《2019版預(yù)防和治療壓力性損傷快速參考指南》簡(jiǎn)要分享

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目錄2019版新指南背景壓力性損傷的治療壓力性損傷的預(yù)防及評(píng)估壓力性損傷的定義及分類2019版《壓力性損傷預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》（PreventionandTreatmentofPressureUlcers/Injuries:ClinicalPracticeGuideline）是由歐洲壓力性損傷咨詢小組（EPUAP）和美國(guó)國(guó)家壓力性損傷咨詢小組（NPUAP），聯(lián)合泛太平洋壓力性損傷協(xié)會(huì)（PPPIA）發(fā)布。該指南是對(duì)壓力性損傷的預(yù)防和治療進(jìn)行了全面的文獻(xiàn)綜述整理，結(jié)合最新的研究結(jié)果，在前兩個(gè)版本（2009版和2014版）的基礎(chǔ)上修訂而成的最新國(guó)際指南。2009年版2014年版2019年版證據(jù)級(jí)別干預(yù)研究診斷研究預(yù)期研究級(jí)別1結(jié)果明確、低誤差風(fēng)險(xiǎn)的隨機(jī)試驗(yàn)，系統(tǒng)性文獻(xiàn)綜述或薈萃分析……高質(zhì)量（橫斷面）研究的系統(tǒng)性綜述，具有一致的參考標(biāo)準(zhǔn)和盲法前瞻性隊(duì)列研究的高質(zhì)量系統(tǒng)性綜述（縱向）級(jí)別2結(jié)果不確定、中-高度誤差風(fēng)險(xiǎn)的隨機(jī)試驗(yàn)高質(zhì)量（橫斷面）個(gè)案研究，在連續(xù)患者個(gè)體中具有應(yīng)用一致的參考標(biāo)準(zhǔn)和盲法前瞻性隊(duì)列研究級(jí)別3有同時(shí)或同期對(duì)照的非隨機(jī)試驗(yàn)非連續(xù)性研究，或未應(yīng)用一致參考標(biāo)準(zhǔn)的研究隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的單一組別患者中的預(yù)后因素分析級(jí)別4有歷史對(duì)照的非隨機(jī)試驗(yàn)病歷對(duì)照研究，或獨(dú)立性弱/非獨(dú)立性參考標(biāo)準(zhǔn)病例系統(tǒng)研究或病例對(duì)照研究，或低質(zhì)量前瞻性隊(duì)列研究，回顧性隊(duì)列研究級(jí)別5無對(duì)照的病例系列研究，標(biāo)明受試者編號(hào)推理機(jī)制的研究（無參考標(biāo)準(zhǔn)）不適用A.超過一項(xiàng)高質(zhì)量的1級(jí)研究提供了直接的證據(jù);

一致的證據(jù)B1.中等或低質(zhì)量的1級(jí)研究提供直接證據(jù)；高或中等質(zhì)量的2級(jí)研究提供直接證據(jù)；大多數(shù)研究結(jié)果一致，可以解釋不一致之處B2.低質(zhì)量的2級(jí)研究提供直接證據(jù)；提供直接證據(jù)的3、4級(jí)研究（不考慮質(zhì)量）；大多數(shù)研究結(jié)果一致，可以解釋不一致之處C.5級(jí)研究（間接證據(jù)），例如，針對(duì)正常人類受試者，患有其他類型慢性傷口的人類，動(dòng)物模型的研究帶有無法解釋的不一致之處的證據(jù)，反映出圍繞此主題的真正不確定性GPS.良好做法說明:上面列出的證據(jù)不支持但GGG認(rèn)為臨床實(shí)踐很重要的陳述。證據(jù)強(qiáng)度分為（由強(qiáng)至弱）：A、B1、B2、C、GPS(缺乏所列臨床研究證據(jù)但指南制定工作組認(rèn)為對(duì)臨床實(shí)踐有重要指導(dǎo)意義)推薦意見強(qiáng)度分為（由強(qiáng)至弱）：↑↑、↑、←→、↓、↓↓推薦意見強(qiáng)度強(qiáng)烈推薦，明確要執(zhí)行一般推薦，很可能要執(zhí)行不特別推薦不推薦，很可能不執(zhí)行強(qiáng)烈不推薦，明確不執(zhí)行2019版指南臨床實(shí)踐相關(guān)證據(jù)主要關(guān)于：危險(xiǎn)因素和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(24條)皮膚及組織評(píng)估(8條)、預(yù)防性皮膚護(hù)理(5條)、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及處置(15條)更換體位及早期活動(dòng)(19條)、足跟部壓力性損傷(4條)、支撐面(16條)器槭相關(guān)性壓力性損傷(8條)、壓力性損傷的分類(3條)、壓力性損傷的評(píng)估及愈合觀察(8條)、疼痛評(píng)估及處置(6條)、清潔與清創(chuàng)(5條)、感染及生物膜(10親)、創(chuàng)面敷料(12條)生物敷料(1條)、生長(zhǎng)因子(2條)生物物理方法(4條)、壓力性損傷相關(guān)手術(shù)(9條)、壓力性損傷患病率及發(fā)病率計(jì)算(1條)、臨床執(zhí)行最佳實(shí)踐(12條)、健康職業(yè)教育(2條)、生活質(zhì)量、自我護(hù)理及教育(2條)。目錄2019版新指南背景壓力性損傷的治療壓力性損傷的預(yù)防及評(píng)估壓力性損傷的定義及分期壓力性損傷的定義的更新壓力性損傷：是發(fā)生皮膚和/或潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療或其他醫(yī)療器械有關(guān)的損傷。2016年壓力性損傷（PressureInjury,PI）,是指壓力，或壓力結(jié)合剪切力，對(duì)皮膚和/或下層組織造成的局部損傷壞死。壓力性損傷通常發(fā)生在骨頭隆起上方，但也可能與醫(yī)療設(shè)備或其他物體的接觸有關(guān)。2019年壓力性損傷的不同分期1期2期3期4期不可分期深部組織損傷期壓力性損傷分期—1期指壓時(shí)紅斑不會(huì)消失，局部組織表皮完整，出現(xiàn)非蒼白發(fā)紅。局部呈現(xiàn)出的紅斑、感覺、溫度和硬度變化可能會(huì)先于視覺的變化。顏色變化不包括紫色或褐紅色變色，若出現(xiàn)這些顏色變化則表明可能存在深部組織損傷。

壓力性損傷分期—2期部分真皮層缺損，傷口床有活力，基底面呈粉紅色或紅色，潮濕，可能呈現(xiàn)完整或破裂的血清性水皰，但不暴露脂肪層和更深的組織，不存在肉芽組織、腐肉和焦痂。在不良的環(huán)境中，骶尾骨、足跟等處受剪切力的影響通常會(huì)導(dǎo)致2期壓力性損傷。該期應(yīng)與潮濕相關(guān)性皮膚損傷如尿失禁性皮炎、擦傷性皮炎、醫(yī)用膠粘劑相關(guān)的皮膚損傷或創(chuàng)傷性傷口（皮膚撕裂、燒傷、擦傷）鑒別。

壓力性損傷分期—3期皮膚全層缺損，潰瘍面可呈現(xiàn)皮下脂肪組織和肉芽組織傷口邊緣卷邊（上皮內(nèi)卷）現(xiàn)象；可能存在腐肉和（或）焦痂；深度按解剖位置而異：皮下脂肪較多的部位可能呈現(xiàn)較深的創(chuàng)面，在無皮下脂肪組織的部位（包括鼻梁、耳廓、枕部和踝部）則呈現(xiàn)為表淺的創(chuàng)面；潛行和竇道也可能存在；但不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨和骨。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不明確分期的壓力性損傷。

壓力性損傷分期—4期全層皮膚和組織的損失，潰瘍面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨潰瘍。傷口床可見腐肉或焦痂。上皮內(nèi)卷，潛行，竇道經(jīng)?？梢姟Ｉ疃劝唇馄饰恢枚?。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不明確分期的壓力性損傷。壓力性損傷分期—不明確分期全層組織被掩蓋和組織缺損。全層皮膚和組織缺損，其表面的腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程度，一旦腐肉和壞死組織去除后，將會(huì)呈現(xiàn)3期或4期壓力性損傷。在缺血性肢體或足跟存在不明確分期的壓力性損傷，當(dāng)焦痂干燥、附著（貼壁）、完整、無紅斑或波動(dòng)感時(shí)不應(yīng)將其去除。壓力性損傷分期—深部組織壓力性損傷皮膚局部出現(xiàn)持久性非蒼白性發(fā)紅、褐紅色或紫色，或表皮分離后出現(xiàn)暗紅色傷口床或充血性水皰，顏色發(fā)生改變前往往會(huì)有疼痛和溫度變化。在骨隆突處強(qiáng)烈的壓力和（或）持續(xù)的壓力和剪切力會(huì)致使該損傷的出現(xiàn)。傷口可能會(huì)迅速發(fā)展，呈現(xiàn)真正的組織損傷，經(jīng)過處理后或可能無組織損傷。如果出現(xiàn)壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他潛在結(jié)構(gòu)，表明全層組織損傷（不明確分期，3期或4期壓力性損傷）壓力性損傷分期—壓力性損傷延伸1.器械相關(guān)性壓力性損傷：不局限于醫(yī)療器械導(dǎo)致的壓力性損傷，也包括手機(jī)、筆等日常用品導(dǎo)致的壓力性損傷損傷部位形狀通常與器械形狀一致。這一類損傷可以根據(jù)分期標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)進(jìn)行分期。2.粘膜相關(guān)性壓力性損傷：由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷。黏膜壓力性損傷分類系統(tǒng)，Ｒeaper等設(shè)計(jì)了口腔黏膜壓力性損傷量表(ＲOM-PIS)，將黏膜壓力性損傷分為了3個(gè)階段，但該量表仍在驗(yàn)證和改進(jìn)中目錄2019版新指南背景壓力性損傷的治療壓力性損傷的預(yù)防及評(píng)估壓力性損傷的定義及分類壓力性損傷的預(yù)防及評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估考慮糖尿病對(duì)壓力損傷風(fēng)險(xiǎn)的影響。(A、↑↑推薦級(jí)別較前提高)既往的壓力性損傷史(GPS)或壓力點(diǎn)疼痛(GPS)的患者有壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。首次提出了可考慮使用皮下濕度/水腫測(cè)量裝置作為常規(guī)臨床皮膚評(píng)估的輔助方法(B2，)評(píng)估顏色深的皮膚時(shí)，將皮膚溫度和皮下濕度作為重要的輔助評(píng)估策略(B2，↑)考慮使用顏色對(duì)比卡對(duì)膚色進(jìn)行客觀評(píng)估(B2，)。壓力性損傷的預(yù)防及評(píng)估預(yù)防性皮膚護(hù)理：納入了14版“壓瘡預(yù)防的新興療法”的內(nèi)容刪除考慮在脊髓損傷患者中使用電刺激預(yù)防壓力性損傷發(fā)生壓力性損傷的預(yù)防及評(píng)估營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及支持對(duì)有壓力性損傷危險(xiǎn)的新生兒和兒童進(jìn)行年齡合適的營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估(GPS)

對(duì)有壓力性損傷危險(xiǎn)的新生兒和兒童如無充分的口服攝入，考慮強(qiáng)化食品、適齡營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑、腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持(GPS)兒科患者的營(yíng)養(yǎng)篩查工具，包括主觀整體營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(SGNA)、兒科營(yíng)養(yǎng)篩查工具(PNST)、兒科營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具(STAMP)壓力性損傷的預(yù)防及評(píng)估體位改變和早期活動(dòng)首次提出考慮使用床旁壓力圖作為可視化工具指導(dǎo)體位變換(C，)提出30°側(cè)臥位優(yōu)于90°側(cè)臥位(C，↑)，且保持患者床頭盡可能平放(B1，)，鼓勵(lì)可以自主進(jìn)行體位變換的患者以20～30°的側(cè)臥位睡覺，必須抬高床頭時(shí)(如預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎)，保持30°或更低的高度。抬高床頭不超過30°，用膝枕、擋腳枕把剪切力減至最低。壓力性損傷的預(yù)防及評(píng)估足跟壓力性損傷把預(yù)防性敷料的應(yīng)用作為足跟釋壓和預(yù)防足跟壓力性損傷策略的輔助手段。(B1、↑新版新增內(nèi)容)對(duì)足跟有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)和(或)有1期、2期壓力性損傷的患者，使用專門設(shè)計(jì)的足跟懸掛裝置、枕頭或泡沫墊懸置足跟(B1，)，而對(duì)于足跟有3期或更嚴(yán)重的壓力性損傷患者，只建議使用專門設(shè)計(jì)的足跟懸掛裝置抬高足跟(GPS)壓力性損傷的預(yù)防及評(píng)估器械相關(guān)性壓力性損傷首次提出在對(duì)新生兒(B1，↑)、兒童和成年人(GPS)進(jìn)行氧療時(shí)，在保障安全的情況下，建議采用面罩和鼻塞交替給氧的方式以降低鼻、面部壓力性損傷程度。壓力性損傷的預(yù)防及評(píng)估壓力性損傷的評(píng)估和愈合監(jiān)測(cè)如果在適當(dāng)?shù)木植總谧o(hù)理、壓力再分配和營(yíng)養(yǎng)支持情況下，壓力性損傷在兩周內(nèi)沒有表現(xiàn)出愈合的跡象，則對(duì)患者進(jìn)行全面的重新評(píng)估。(B2、↑↑)選擇一個(gè)統(tǒng)一的，一致的方法來測(cè)量壓力性損傷的大小和表面積，以利于更有意義的傷口對(duì)比。(B2、↑↑)壓力性損傷的預(yù)防及評(píng)估疼痛評(píng)估和治療建議使用非藥物治療作為減輕壓力性損傷疼痛的首要方法(GPS)，必要時(shí)可考慮使用阿片類藥物處理傷口處的急性疼痛(B1，)或定期使用鎮(zhèn)痛藥控制疼痛(GPS)。壓力性損傷的預(yù)防及評(píng)估目錄2019版新指南背景壓力性損傷的治療壓力性損傷的預(yù)防及評(píng)估壓力性損傷的定義及分類創(chuàng)面敷料(較舊版更清晰)非感染類Ⅱ類/期壓力性損傷推薦使用水膠體敷料、水凝膠敷料或聚合敷料。(B1、↑)較低滲出量的無感染Ⅲ類/期和Ⅳ類/期壓力性損傷，推薦使用水凝膠敷料。(B1、↑)中等滲出量的期Ⅲ和Ⅳ類/期壓力性損傷，推薦使用藻酸鹽敷料。(B1、↑)中等或較高滲出量的Ⅱ類/期或更高類/期壓力性損傷，推薦使用泡沫敷料(包括親水性聚合物敷料)。(B1、↑)較高滲出量的壓力性損傷，推薦使用高吸水性高吸收量的創(chuàng)面敷料。(B2、↑)壓力性損傷的治療新型敷料水膠體類：保護(hù)傷口、刺激肉芽組織生長(zhǎng)，用于Ⅱ期壓瘡及未感染的淺表Ⅲ期壓瘡；對(duì)于深度潰瘍，可考慮在水膠體敷料下面使用填充敷料，填補(bǔ)傷口內(nèi)死腔。新型敷料水凝膠類：保濕、軟化、自溶清創(chuàng)，用于淺表輕度滲出的壓瘡及水化干燥壞死組織，軟化黃色腐肉組織。新型敷料藻酸鹽類：吸收大量滲液、輕微止血消炎，用于中重度滲