新生兒休克護(hù)理查房

新生兒休克護(hù)理查房第1頁，共29頁，2023年，2月20日，星期六基本資料床號(hào)：N27姓名：王嬌之女年齡：3.5小時(shí)診斷：1.失血性休克

2.巨大兒第2頁，共29頁，2023年，2月20日，星期六基本資料患兒因“生后皮膚蒼白2.5小時(shí)”于2015年6月13日1:05收入院，患兒系第二胎第二產(chǎn)，外院新法接生,胎齡38周剖宮產(chǎn)娩出，羊水清，臍帶粗，無窒息史，出生體重4.05kg。生后約1小時(shí)突然發(fā)現(xiàn)患兒皮膚蒼白，呼吸微弱，檢查后發(fā)現(xiàn)患兒臍部大量出血，心率降至50-60次/分,急于氣管插管,胸外按壓,應(yīng)用腎上腺素、生理鹽水、地塞米松、氨茶堿、血漿等治療，心率升至100次/分，為進(jìn)一步治療，由我院120轉(zhuǎn)至我科。第3頁，共29頁，2023年，2月20日，星期六基本資料體格檢查：T：不升，P:143次/分,R:60次/分,BP:55/32mmHg,發(fā)育營養(yǎng)好，反應(yīng)差，呼吸稍促，面色及皮膚蒼白明顯，前囟平坦，張力不高。雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。臍帶粗，臍部可見血跡，四肢肌張力減弱。毛細(xì)血管再充盈時(shí)間4S.第4頁，共29頁，2023年，2月20日，星期六血?dú)夥治?PH:7.16PCO2:27mmHg,PO2:100mmHg,Lac:14mmol/L,THbc:61g/L.存在代謝性酸中毒,重度貧血入院后予生理鹽水?dāng)U容，輸注去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞糾正貧血，多巴胺、多巴酚丁胺強(qiáng)心、改善微循環(huán)對(duì)癥支持治療。第5頁，共29頁，2023年，2月20日，星期六6.13凝血四項(xiàng)+D-二聚體凝血酶原時(shí)間：高于極限（11-15s）血漿纖維蛋白原：低于極限（2-4g/L）D-二聚體：68μg/ml（0-1）診斷：1.失血性休克并DIC2.新生兒貧血3.巨大兒給予血漿、血小板靜滴，低分子肝素皮下注射、并予機(jī)械通氣、留置導(dǎo)尿?；純撼霈F(xiàn)全身水腫、血尿、多器官功能障礙。第6頁，共29頁，2023年，2月20日，星期六機(jī)械通氣6.13-6.19吸氧6.19-6.28于6.20開奶,6.3050ml/次皮膚深黃,總膽348μmol/L,以直膽升高為主,予以腺苷蛋氨酸,熊去氧膽酸保肝利膽,促進(jìn)膽紅素排泄.6.29凝血酶原時(shí)間：15.4（11-15s）血漿纖維蛋白原：2.48（2-4g/L）D-二聚體：15μg/ml（0-1）第7頁，共29頁，2023年，2月20日，星期六新生兒休克定義臨床表現(xiàn)治療護(hù)理4123第8頁，共29頁，2023年，2月20日，星期六定義新生兒休克：是指機(jī)體受到任何急重癥損害導(dǎo)致重要器官的微循環(huán)灌流量不足，有效循環(huán)血量降低及心輸出量減少，組織中氧和營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)降低到細(xì)胞可以耐受的臨界水平以下，并發(fā)生代謝產(chǎn)物積聚，細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能損害，最終導(dǎo)致臟器功能不全。第9頁，共29頁，2023年，2月20日，星期六新生兒休克是新生兒期常見的急癥，是導(dǎo)致新生兒死亡的重要原因之一，病死率高達(dá)50%。新生兒休克臨床表現(xiàn)不典型、病情進(jìn)展快、容易延誤診治。第10頁，共29頁，2023年，2月20日，星期六新生兒休克的臨床表現(xiàn)按出現(xiàn)早晚的順序?yàn)棰倨つw顏色蒼白或青灰，發(fā)花，失去正常新生兒的粉紅色；②肢端發(fā)涼，上肢達(dá)肘部，下肢達(dá)膝部；③皮膚毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長，足跟部>5s，前臂>3s；④股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，甚至摸不到；第11頁，共29頁，2023年，2月20日，星期六⑤心音低鈍，心率增快超過160次/分或小于100次/分；⑥反應(yīng)低下，嗜睡或昏睡，先有激惹后有抑制，肢體肌張力減弱；⑦呼吸增快，安靜時(shí)超過40次/分，出現(xiàn)三凹征，有時(shí)肺部可聽到濕啰音；⑧周身尤其是四肢出現(xiàn)硬腫；第12頁，共29頁，2023年，2月20日，星期六⑨血壓下降，收縮壓足月兒<50mmHg,早產(chǎn)兒<40mmHg，脈壓差變?。虎饽蛄繙p少，連續(xù)8小時(shí)尿量<1ml/kg/h表示腎小球?yàn)V過率降低，腎小管上皮受損，可導(dǎo)致急性腎衰及電解質(zhì)紊亂。前5項(xiàng)為早期輕癥患兒，血壓下降則是晚期重癥休克的表現(xiàn)，此時(shí)治療已經(jīng)很困難第13頁，共29頁，2023年，2月20日，星期六血?dú)夥治鲋饕憩F(xiàn)為代謝性酸中毒。難以糾正的酸中毒是休克時(shí)微循環(huán)障礙的重要證據(jù)，可根據(jù)pH值判斷休克的嚴(yán)重程度。通常休克患兒的PCO2并不升高，如PCO2升高或突然升高應(yīng)考慮合并肺水腫。如PCO2升高，而PO2下降，應(yīng)警惕休克肺的可能。第14頁，共29頁，2023年，2月20日，星期六新生兒休克診斷分度評(píng)分方法注(1)指壓前臂內(nèi)側(cè)皮膚再充盈時(shí)間，正常人<3〞，較慢3~4〞，甚慢＞4〞。（2）正常為肢端溫暖，發(fā)涼為涼至膝肘以下，發(fā)冷為涼至膝肘以上。新生兒休克評(píng)分：輕度為5分，中度為6~8分，重度為9~10分。評(píng)分膚色四肢循環(huán)(1)四肢暖(2)股動(dòng)脈搏動(dòng)血壓（kPa）012正常蒼白花紋正常較慢甚慢正常發(fā)涼發(fā)冷正常弱觸不到＞8.06.0～8.0＜6.0第15頁，共29頁，2023年，2月20日，星期六治療1、病因治療：對(duì)低血容量休克應(yīng)積極糾正血容量；對(duì)感染性休克要積極抗感染，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力；心源性休克要治療原發(fā)病，增強(qiáng)心肌收縮力，減少心臟前后負(fù)荷。2、一般治療：應(yīng)減少搬動(dòng)，體溫不升者保溫。患兒若有高熱，以擦浴降溫為主，動(dòng)作要輕。飼喂少量水或奶，腹脹時(shí)進(jìn)行胃腸減壓。第16頁，共29頁，2023年，2月20日，星期六3、液體復(fù)蘇：一旦診斷休克，應(yīng)立即給予擴(kuò)容。輕癥多為代償期。輸液量不宜大，輸液速度不宜過快。常用生理鹽水，在開始半小時(shí)內(nèi)，輸液量20ml/kg左右，如臨床表現(xiàn)未改善，可繼續(xù)鹽水?dāng)U容，但擴(kuò)容量不宜超過60ml/kg。第17頁，共29頁，2023年，2月20日，星期六4、糾正酸中毒：休克通常是高AG型代謝性酸中毒，因此應(yīng)用堿性藥物的療效是有限的，應(yīng)避免應(yīng)用過量碳酸氫鈉，以免糾酸過量轉(zhuǎn)為代謝性堿中毒。如能補(bǔ)充血容量改善循環(huán)，即可改善酸中毒。第18頁，共29頁，2023年，2月20日，星期六5、血管活性藥物：必須在糾正血容量的基礎(chǔ)上應(yīng)用。新生兒休克交感神經(jīng)興奮，血管收縮，常用擴(kuò)血管藥；對(duì)晚期休克、血管擴(kuò)張藥治療無效者可使用血管收縮劑。多巴胺：一般用中小劑量,5~10μg/kg/min，持續(xù)靜脈滴注，主要興奮多巴胺和腎上腺素能β受體，擴(kuò)張血管和增強(qiáng)心肌收縮力，增加腎血流量，對(duì)心率影響較小，是治療各類型休克的首選藥物；通常維持至休克糾正后24小時(shí)。第19頁，共29頁，2023年，2月20日，星期六腎上腺素：如多巴胺劑量達(dá)到15μg/kg/min，仍不能維持正常血壓，可使用腎上腺素持續(xù)靜脈滴注，劑量從0.05μg/kg/min開始，如果血壓不能維持正常，可逐漸增加劑量，最大不超過1μg/kg/min。多巴酚丁胺:有增強(qiáng)心肌收縮力作用，常與多巴胺合用。第20頁，共29頁，2023年，2月20日，星期六6、呼吸支持治療新生兒休克常伴肺損傷，可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生呼吸衰竭或肺出血而死亡。因此如何及時(shí)、正確、有效地處理肺損傷，是重度休克患兒治療的關(guān)鍵之一。第21頁，共29頁，2023年，2月20日，星期六7、糾正心功能不全：休克患兒常伴有心功能不全，可發(fā)生在休克早期。因此，在開始搶救休克時(shí)就要注意保護(hù)心功能，可給多巴酚丁胺增強(qiáng)心肌收縮力。1-6二磷酸果糖（FDP）可直接作用于細(xì)胞膜，改善心肌細(xì)胞膜的泵功能。第22頁，共29頁，2023年，2月20日，星期六8、防治DIC：對(duì)休克患兒可早期使用肝素，不必等待出現(xiàn)高凝狀態(tài)或DIC實(shí)驗(yàn)指標(biāo)陽性時(shí)才用。中度以上休克（循環(huán)功能不全評(píng)分5-7分），血小板數(shù)<100×109便可考慮應(yīng)用。目前肝素應(yīng)用趨向超小劑量和皮下注射。第23頁，共29頁，2023年，2月20日，星期六護(hù)理診斷1、心輸出量減少與失血有關(guān)2、組織灌流量改變與有效循環(huán)血量減少有關(guān)

3、氣體交換受損與肺組織灌流量不足有關(guān)。4、有受傷的危險(xiǎn)與腦細(xì)胞缺氧導(dǎo)致的意識(shí)障礙有關(guān)。5、有感染的危險(xiǎn)與留置導(dǎo)尿管、免疫功能降低、組織損傷、營養(yǎng)不良有關(guān)。6、潛在并發(fā)癥多器官系統(tǒng)衰竭（MSOF）。第24頁，共29頁，2023年，2月20日，星期六護(hù)理措施保暖新生兒體表面積較大，散熱多；休克新生兒由于組織灌注不足,循環(huán)障礙,更易出現(xiàn)低體溫,甚至體溫不升,產(chǎn)生硬腫，所以保暖尤其重要。立即將患兒安置于暖箱或輻射臺(tái)，同時(shí)酌情升高暖箱濕度；剛出生患兒不要擦除胎脂，胎脂具有保暖作用；同時(shí)也可將體溫不升的患兒放入保鮮袋保暖。并給予中凹臥位。第25頁，共29頁，2023年，2月20日，星期六呼吸支持及時(shí)清除呼吸道,保持呼吸道通暢,出現(xiàn)面色口唇青紫者給予氧氣吸人，必要時(shí)予CPAP或有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣；氧療時(shí)應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，調(diào)節(jié)氧濃度使血氧飽和度維持于85%~95%為佳。第26頁，共29頁，2023年，2月20日，星期六迅速建立靜脈雙通道一條靜脈通道用于擴(kuò)充血容量及糾正酸中毒,另一條靜脈通道用于使用血管活性藥物。第27頁，共29頁，2023年，2月20日，星期六對(duì)患兒進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù),應(yīng)密切觀察尿量、心率、呼吸、血壓變化，準(zhǔn)確記錄24h出人量。常在休克糾正后4h便應(yīng)排尿,如無尿（<0.5ml/kg·h)或者尿少(<1ml/kg·h)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,采取下一步措施,遵醫(yī)囑推注速尿,或考慮輸液不足同時(shí)注意防止腎功能衰竭。各項(xiàng)護(hù)理及診療操作要集中進(jìn)行，盡量減少暴露的次數(shù)和時(shí)間,以免誘發(fā)或加重休克。治療護(hù)理動(dòng)作輕柔,減少不必要的刺激。第28頁，共29頁，2023年，2月20日，