心絞痛的治療

心絞痛的治療第1頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

何謂心絞痛？心絞痛是心前區(qū)及其附近部位由于心肌暫時(shí)性和可逆性缺血缺氧而產(chǎn)生的不適癥狀。第2頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期六目前，最常用的抗心絞痛藥有三類，即硝酸酯類、β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑。臨床實(shí)踐證明，單獨(dú)使用某一類藥物控制心絞痛往往難以取得滿意療效，常需聯(lián)合用藥，最常用的是“二聯(lián)”，即兩類藥物聯(lián)合使用。第3頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期六1.硝酸酯類+β受體阻斷劑2.硝酸酯類+鈣通道阻滯劑3.β受體阻斷劑+鈣通道阻滯劑其中，硝酸酯類與β或鈣阻滯劑聯(lián)用是最安全有效的方法。硝酸酯類：硝酸甘油β受體阻斷劑：普萘洛爾鈣通道阻滯劑：硝苯吡啶、維拉帕米第4頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期六硝酸甘油用于治療心絞痛是最早，也是最廣泛的藥物，是硝酸酯類的代表藥物?；咀饔茫核沙谄交。绕涫茄芷交C(jī)制：硝酸甘油進(jìn)入人體后，在血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)被酶解釋放出NO，NO可激活鳥苷酸環(huán)化酶，使cGMP↑，松弛血管平滑肌第5頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期六藥理作用降低心肌耗氧量改變心肌血液重分布有利缺血灌注保護(hù)缺血心肌細(xì)胞減輕缺血損傷擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈降低左室充盈壓增加心內(nèi)膜供血改善側(cè)支循環(huán)第6頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期六小劑量：擴(kuò)張靜脈血管→回心血量↓→心肌前負(fù)荷↓→室壁張力↓→心肌耗氧量↓稍大劑量：舒張動(dòng)脈血管→射血阻力↓→心肌后負(fù)荷↓→心肌耗氧量↓劑量過(guò)大：血壓↓↓，冠脈灌注壓↓↓→交感N興奮性↑→反射性的引起心動(dòng)過(guò)速→心肌耗氧量↑第7頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期六副作用：周圍血管擴(kuò)張明顯→博動(dòng)性頭痛、皮膚潮紅血壓下降→頭暈反射性心動(dòng)過(guò)速→心悸此外，還可引起高鐵血紅蛋白血癥，反復(fù)用藥產(chǎn)生耐藥性等第8頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期六普萘洛爾是β受體阻斷劑的代表藥物基本作用：減慢心率機(jī)制：阻斷心肌細(xì)胞的β1受體第9頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期六藥理作用降低心肌耗氧量改善心肌缺血區(qū)供血第10頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期六拮抗β受體→心肌收縮力↓→心肌耗氧量↓心率↓↓↓↓↓↓心室容積↑心室射血時(shí)間延長(zhǎng)心肌耗氧量↑總效應(yīng)：耗氧↓＞耗氧↑第11頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期六擴(kuò)張冠脈→缺血區(qū)血流量↑心率↓→舒張期相對(duì)延長(zhǎng)→心內(nèi)膜區(qū)缺血改善增加側(cè)支循環(huán)第12頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期六副作用：由于拮抗β受體，會(huì)使心率↓，心室射血時(shí)間延長(zhǎng)，心室容積擴(kuò)大，誘發(fā)和加重心力衰竭、心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯；對(duì)原有哮喘或慢阻肺疾患者易發(fā)生氣管痙攣，使病情加重。第13頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期六硝苯吡啶、維拉帕米兩者都是鈣通道阻滯劑的代表藥物基本作用：松弛血管平滑肌、心臟負(fù)性肌力作用機(jī)制：阻滯Ca離子通道，抑制細(xì)胞Ca離子內(nèi)流第14頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期六藥理作用降低心肌耗氧量舒張冠狀血管保護(hù)心肌缺血細(xì)胞其他：抑制血小板聚集等第15頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期六阻滯Ca離子通道Ca離子內(nèi)流↓→心肌收縮力↓，心率↓，呈負(fù)性肌力作用→心肌耗氧量↓血管平滑肌松弛→血壓↓→心臟負(fù)荷↓→心肌耗氧量↓→★硝苯吡啶對(duì)痙攣血管較強(qiáng)的解痙作用，因此作為變異型心絞痛的首選藥物★維拉帕米對(duì)血管的作用較弱，一般不單獨(dú)用于變異型心絞痛的治療第16頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期六副作用：血壓過(guò)度下降→頭暈反射性心動(dòng)過(guò)速→心悸停藥后易致血管痙攣此外，還會(huì)導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯等第17頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期六硝酸甘油+普萘洛爾兩藥合用，可加強(qiáng)療效，互相抵消不利的副作用。普萘洛爾可消除或減少硝酸甘油引起的反射性心動(dòng)過(guò)速和心肌收縮力↑硝酸甘油可消除普萘洛爾所致的心室容積↑和心室射血時(shí)間延長(zhǎng)心肌耗氧量進(jìn)一步減少第18頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期六注意事項(xiàng)：（1）由于兩藥都有降壓作用，聯(lián)合用藥時(shí)需適當(dāng)減量，以免引起體位性低血壓等不良反應(yīng)，且在服藥期間要經(jīng)常測(cè)量血壓；（2）該種類型的聯(lián)用雖適用于各種類型的心絞痛，但對(duì)變異型心絞痛患者要慎用，因?yàn)棣率荏w被阻斷后，α受體功能占優(yōu)勢(shì)，會(huì)誘發(fā)或加重冠脈痙攣，反而不利于心絞痛；（3）不可突然停藥，否則易誘發(fā)心梗。第19頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期六適應(yīng)癥：穩(wěn)定性心絞痛，尤其是伴有高血壓及心動(dòng)過(guò)速的心絞痛患者；心肌梗死后的心絞痛患者；伴有心律失常的心絞痛患者。第20頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期六硝酸甘油+硝苯吡啶兩藥合用時(shí)，由于硝酸甘油主要降低心臟前負(fù)荷，硝苯吡啶主要降低心臟后負(fù)荷，二者均擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，因此可減輕心臟對(duì)氧的需求量，增加氧的供給。第21頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期六注意事項(xiàng)：（1）由于兩藥均有降壓作用，也使冠脈灌注壓下降，可反射性興奮交感神經(jīng)，使心率↑，心肌收縮力↑，耗氧量↑，反致心絞痛，因此在兩藥合用時(shí)要注意防止；（2）不可突然停用硝苯吡啶，否則會(huì)誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣。第22頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期六適應(yīng)癥：適用于勞累型、臥位型、變異型心絞痛的患者，對(duì)伴有高血壓、快速型心律失常、心肌缺血、伴外周血管痙攣性疾病的心絞痛患者也有較好的療效。第23頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期六普萘洛爾+硝苯吡啶兩藥合用，可加強(qiáng)療效，互相抵消不利的副作用。普萘洛爾可消除或減少硝苯吡啶引起的反射性心動(dòng)過(guò)速和心肌收縮力↑硝苯吡啶可消除普萘洛爾收縮血管的作用，降低外周阻力第24頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期六注意事項(xiàng)：（1）不可突然停藥，普萘洛爾突然停藥會(huì)引起反跳作用，而硝苯吡啶突然停藥會(huì)引起血管痙攣；（2）對(duì)伴有哮喘或慢阻肺的心絞痛患者使用應(yīng)謹(jǐn)慎；（3）兩者都有心臟抑制作用，雖然抑制作用較輕，但不排除合用時(shí)對(duì)心肌收縮力及傳導(dǎo)系統(tǒng)的影響。第25頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期六適應(yīng)癥：穩(wěn)定型心絞痛患者，尤其適用于高血壓合并心絞痛患者；動(dòng)脈粥樣硬化合并心絞痛患者；心動(dòng)過(guò)速伴心絞痛患者。第26頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期六硝酸甘油+維拉帕米對(duì)治療快速型心律失常和不穩(wěn)定型心絞痛患者療效較好，且不會(huì)引起反射性興奮交感神經(jīng)的作用，其它的作用與注意事項(xiàng)類似于硝酸甘油+硝苯吡啶。第27頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期六普萘洛爾+維拉帕米此兩種藥物在臨床上一般禁止合用，因?yàn)橛锌赡芤鸬脱獕?、心?dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯，甚至?xí)?dǎo)致不可逆性房室傳導(dǎo)阻滯和猝死。第28頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期六總結(jié)：綜上可以看出，臨床上療效較好，副作用較少，使用較多的治療心絞痛聯(lián)合用藥為：硝酸甘油+普萘洛爾、硝