的父母；失控的、憤怒的小孩——無能的父母；攻擊性的小孩——害怕的、順從的父母性興奮的小孩——閹割性的父母；性興奮的小孩——誘惑性的父母依賴的、滿足的小孩——完美的養(yǎng)育者渴望愛的小孩——扣押愛的父母控制性的全能的自我——虛弱的、奴隸樣的他人友好的、順從的小孩——溺愛的、贊賞的父母攻擊性的、競爭性的小孩——懲罰性的、有報復性的他人第26頁/共228頁治療師要根據(jù)具體的患者發(fā)展出具體的角色配對的準確形容語言。了解角色配對需要治療師認真收集患者當下的情緒和對治療師的期望。鼓勵患者準確描述當下和治療師互動過程中的體驗。此過程中主要是澄清和驗證。第27頁/共228頁

病例片斷T:今天治療中你有些秘密沒有說出來或者你在回避討論某些話題，我說的對嗎？P:我為什么要告訴你？你從來不回答我的問題，只是把我告訴你的東西再說一遍。T:所以你保守秘密的態(tài)度是你對我的感覺的反應，你認為我是一個藏著掖著的人。這樣說是不是更準確些？第28頁/共228頁（3）命名（客體關系中角色）扮演者經(jīng)常使用比喻來命名這些角色。例：我看到你對我的反應就好像我是一個具有完全壓倒你的力量的敵人一樣——好像我是監(jiān)獄長，你是畏畏縮縮的犯人一樣。所以，我是一個小氣的、剝奪你的敵人，而你可以采取的唯一反應就是變成一個惜話如金的吝嗇鬼？第29頁/共228頁如果我完全順從了，就一切相安無事了……所以我就像一個倔強的孩子正在對抗他堅持不懈對孩子要求嚴格的媽媽。第30頁/共228頁角色描述是假設，而不是患者必須接受的真理。需要和患者協(xié)商，并且達成一致。第31頁/共228頁（4）注意患者的反應第32頁/共228頁準確的對角色的描述會帶來如下五種反應：1）所命名的客體-自體角色配對更加明顯；2）突然的角色轉換，自體表象投射到治療師，而認同客體表象3）出現(xiàn)領悟；4）突然激活其他的自體-客體配對5）遭到完全的否認第33頁/共228頁不準確的角色描述會帶來以下5種反應：1）患者明顯的不同意或否認；2）承認自己同意治療師，而取悅治療師3）感到放松，因為把治療師的解釋看作是禮物，或者看到了治療師努力解釋并理解自己的可能性4）感到沮喪。第34頁/共228頁準確和不準確的角色描述后怎么辦？不準確的角色描述：繼續(xù)尋找準確描述，傾聽患者提供的附加材料。準確描述后，往往會激發(fā)起患者內心世界中另外一個相反的角色配對或角色逆轉。治療開始進入下一個策略。第35頁/共228頁2.2.2策略2

觀察并解釋患者的角色逆轉準確的角色描述引發(fā)角色逆轉。而患者往往無法意識到這種逆轉。治療師需要擴展患者的意識化程度，指出患者正在扮演以前他認為是其他人扮演的角色。此時由于患者角色的快速逆轉，治療師的往往是感覺到治療失去了方向。第36頁/共228頁2.2.3觀察并且解釋相互對立的客體關系配對的聯(lián)系發(fā)現(xiàn)仇恨、憤怒之后的對愛的渴求。邊緣者的愛和恨是分裂的，而且他要保護仇恨的客體配對，避免受到正性情緒的感染。仇恨和憤怒可以讓他避免體驗到身份認同彌散帶來的混亂感，可以幫助他保持分離的姿態(tài)而不是被客體吞沒，可以讓他不體驗到內疚，以及體驗到暫時性產(chǎn)生的悲哀。第37頁/共228頁治療師任務：持續(xù)的觀察患者扮演的各種角色并且注意這些角色引發(fā)的反移情反應第38頁/共228頁2.2.4策略4：修通，提高患者體驗不同關系的能力（1）整合分裂出去的部分客體出現(xiàn)整合的七條指標：1)患者的陳述擴展或者探索治療師的解釋。2）意識到攻擊性和仇恨，并且能夠忍受和包容它們3）能夠承受幻想，對過度空間開放：自由聯(lián)想的流暢性第39頁/共228頁4）能夠忍受整合原始防御機制，尤其是投射性認同5）修通移情中的病理性夸大自體。6）主要移情模式的轉移。7）能夠體驗內疚并進入抑郁狀態(tài)（depressionposition)第40頁/共228頁（2）解釋工作的重復性本質。第41頁/共228頁3治療技術TFP的5大技術要領：1）保持技術性中立2）把反移情治療整合到解釋過程中3）保持治療框架4）移情分析5）解釋過程：澄清、質對、解釋第42頁/共228頁3.1保持技術中立性第43頁/共228頁中立意味著治療師不和患者的內驅力、禁忌或行動性自我結盟，而是對它們保持相等的距離，但是治療師會和患者的健康、觀察性自我結盟。第44頁/共228頁出現(xiàn)威脅治療同盟的各種情況時需要背離中立原則，使用限制性技術。然后繼續(xù)回到中立性立場。如患者有自殺傾向，治療師建議他住院，患者住院后，治療師就要討論住院后的情緒、感受，對治療師的建議有何看法等等。第45頁/共228頁避免站隊。支持患者的自體表象或客體表象的任何一方。但是治療師的確有些時候要明確表達自己的立場，特別在事關治療倫理的情況下。第46頁/共228頁3.2不斷把反移情整合入解釋過程中反移情的4個來源：1）患者的移情；2）患者生活的現(xiàn)實；3）治療師自己的移情；4）治療師生活的現(xiàn)實。第47頁/共228頁一致性和互補性患者說：我考試失敗了。沉默醫(yī)生說：1）你保持沉默也許是因為你認為這是世界的末日；2）你保持沉默也許是因為你認為我可能會批評你。第48頁/共228頁幫助自己使用反移情的問題：1）患者是如何與我聯(lián)系的？2）他讓我感覺到了什么？第49頁/共228頁友好和溫暖有可能是否認了攻擊性，過多則提示沒有解決否認和分裂。反移情的負性成分被否認后，可能會造成攻擊性的累積，最后爆發(fā)，造成治療中斷。第50頁/共228頁3.3維持治療框架1）阻止會面中的付諸行動4個步驟:(1)解釋付諸行動；（2）限制行為，限制后解釋為什么要限制；（3）一開始建立治療合同的時候就要把限制性內容寫進去。（4）使用付諸治療師。如家庭治療師，營養(yǎng)師等。第51頁/共228頁2）消除次級獲益邊緣者最嚴重的二種次級獲益：（1）通過準自殺行為控制別人；（2）沉溺于被動、依賴的病人角色。第52頁/共228頁首先，治療師要確定治療合同中沒有支持次級獲益的成分（1）向患者明確治療師并不會因為患者的自毀行為而對他有更多的卷入。（2）不接受不愿意在日常生活中作一些創(chuàng)造性活動幫助自己的患者作治療。第53頁/共228頁治療師比較容易接受患者治療室外的被動行為?！盀槭裁次乙邮芑颊叱商焯稍诖采峡措娨暤男袨椋鴮Υ藳]有疑問？”第54頁/共228頁“我注意到過去幾周里你很積極的來做治療，而走出治療室你卻沒有做、沒有安排任何有意義的活動讓你的情況好起來。雖然我認為你積極參加治療是至關重要的，但是我懷疑這是不是對你來說唯一的愿意積極參與的活動。我的經(jīng)驗告訴我，人們來做心理治療有兩個原因：一個原因是他們希望改變、變好。另外一個原因是因為做治療的時候感覺很好。我對你的擔憂是現(xiàn)在看起來第二個原因已經(jīng)占了上風。我之所以這么說是因為我們已經(jīng)作治療四年了，而看起來沒什么改變。我們不得不注意這個事情了，因為治療的意義在于幫助你改變，而不是提供一個日常生活的替代品，讓你不參與其他活動。如果這樣的話，我想是弊多于利的?！钡?5頁/共228頁TFP的人本主義理念：雖然邊緣者是病人，但是并不等于他們所有功能都殘廢。（1）大部分患者都有能力作一些目標指向的行為，這種能力達到了能夠堅持治療的程度；（2）大部分患者都可以出現(xiàn)真實的進步，變得自立、有創(chuàng)造力；（3）認為患者命定要依賴別人支持的想法對患者有害。第56頁/共228頁3.4移情分析1）分析負性移情目的:促進治療同盟注意負性移情中的正性成分?！半m然你說我是一個可怕的、不關心人的治療師，但是你每次都準時來做治療。這意味著，在你心中有時候你可能覺得我并不是完全是你說的那么一個冷漠、不關心你的人，也許你心中有一部分對我有一些積極的感覺?！钡?7頁/共228頁2）分析正性移情把治療師看作是可以幫助自己的、有趣的人，這部分正性移情無需分析。理解化移情需分析，“在你看來，我是一個不會犯錯誤的人?！崩硐牖魄樽璧K患者進入抑郁狀態(tài)。第58頁/共228頁3）分析原始化防御機制分裂、全能控制、投射認同。第59頁/共228頁3.5解釋過程：澄清、質對、解釋治療溝通的三通道1）患者的口頭溝通2）患者的非口頭溝通3）經(jīng)由投射過程發(fā)生的治療師的反移情第60頁/共228頁3.5.1澄清澄清指治療師邀請患者探索、解釋那些不清楚、含混、矛盾、讓人困惑的信息。澄清的功能：1）讓無意識部分呈現(xiàn)；2）讓治療師理解患者在說什么。第61頁/共228頁困惑的來源1）治療師常有的開始體驗是困惑，來自患者的內心結構；2）患者的溝通方式也是讓人困惑的。一是其體驗難于傳述；一是患者的自戀性假設，假設治療師能夠毫無困難的理解自己。第62頁/共228頁“你說到了一個叫做李四的人，可是我還不清楚這個李四是誰？”你可不可以解釋一下，你說你是個普普通通的青少年是什么意思。你說你媽媽是個圣人，這是什么意思，能解釋一下嗎?第63頁/共228頁3.5.2質對質對的目的是讓患者覺知到溝通材料（三個通道）中的矛盾。讓患者意識、前意識、無意識中彼此分裂的材料能夠被覺知到。質對和澄清都是解釋的準備工作在治療早期使用較多。即便是有技巧的質對，也可能被患者體驗為有敵意。第64頁/共228頁在你描述你感覺非常難受以至于你不得不把手劃開以緩解痛苦的時候，你卻在微笑。你對此怎么看？今天我們剛見面的時候，你感謝我為你做治療，現(xiàn)在你告訴我，我對你一點用也沒有，來這里是浪費你的時間。你怎么看待這兩種不同的看法？第65頁/共228頁有關澄清質對的更詳細的操作技術，參考《心理咨詢師問診策略》第6章，第7章第66頁/共228頁3.5.3解釋解釋是治療師來自澄清和質對的材料，對患者的行為和言語做出假設，這個假設能夠說明患者作某些事情，說某些話的動機。解釋的目的是解決患者的內在沖突。尤其是內心分裂的各個成分的沖突。解釋的方向（1）此時此地的移情（2）當前或過去的外在現(xiàn)實（3）性格性的防御（4）上述因素的起源第67頁/共228頁熟練解釋的特性熟練的解釋的四個評價標準：（1）解釋的清晰性；（2）解釋的速度和節(jié)奏；（3）解釋的相關性(pertinence)(4)解釋的適當深度第68頁/共228頁（1）解釋的清晰性患者抑郁，治療師推薦患者找人開藥，患者回來說給他開藥的醫(yī)生是個白癡。第69頁/共228頁解釋1：我想你對某醫(yī)生的看法和我有些關系，你知道，我和他在一起工作。你對他的反應看起來是比較負性的，所以我想你對我也有一些負性的情緒，當然這可能和你的抑郁心情以及自殺念頭也有些關系。有些時候人們會嫉妒那些幫助他們的人。也許這是你為什么會有些負性情緒的原因。然后你可能會感覺到有些煩惱，因為你的另一部分實際上的確希望得到幫助。第70頁/共228頁解釋2：你對某醫(yī)生對你的幫助的反應是輕蔑。你再次出現(xiàn)的自殺念頭可能也是對我提供的幫助表達的一種輕蔑。你的抑郁也許是你現(xiàn)在的內心沖突的一種反應，這個內心沖突是你一方面絕對需要幫助，而另一方面你充滿了懷疑、嫉妒和憤怒，并且攻擊那些幫助你的人。這真是一個比較困難的處境。第71頁/共228頁（2）解釋的速度和節(jié)奏如何判斷解釋的時機？（1）治療師溝通提供的材料的基礎上形成了足夠明晰的解釋。（2）治療師有理由相信這個假設和患者分享的話，會促進患者的領悟，如果證明此假設錯誤的話，可以幫助治療師加深理解（對治療師自己的理解）。（3）治療師判斷如果治療師自己不解釋的話，患者很難獨立得出假設之時。第72頁/共228頁上述三個條件具備，就應該解釋。同時要評定患者的反應：（1）是否患者準備好了傾聽解釋；（2）是否患者可以利用假設，如加深聯(lián)想（3）在治療關系中，患者會如何體驗假設。第73頁/共228頁（3）解釋的相關性相關性指解釋聚焦于當前呈現(xiàn)的材料中具有最多情緒的部分。（解釋的經(jīng)濟學原則）解釋的內容，什么是需要解釋的？第74頁/共228頁無相關的例子一個患者怒氣沖沖地傾訴了一個夢。治療師聚焦于夢的內容，并且解釋夢，但是并沒有把夢和患者的憤怒情緒連接。有相關性的解釋是強調患者對治療師的憤怒，這可能和夢境有關，也可能無關。第75頁/共228頁部分相關的例子：治療師和退縮的患者工作了幾個月，解釋：“你和我溝通的方式好像你對我沒有感覺一樣，我想這提示著，你很害怕那些你實際上對我有的感情?！钡?6頁/共228頁相關高的例子：你和我溝通的方式好像你對我沒有感覺一樣。我想這種表面上的冷漠是用來掩飾和保護你的，讓你不會感覺到你對我的關注，以及你期望著我能夠關心你。我這么假設是建立在一些事情的基礎上的。比如說你總是早到而且看起來你很焦慮地在等我。而且每次我告訴你我要離開一段時間的時候，你說這無關緊要，而你的非言語行為提示你是關注這件事情并且焦慮的。如果我說的是對的話，那么我們下一步的工作為什么對你來說，意識到并且承認你希望和我親近會這么困難。第77頁/共228頁如何決定解釋什么，如何解釋？解釋的三大原則：經(jīng)濟學原則，動力學原則和結構原則經(jīng)濟學原則指：解釋總和會面中最主要的情緒聯(lián)結。動力學原則指：解釋要針對支配內心沖突的力量。從淺入深，從防御機制到動機到?jīng)_動（欲望）。結構原則指對npo患者，解釋要在本-自-超的水平上分析防御機制和沖動，對bpo患者，解釋要在客體關系的配對的水平上進行。第78頁/共228頁（4）解釋的深度三個水平的解釋第79頁/共228頁水平1：解釋原始防御機制T:現(xiàn)在你告訴我，我很友善，你和我在一起很放松C:怎么了，有什么不對嗎？T:沒什么，我感到困惑的10分鐘前，你說你必須像一只雄鷹一樣盯住我，因為我很危險C:那是那個時候的你?，F(xiàn)在你不一樣了。T:我們怎么來解釋我會變得那么快？好像你只有在把我看作是兩個極端中的一級的時候，你才知道如何和我相處。你對我的這種體驗，也許是你用來避免一種焦慮，意識到我可能不屬于這兩極時讓你感到的焦慮。第80頁/共228頁水平2：解釋當前被激活的客體關系兩種情況下使用：1）移情中角色被激活2）患者喪失客觀性，無法看到他的溝通體驗是由他自己的內心世界決定的。第81頁/共228頁例：“對大多數(shù)人來說，你現(xiàn)在看起來都像是一個無助的孩子。實際上我自己也如此認為。然后，在有些不為人注意的方面，其實你非常強大。你表現(xiàn)得好像你不需要任何幫助一樣。我每次試圖加深我們對某些東西的理解，都被你拒絕了。你看起來沒有聽進多少我說的話。當然這些表現(xiàn)可以被簡單地理解為無助的表現(xiàn)，但是我的經(jīng)驗告訴我，一個無助的人通常會愿意接受別人的幫助的。你一直堅持自己是無助的，同時也一直堅持把我說的所有話扔到一邊，這造成了一個有趣的情境，你沖進治療室就像一個很強壯的人一樣，而我看起來就像是個虛弱無效，甚至是無助的人。也許我們需要好好來看看我們之間的關系”。第82頁/共228頁“……好像……”句型第83頁/共228頁水平3：解釋相互對立的客體關系配對例：“我注意到每次結束治療會面的時候你都會感覺很好，感覺到和我的關系是比較正性的。然后就會出一、兩件事情。要么你在我電話上留言，說你再也無法忍受作治療了……覺得治療無用你想要結束治療。要么是你下次見面的時候你惡狠狠地瞪著我，聲稱你什么都不想說。有趣的是，你心理的什么成分促成了這些反應。你說那是”現(xiàn)實“——事實是你不信任我，我不能幫助你。然而，我的印象是，引發(fā)這些負性反應的原因是，在某些情況下，你當時只能夠和你的一部分保持聯(lián)系，一個讓你恐懼的部分——這部分的你非常想相信某個人并且尋求他的幫助……我，就是這種情況。在這些時刻，你并不是非常憤怒，而是表現(xiàn)出對真誠人際關系的暫時的、忐忑不安的渴望——就像和一個照顧人的、關心人的父母的關系。這種感覺很快消失，你熟悉的憤怒和輕蔑的部分回來，這個部分可能會摧毀你和其他人真正的關系，但是這個憤怒和輕蔑的部分讓你感覺到安全。第84頁/共228頁“一方面……另一方面……”句型。第85頁/共228頁解釋的其他要素第86頁/共228頁1）注意早期解釋移情的深度解釋早期解釋的風險——強化患者的原始理想化，覺得治療師有神奇的魔力，可以根據(jù)很少的資料深入自己的內心。解釋遭到患者拒絕第87頁/共228頁2）描述沖突注意解釋要指出患者在沖突中。（分裂）第88頁/共228頁3）檢查解釋對患者來說意味著什么把解釋體驗過一件很好的禮物——理想化認為解釋沒有價值——貶低第89頁/共228頁4）評定解釋的效果第90頁/共228頁3.6治療師的主動角色第91頁/共228頁1)不要害怕澄清和質對（1）患者的自由聯(lián)想也許反映了分裂出來的自體或客體表象。需要及時澄清質對增加現(xiàn)實感。（2）患者也許使用自由聯(lián)想來阻抗。如有患者打電話告訴治療師下次不來作治療了，但是又來，然后滔滔不絕談其他事情。第92頁/共228頁2）解釋的時候保持靈活性準許自己的解釋會犯錯誤，并且根據(jù)患者提供的新的資料修正錯誤。有時候治療師會同時提供兩個解釋。第93頁/共228頁3）使用技術的順序一般來說，澄清-質對-解釋但是特殊情況下，可以早期解釋第94頁/共228頁3.7TFP中不使用的技術不使用支持性技術：安慰、鼓勵、肯定、給建議、教育、強調患者的優(yōu)點和長處。支持效果不見得要通過支持性技術表現(xiàn)出來。第95頁/共228頁4治療戰(zhàn)術戰(zhàn)術（Tactics）第96頁/共228頁四大戰(zhàn)術：1）設定治療合同2）選擇并且鎖定優(yōu)先主題3）保持下述兩個現(xiàn)實性探索活動之間的平衡：（1）探索患者和治療師之間對現(xiàn)實不一致的觀點，并且準備好解釋（2）建立共享的現(xiàn)實性基礎。4）調整情感卷入的深度第97頁/共228頁4.1設定治療合同必須建立治療合同。治療師背離合同提示著反移情。第98頁/共228頁4.2選擇并且鎖定優(yōu)先主題

包括三個步驟：1）監(jiān)控三個渠道的溝通2）遵循解釋的經(jīng)濟性、動力性和結構性原則3）堅持主題優(yōu)先級列表第99頁/共228頁4.2.1監(jiān)控三個渠道的溝通

言語非言語反移情第100頁/共228頁4.2.2遵循解釋的經(jīng)濟性、動力性和結構性原則

第101頁/共228頁經(jīng)濟原則：解釋總是和治療中占主導地位的情緒相關。第102頁/共228頁動力原則：考慮心理結構中沖突及其在客體關系配對中的表現(xiàn)。解釋的次序從淺到深，從防御機制到動機到?jīng)_動。第103頁/共228頁結構原則：全面回顧患者的主要客體關系配對的關系，解釋防御和沖動的結構。第104頁/共228頁4.2.3堅持主題優(yōu)先級列表

第105頁/共228頁第106頁/共228頁身體同盟關系生活第107頁/共228頁4.3保持兩個現(xiàn)實性探索活動之間的平衡保持下述兩個現(xiàn)實性探索活動之間的平衡：（1）探索患者和治療師之間對現(xiàn)實不一致的觀點，并且準備好解釋（2）建立共享的現(xiàn)實性基礎。第108頁/共228頁治療和現(xiàn)實性的矛盾關系——一方面，治療的進展體現(xiàn)在歪曲的現(xiàn)實性得到糾正；另一方面，如果患者和治療師無法就觀察到的現(xiàn)實達成一致的話，解釋就是無效的。第109頁/共228頁

4.4調整情感卷入的深度

1）邊緣者沉浸在自己的情緒中，如果治療師太冷靜則患者不會聽到治療師的話，故治療師需要使用較深的情緒從而吸引來訪者的注意，并且強調自己的觀點。2）當患者對治療師有較過情緒投入時，治療師往往會變得冷酷、沒有情緒反應?；颊邥X得自己不被理解。第110頁/共228頁兩種情況下需要表達治療師的情緒：1）患者說到較強烈的負性情緒時；2）治療師說到威脅生命的事件而又表現(xiàn)出很少情緒的時候。第111頁/共228頁5評估期1：臨床評定和治療選擇第112頁/共228頁5.1結構訪談第113頁/共228頁TFP的結構訪談：分為三個部分，第一部分探索患者的癥狀以及通過哪種方式來做治療。第二部分要求患者詳細描述他對自己和他人的感知，這對于評價身份認同和身份認同彌散有幫助；第三部分簡單探索過去的事件和當前的困難之間的聯(lián)系。第114頁/共228頁第一階段：“現(xiàn)在我對你還是一無所知，但是我腦子里有這些疑問。是什么原因讓你來做這個訪談？你面臨的困難的內容和本質是什么？你期望從治療中得到什么？”第115頁/共228頁第二階段：你已經(jīng)告訴了我你的癥狀和你面臨的困難是什么。我現(xiàn)在更想知道的是你是一個什么樣的人。請描述你自己、你的性格等等，任何你認為對我了解你是一個什么樣的人有幫助的東西。”第116頁/共228頁第三階段：你認為有沒有什么問題是我應該問而沒有問的？第117頁/共228頁診斷工具StructuredInterviewforPersonalityOrganization(STIPO)第118頁/共228頁5.2療法選擇和合并治療第119頁/共228頁支持性心理治療,TFP和DBT的區(qū)別TFP具有一般智力水平，癥狀為中到重度的來訪者，自我反思水平需要較高。DBT適合有自殺行為、反思水平較低、接受建議能力好（非嚴重自戀）的來訪者，支持性心理治療適合癥狀復雜、對治療態(tài)度消極、缺少動機和依從性差、資源較少的來訪者。第120頁/共228頁合并藥物治療TFP與藥物治療的合并合并藥物治療對控制某些癥狀有利。如果來訪者在開始TFP前已經(jīng)用藥，需要繼續(xù)維持服藥。如果在開始TFP前未服藥，而在治療過程中出現(xiàn)重型抑郁、躁狂發(fā)作、精神病性發(fā)作、驚恐發(fā)作等情況，需要合并藥物治療。（具體服藥參考指南手冊）第121頁/共228頁探索藥物對患者的意義移情：藥物可以被看作治療師控制、關懷、愛的象征，可以被看作治療師對患者不耐煩地象征。反移情：治療師感覺無力、無助時會轉向藥物，或者使用藥物來保持和患者的距離。第122頁/共228頁是否應該藥物和心理治療同時由一個人來進行？還是分開？第123頁/共228頁四條原則1）如果兩種治療是分開的，藥物治療的醫(yī)生必須對心理動力學治療的模型比較熟悉。2）兩種治療是否分開取決于藥物使用所需要投入和監(jiān)控身體反應的程度。心理治療師不應該涉入到需要對患者體檢的藥物治療程序中。第124頁/共228頁3）如果治療師不是醫(yī)生，需要具備在治療中藥物有一定比重的理念。4）治療師對藥物治療要有足夠的知識，避免對藥物有不切實際的幻想。第125頁/共228頁理想情況是心理治療者不同時擔任藥物治療的任務。同時擔任雙重任務時要注意在會面時設定出專門討論藥物治療和副作用的時段。第126頁/共228頁如何處理來訪者在藥物治療師和心理治療師之間的分裂？第127頁/共228頁心理治療師被投射為壞客體時1）和患者一起探索治療師為什么要對患者如此冷酷無情；2）問患者如何理解這個矛盾，即雖然心理治療師冷酷無情，他卻推薦患者去看溫暖關心人的藥物治療師。3）問患者如何體驗，一方面患者認為治療師是冷酷無情的，另一方面治療師一直保持對患者的關注并且繼續(xù)工作。第128頁/共228頁治療師被投射為好客體時：1）治療師首先要能確定自己對藥物治療師在專業(yè)方面有基本的信任；2）探索患者對藥物治療師的負性體驗不是要控訴患者在撒謊，而是要更好的理解以移情為基礎的歪曲，而來更好的描述患者內心世界的客體表象。3）你如何理解我會推薦你去見一個如此糟糕的、不專業(yè)的醫(yī)生？第129頁/共228頁建議心理治療師和藥物治療師定期會面。不開過量的藥物。第130頁/共228頁在某些情況下，TFP可以需要合并其他治療模式如技能培訓、12-步戒斷程序、營養(yǎng)治療、內科治療、夫妻治療或者住院治療等。第131頁/共228頁6評估期2：治療合同第132頁/共228頁治療合同的簽訂包括兩大部分：1）患者和治療師彼此的責任。2）對某些干擾治療的行為會采取限制性技術。治療師應該能夠理解患者遵守合同的困難，以及在治療中會不斷回到合同，有些時候需要修改合同。治療師不應該在被迫的狀態(tài)下開始工作，如果患者不接受治療的基本框架的話。第133頁/共228頁工具：ContractRatingScale第134頁/共228頁6.1患者的責任1）準時參加準時結束治療。2）付費3）努力做到自由報告自己的想法和感受，而不帶審查4）努力反思自己正在報告的東西，反思治療師的評論，反思自己和治療師的互動第135頁/共228頁6.2治療師的責任1）安排日程2）努力幫助患者獲得對其人格和困難的深層次的理解3）澄清自己投入的有限性。第136頁/共228頁日程安排的引導語：“我會為你安排每周兩次的時間我們會面一起工作。我們會面會持續(xù)45分鐘，在我的辦公室會面。除非有緊急情況，否則我會提前一個月通知你我的變動。如果我在某天取消了會面，而那一周我又仍然接診的話，我會努力在那一周給你安排另外一次會面。我會在每周固定兩次見面的基礎上和你一起工作。”第137頁/共228頁教育患者有關治療的方式——“我的責任是盡全力傾聽你說的話并且在我覺得必要的時候做出評論，這些評論我會認為是對我們加深對你的理解有幫助的?？赡苡行r候你會問問題而我不回答，或者有些時候你希望我說話而我當時可能沒有什么好說的。無論是什么情況，我都會對你正在體驗到什么感興趣。可能會有些時候你希望我給出建議或者告訴你應該做什么。我想你推薦的這種療法的意圖在于培養(yǎng)你自己的能力，讓你有能力來反思你自己，你和別人的互動，你面臨的情景是什么樣的。同時這種療法也意圖培養(yǎng)你的自立性和獨立的能力。所以，在大多數(shù)情況下，我告訴你直接的答案或者建議——就好像我知道所有難題的答案一樣——對你是沒有幫助的，無法幫助你得出自己的決定。而且我這樣做的話，好像是我在假裝我知道你需要什么，什么對你最好一樣。由于這些原因，所以我的任務是幫助你來理解你需要的是什么，而且對于你的需要你有什么樣的沖突，而不是告訴你你該做什么。關于保密性的問題……”第138頁/共228頁對于有自殺史的患者，要注意強調保密性的例外原則。第139頁/共228頁治療師不能和來訪者討論合同提示反移情的存在，不能簽訂合同的治療師往往在后面的治療中也不能面對理想化或者攻擊性。第140頁/共228頁6.3合同的個性化方面其他威脅治療的行動：如和付費第三方鬧翻（父母、公司），或挑唆家庭成員攻擊治療師等。第141頁/共228頁對具有個人特性的問題的合同化步驟——治療師指出問題，征求患者意見；如患者同意，則治療師和患者商談保護措施的各個步驟；如患者不同意，則治療師要提出自己認為此問題需要合同化的原因。第142頁/共228頁藥物依賴、酒依賴患者應該在戒斷三月以后才開始TFP.攝食障礙者在開始TFP前要進行內科治療，恢復基本營養(yǎng)供給和水電解質平衡。如果沒有到達最低體重，首先應該進行行為治療，然后才是TFP。第143頁/共228頁工作問題：有些患者沒有工作或者從事低于自己能力的工作，有些時候要協(xié)商是否參加力所能及的工作是治療目標之一。第144頁/共228頁6.4治療師常見的問題在合同期簽訂期治療師最常用的技術是澄清，很少使用解釋。第145頁/共228頁1）探索患者對合同的反應常見問題：看到患者敷衍了事，而害怕探索患者的憤怒和攻擊性。預先假設患者是脆弱的、不能承擔治療責任的。意識到移情不等于要處理移情。第146頁/共228頁2）帶著攻擊性探索患者的反應治療師不斷詢問探索，相當于治療師假定患者已經(jīng)完全接受和理解的治療合同和治療形式，第147頁/共228頁3）治療師對TFP中簽訂的反對認為治療應該順應患者現(xiàn)實而不應該討論合同?！绻麑W派意見不同,則不應該使用TFP認為邊緣者是創(chuàng)傷受害者，不應該對他們有要求,合同的要求太嚴厲——一致性反移情第148頁/共228頁6.5治療中回到合同1）出現(xiàn)新情況，合同中沒有提到，回到合同。2）患者違反合同——阻抗的表現(xiàn)。治療師重新建立限制，解釋突破合同的意義，給患者再一次的機會。第149頁/共228頁7治療早期：框架的測試和沖動的包容第150頁/共228頁治療早期的聚焦和改變的領域—提高在強烈的情緒變動狀態(tài)下仍然和治療師保持關系的能力，減少過早治療脫落的風險?！ㄟ^維持治療框架、減少次級獲益、把行動轉變?yōu)橹委熽P系中主要客體關系，減少自殺、自毀行為，減少其他的治療外的混亂的、不適應社會的行為。—治療聚焦于強烈的情緒和情緒爆發(fā)。焦慮、憤怒、空虛感、抑郁心境等癥狀和治療關系的起伏進行聯(lián)結，并且經(jīng)過客體關系的配對等詞匯得到理解?！邮芤环莨ぷ骰蛘哐芯咳粘Ｉ钪械慕巧胁黄谕颊呷狈Ψ€(wěn)定的自我概念的情況可以改善；當前生活的改變和提高更多反映出治療師提供穩(wěn)定關系和治療框架的效果，此時尚不適合干預身份認同的整合。第151頁/共228頁7.1和治療師保持關系的能力第152頁/共228頁1）治療同盟治療關系中具有現(xiàn)實性的成分形成治療同盟治療同盟是治療師和來訪者健康部分的合作。第153頁/共228頁治療同盟表現(xiàn)為4個方面（1）患者和治療師對治療的共同期望（治療目標和治療方式）；（2）治療師對患者的情感投入；（3）雙方對攻擊性的忍受；（4）雙方進行有意義對話的能力。第154頁/共228頁2)對治療和框架的測試原因：一邊緣者對別人不信任，二看治療師是否足夠強大能夠質對和包容來自患者的挑戰(zhàn)。第155頁/共228頁3）早期便不來做治療此時治療師應該主動聯(lián)系患者。并且重申治療合同中的原則。第156頁/共228頁7.2控制沖動和自毀行為第157頁/共228頁1）自殺TFP的模式：預先設定治療師和患者對自殺行為都要負責強調治療師和患者的溝通當自殺出現(xiàn)時是優(yōu)先主題。第158頁/共228頁2）謀殺如果在評估期出現(xiàn)，則需要強調治療師的公民舉報義務如果謀殺對象是治療師，治療師表達自己的關注并且討論結束治療的可能。第159頁/共228頁3）非致死性自毀自問：“這種準自殺行為對治療工作的影響是什么？”澄清角色、解釋、或使用限制。第160頁/共228頁7.3情緒爆發(fā)及轉換為主要客體關系兩種情緒爆發(fā)（affectstorms)1）公開的情緒表達，往往伴有性欲化攻擊成分。2）表現(xiàn)出僵化的、重復的行為模式伴隨著單調的、平淡的情緒基調。往往提示著患者僅僅對暴力性情緒起反應。第161頁/共228頁情緒風暴的干預：細節(jié)性描述患者眼中的治療師，既不接受這種客體表象也不排斥它。第162頁/共228頁干預時如果治療師比較刻板、單調的語調。會讓患者覺得（1）治療師沒有理解自己；（2）漠不關心或者看不起患者的情緒失控；（3）害怕患者。第163頁/共228頁治療師逐步解釋主要的客體關系，從淺到深，從患者意識層面的體驗開始進入到無意識的被潛抑被投射的部分。第164頁/共228頁7.4治療外的生活要幫助患者開始工作，向患者說明1）強調患者從自己目前的水平開始做和工作相關的事情；2）治療可以通過探索工作情景中的人際關系互動來幫助患者處理工作的壓力。第165頁/共228頁7.5會談的進程第166頁/共228頁在合同中提示患者治療一開始由他提出目前面臨的問題，如果沒有，則說出任何浮現(xiàn)于他腦海中的東西。治療師在治療開始總是保持沉默。然后，治療師會嘗試聚焦于阻抗或者核心主題。有時候，根據(jù)主題優(yōu)先列表，治療師可能會想要主動提出主題，但是仍然應該等待患者首先提出主題。因為患者有可能有更加緊急的主題要討論。第167頁/共228頁聚焦點的選擇：1）解釋的經(jīng)濟原則2）主題優(yōu)先列表3）此時此地的移情是TFP的核心第168頁/共228頁會面結束前不要探索新材料或者進行解釋。如果結束前患者提出重要新材料，那么需要延長時間。第169頁/共228頁8治療中期：帶著退行陣發(fā)走向整合第170頁/共228頁治療中期聚焦和改變的領域—加深對呈現(xiàn)在主要移情主題中的自體和客體表象的意識和理解程度，縮短在治療互動中這些關系配對被重復激活的時間。不斷修通占主導地位的移情主題?！饾u的、暫時的整合極端的、不連續(xù)的（理想化或迫害性的）自體的部分?；颊唛_始能意識到體驗的分裂/矛盾的本質，能意識到在理想化和迫害體驗間的擺動。治療讓患者特別注意到一種關系配對長期和另外一種配對對抗。會有周期性的退行出現(xiàn)，從較整合的結構退行到分裂的結構—患者提高觀察自己心理體驗的能力。會出現(xiàn)對思維三角化能力的提高，和識別思維的符號本質的能力。這導致了對情緒的進一步的包容，并且減少了情緒的淹沒本質?！獙p量的焦慮和分裂的需要的回收導致了整合性的提高，但是仍然存在向偏執(zhí)焦慮的某些退行。這些回收（循環(huán)）可以被看作是偏執(zhí)防御/傾向正在被抑郁防御/傾向取代—治療中活化的內在客體關系的情緒和表象的本質進一步整合；對攻擊性負責的能力提高；潛抑仍然存在高度灌注的客體關系的能力提高；客體表象和自體表象的鞏固；逐步解決身份認同彌散；部分修通抑郁焦慮?！\用新的方式來形成對自我和他人的概念，并且建立超越移情的其他關系第171頁/共228頁8.1加深對主要移情模式的理解精神病性移情偏執(zhí)性移情抑郁性移情第172頁/共228頁1）整合負性情緒的步驟首先，描述負性情緒（仇恨）。描述對治療師和對自我的仇恨、攻擊和嫉妒，以及這種仇恨是否是用來掩飾患者對關愛的渴望然后逐漸幫助患者接受內在迫害客體的施虐的快感。同時注意分析患者在受虐-施虐的兩極擺動。第173頁/共228頁2）注意攻擊性潛伏和理想化移情的相互轉換關系。健康的愛的重要特征之一就是能夠接受客體的不完美，這也是TFP工作的方向。第174頁/共228頁3）性關系和性生活的處理TFP中期的目標之一是幫助患者發(fā)展成熟的、親密的性生活。第175頁/共228頁BPO患者的性生活適應程度高功能BPO具有性興奮、高潮能力和性欲。對部分客體的輕度理想化的關系具有自戀人格的BPO性興奮和高潮的能力。廣泛的嬰兒傾向。沒有深入投入愛情關系的能力。具有攻擊性、多相倒錯性身份的BPO危險的性行為低功能BPO缺乏感官快樂感；手淫無快感；沒有聯(lián)接到任何客體的性欲；沒有性興奮的能力第176頁/共228頁8.2深入理解分裂并且努力整合G小姐的案例B先生的案例第177頁/共228頁治療關系的循環(huán)。迫害-受害循環(huán)色情化移情（erotizedtransference)：攻擊性和利比多的融合（假性整合）正如攻擊性需要得到充分討論一樣，色情化移情也不可回避。第178頁/共228頁8.3在治療中期擴展治療焦點中期要增加對以下事情的關注：1）患者當下生活中的外在現(xiàn)實；2）患者人際互動的模式；3）隨著治療進展進一步展開患者的病史；4）患者的幻想第179頁/共228頁

治療早期工作主要是識別、命名客體關系的配對，穩(wěn)定治療關系治療中期工作主要是解釋這些客體關系配對為什么要存在，是什么東西阻礙它們整合。然后把治療室中的領悟帶到生活中去。第180頁/共228頁1）保持關注移情和關注治療外生活的平衡并且聯(lián)系這兩個情景第181頁/共228頁2）投射性認同的分析第182頁/共228頁3）進步和對進步的反應第183頁/共228頁9治療后期及結束第184頁/共228頁治療后期患者的改變—和治療師公開自由討論彼此關系的能力；—在關系中對自己和治療師的知覺的改變；—能夠接受治療師的解釋，并且能夠把這些解釋擴展到自我和他人的關系中；—有明確的證據(jù)表明通過治療師的解釋干預焦慮和抑郁可以在會面中緩解?！鞘翘尤虢】担駝t患者會顯示出典型的脆弱性和依賴性移情。如果存在脆弱性和依賴性移情，提示反社會移情的緩解；如果存在脆弱性和依賴性移情，嚴重的自戀結構提示減少，能夠忍受自己接受一種雙方對對方有需要的的關系，同時對嫉妒的忍耐性提高。如果存在脆弱性和依賴性移情，提示偏執(zhí)移情得到解決，患者能意識到把治療師看作敵人是攻擊性的投射—更清楚地自我概念及對治療關系的反思第185頁/共228頁9.1治療后期的臨床征象第186頁/共228頁1）精神病性移情（psychopathictransference)的解決從精神病性移情過渡到偏執(zhí)性移情（paranoidtransference)到抑郁性移情（depressivetransference)第187頁/共228頁2)偏執(zhí)性移情的暫時性治療師和來訪者的觀察自我的同盟可以對抗偏執(zhí)性移情的退行。第188頁/共228頁3）會面外的付諸行動得到控制注意：由于治療室中移情的混亂性，治療師可能不會注意到患者治療外生活中的改變。第189頁/共228頁4）軀體化投射成分回收、付諸行動控制后會出現(xiàn)和移情相關的軀體化癥狀。第190頁/共228頁5）和治療師關系的加深能夠和治療師建立現(xiàn)實的關系。第191頁/共228頁9.2結構改變的指征第192頁/共228頁1)探索治療師的評論。第193頁/共228頁2）包容和忍耐恨。負性治療反應減少有些患者出現(xiàn)嚴厲的禁欲，（壓抑代替了分裂）此時需要合并性治療第194頁/共228頁3）能夠接受幻想，開放過渡空間。第195頁/共228頁4）能夠利用解釋。第196頁/共228頁6）主要移情模式的轉移第197頁/共228頁9.3妨礙患者進入治療后期的因素第198頁/共228頁1）自戀特質第199頁/共228頁2）抑郁移情和無意識的內疚第200頁/共228頁3）偏執(zhí)性移情的加深第201頁/共228頁9.4治療后期的技術取向1）堅持系統(tǒng)分析主要移情模式；2）仍然注意治療同盟和治療框架；3）注意保持對治療內和治療外材料的平衡；4）俄狄浦斯情結和神經(jīng)癥性移情部分內容會出現(xiàn)，但是主要目的是防止退行。5）起源學解釋比重加大6）夢的分析比較接近經(jīng)典分析模式（完整釋夢而不是早期那種部分的解釋）第202頁/共228頁9.5結案整個治療中都應該考慮結案的問題，患者能夠接受結案是