急性出血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座

急性出血

成都中醫(yī)藥大學(xué)從屬醫(yī)院急診科高培陽(yáng)急性出血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第1頁(yè)咯血喉以下呼吸道出血,經(jīng)口腔咯出,稱(chēng)咯血.大咯血:24小時(shí)咯血600ml以上或一次咯血達(dá)100ml以上.需排除口腔和鼻咽部疾患所致出血.急性出血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第2頁(yè)咯血疾病分類(lèi)支氣管疾患:慢性支氣管炎,非結(jié)核性支氣管擴(kuò)張,結(jié)核性支氣管擴(kuò)張,支氣管內(nèi)膜結(jié)核,支氣管良,惡性腫瘤,結(jié)石,囊腫.肺部疾患:肺結(jié)核,肺炎,肺膿腫,肺真菌病,轉(zhuǎn)移性肺癌,寄生蟲(chóng),肺挫傷.心血管疾患:肺梗死,肺淤血,肺動(dòng)脈高壓,肺動(dòng)靜脈畸形.全身性疾患:急性傳染病(鉤體病,流行性出血熱),血液病,結(jié)締組織疾病.急性出血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第3頁(yè)最常見(jiàn)原因支氣管擴(kuò)張(約占30%)肺癌(約占20%)肺結(jié)核(約占15%---20%)急性出血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第4頁(yè)診療關(guān)鍵點(diǎn)咯血顏色,流動(dòng)性,血塊,痰量,痰色.咳嗽,咯痰或干咳在咯血前,中,后皆可能存在.胸部聽(tīng)到不足哮鳴和/或濕鳴.既往咯血史和心肺疾病史.急性出血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第5頁(yè)病情嚴(yán)重程度判斷不應(yīng)過(guò)分拘泥于咯血量多少,而應(yīng)結(jié)合病人普通情況,包含營(yíng)養(yǎng),面色,生命體征及有否發(fā)紺等進(jìn)行綜合評(píng)定.對(duì)久病體衰或年邁咳嗽乏力者,少許咯血也可造成病人窒息死亡,對(duì)這類(lèi)患者宜按大咯血救治.急性出血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第6頁(yè)大咯血搶救程序急性出血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第7頁(yè)通暢氣道患側(cè)臥位,咯出積血,保持氣道通暢.窒息者,頭底腳高位,排除口,咽,鼻部血塊.必要時(shí)氣管插管,氣管切開(kāi).急性出血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第8頁(yè)普通處理檢驗(yàn)神志,血壓,呼吸,脈搏.查血Rt,行輸血前準(zhǔn)備.病情允許時(shí)行胸片或胸部CT檢驗(yàn).急性出血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第9頁(yè)鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)咳鎮(zhèn)靜,但不宜過(guò)深,使患者處于輕度嗜睡狀態(tài).可與咪噠唑倫5mg/iv.頻發(fā)或猛烈咳嗽者,與鎮(zhèn)咳,可待因材施教15—30mgtidpo.急性出血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第10頁(yè)藥品止血垂體后葉素,0.25---1U/Kg.day,連續(xù),勻速iv.血管擴(kuò)張劑:芐胺唑啉,5%GS250ml---500ml+芐胺唑啉10—20mg/ivqd.普魯卡因,5%GS500ml+普魯卡因300—500mg/ivqd.654-2,硝酸甘油也可應(yīng)用.急性出血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第11頁(yè)介入止血支氣管鏡:對(duì)藥品治療效果不佳頑固性大咯血,應(yīng)及時(shí)行纖維支氣管鏡檢驗(yàn).能夠明確出血部位,去除氣道內(nèi)陳血及局部止血(支氣管灌洗,局部用藥,氣囊填塞).選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù):對(duì)于雙側(cè)病變或多部位出血,心肺功效差不能耐受手術(shù)或晚期肺癌侵犯縱膈和大血管者.急性出血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第12頁(yè)手術(shù)治療適應(yīng)癥:24小時(shí)咯血大于己于人1500ml或明或暗24小時(shí)內(nèi)一次咯血大于500ml,經(jīng)內(nèi)科處理無(wú)效,重復(fù)大咯血,有引發(fā)窒息先兆者,一側(cè)肺或一葉肺有明確不可逆病變(如支氣管擴(kuò)張,空洞性肺結(jié)核,肺膿腫,肺曲菌球等).禁忌癥:兩肺廣泛彌漫性病變,全身情況差,心肺功效代償不全,非原發(fā)性肺部疾病引發(fā)咯血.急性出血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第13頁(yè)上消化道出血指十二指腸Treitz韌帶以上消化道出血，包含食管,胃,十二指腸,胰管,膽道出血．急性出血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第14頁(yè)上消化道出血常見(jiàn)原因消化性潰瘍急性胃粘膜損害肝硬化食道－胃底靜脈曲張破裂出血胃癌急性出血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第15頁(yè)上消化道出血少見(jiàn)原因炎癥原因：息肉,結(jié)核及鉤蟲(chóng)感染.機(jī)械原因:食管賁門(mén)粘膜撕裂癥,食管裂孔疝.血管原因:血管瘤,動(dòng)脈粥樣硬化,過(guò)敏性紫癜,流行性出血熱.腫瘤原因:腺瘤,淋巴瘤最常見(jiàn).其次為胃平滑肌瘤或肉瘤.全身性疾病:重癥肝炎,膿毒血癥,血液病,尿毒癥,結(jié)締組織病.臨進(jìn)器官病變:主動(dòng)脈-十二指腸瘺,脾動(dòng)脈瘤瘺入胰管.急性出血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第16頁(yè)怎樣判斷出血量大便潛血陽(yáng)性，出血量》5ml/day。柏油樣便，出血量》60ml/day。出現(xiàn)嘔血癥狀，表示胃內(nèi)積血》250—300ml。出血量《400—500ml時(shí)，普通不引發(fā)全身癥狀，》500ml，可出現(xiàn)全身癥狀如頭暈,出汗,乏力,心悸等.短時(shí)間內(nèi)出血量.1000ml或?yàn)槿硌?0%時(shí)，可出現(xiàn)循環(huán)衰竭表現(xiàn)如SBP《80—90mmHg或較基礎(chǔ)壓下降低25%，心率》120次/分。急性出血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第17頁(yè)怎樣判斷出血量血液學(xué)檢驗(yàn)：失血量10—15%，Hb>100g/L,Ht>40%；失血量20--30%，Hb70---100g/L,Ht35—40%；失血量>30%，Hｂ＜７０g/L,Ht<30%.休克指數(shù):脈搏/收縮壓(mmHg)，正常為0.54，=１，失血量約1000ml，=1.5，失血量約1500ml，=2.0，失血量約ml。血尿素氮：如48h內(nèi)出血1000ml，BUN可為正常2倍。體位試驗(yàn)：須在輸液路徑建立后進(jìn)行。中心靜脈壓測(cè)定：連續(xù)<3.5mmHg或波動(dòng)不穩(wěn)，應(yīng)考慮有活動(dòng)性出血或液體不足。急性出血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第18頁(yè)明確病因檢驗(yàn)伎倆胃鏡:對(duì)出血病灶檢出率達(dá)90%，既是診療也是治療。對(duì)明確上消化道出血或尚不能排除上消化道出血標(biāo)準(zhǔn)上皆有胃鏡指征。對(duì)仍有活動(dòng)出血病人在初步復(fù)蘇,循環(huán)和呼吸已基本穩(wěn)定情況下，就是胃鏡適當(dāng)初機(jī)，對(duì)出血已明確緩解或停頓，可據(jù)患者意見(jiàn)，選擇急診或擇期。急性出血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第19頁(yè)明確病因檢驗(yàn)伎倆X線(xiàn)鋇餐：活動(dòng)性出血不主張應(yīng)用，對(duì)一些出血少見(jiàn)病因如胃粘膜脫垂,食管裂孔疝其診療價(jià)值優(yōu)于胃鏡，缺點(diǎn)是不能發(fā)覺(jué)急性微小或表淺病灶。選擇性動(dòng)脈造影：對(duì)出血部位和病因診療含有極高價(jià)值，適應(yīng)癥是包含急診胃鏡檢驗(yàn)失敗或隱匿性出血；各種原因不能接收急診胃鏡檢驗(yàn)；業(yè)經(jīng)動(dòng)脈造影，并準(zhǔn)備使用血管活性藥品或栓塞治療者。急性出血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第20頁(yè)放射性核素顯影：是檢驗(yàn)出血部位和性質(zhì)一個(gè)有效非創(chuàng)傷性方法，可重復(fù)檢驗(yàn)，對(duì)其它檢驗(yàn)起補(bǔ)充作用。明確病因檢驗(yàn)伎倆急性出血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第21頁(yè)上消化道出血搶救程序急性出血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第22頁(yè)普通處理臥床休息，觀察神志和肢體皮膚是否潮濕或溫暖；統(tǒng)計(jì)脈搏,血壓,出血量與每小時(shí)尿量及腸鳴；注意嘔血,黑便次數(shù),性狀及顏色。開(kāi)放大口徑靜脈通路，查配血。吸氧。停頓一切正在進(jìn)行可能有致出血效用治療，如NSIND,糖皮質(zhì)激素,抗栓,抗凝藥。急性出血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第23頁(yè)擴(kuò)容輸血輸液：快速輸入鹽水，代血漿。輸血：SBP<80---90mmHg，HR>120次/分，宜開(kāi)始輸血(紅細(xì)胞2—6u)，Hb治療目標(biāo)是是80---100g/L。必要時(shí)與血管活性藥品。急性出血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第24頁(yè)抗酸止血抗酸：H2受體拮抗劑，質(zhì)子泵抑制劑。止血：去甲腎上腺素,垂體,凝血酶,云南白藥等.急性出血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第25頁(yè)處理門(mén)脈高壓出血保護(hù)和監(jiān)測(cè)凝血機(jī)制.思他寧:先是否50ug/iv,既是否50ug/h泵入，善寧：0.1gihq8—12h。垂體后葉素：0.1---0.4u/min開(kāi)始，后據(jù)情況調(diào)整?？赏岣视屯谩ｋp囊三腔管。TIPS:肝內(nèi)肝靜脈與門(mén)靜脈間用一金屬支架短路，降低門(mén)脈壓力。急性出血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第26頁(yè)介入治療內(nèi)鏡選擇性動(dòng)脈造影，給藥，栓塞止血。急性出血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第27頁(yè)外科手術(shù)有以下之一者宜選擇外科手術(shù)治療：出血量大，快，懷疑為動(dòng)脈出血，經(jīng)主動(dòng)支持治療仍不能穩(wěn)定循環(huán)者。藥品，胃鏡即其它非手術(shù)治療無(wú)效。合并穿孔，梗阻或懷疑惡性腫瘤者。急性出血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第28頁(yè)下消化道出血鮮血或暗紅色血便自肛門(mén)排出，下消化道出血診療應(yīng)不困難，但應(yīng)注意：1）個(gè)別上消化道出血如量大,經(jīng)過(guò)快，也可能不是黑便，而也似鮮血便。2）一些偏上部位下消化道出血如小腸，甚至升界腸若出血不快，量不多，最終排出時(shí)也可呈黑便,柏油樣便，同上消化道出血無(wú)異。嚴(yán)重性評(píng)定：同上消化道出血。急性出血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第29頁(yè)病因急性下消化道出血中約束力80%來(lái)自大腸，其它來(lái)自小腸。常見(jiàn)原因是息肉,憩室,腸壞死,血管畸形,腫瘤(結(jié)腸本身腫瘤和淋巴瘤),炎性腸病(免疫性,感染性,抗生素相性),缺血性腸病,肛門(mén)部炎癥,痔瘡,肛裂等。急性出血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第30頁(yè)病史與體檢

病史中應(yīng)注意是否伴腹痛，注意排便習(xí)慣，并注意問(wèn)詢(xún)和觀察血與便混和情況。體檢同上消化道出血，但要注意肛門(mén)指檢。急性出血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第31頁(yè)判別診療伴腹痛常是缺血性腸病，炎性腸病或動(dòng)脈瘤破裂，和并腹膜炎應(yīng)考慮腸絞窄。無(wú)痛出血支持血管畸形，息肉，憩室等起源。伴肛門(mén)疼痛,或便后出血,或鮮血包裹在糞便外面提醒肛門(mén)部位疾病。鮮血混雜在正常大便之中可能來(lái)自息肉或降結(jié)腸腫瘤。暗紅紫醬色血便提醒起源較高，可能是升結(jié)腸，小腸，甚至是上消化道。最常見(jiàn)是出血性小腸炎,腸絞窄。慢性便秘多是痔瘡出血，便秘腹瀉交替者可能是炎性腸病與腫瘤。有腹部包塊或慢性便潛血陽(yáng)性要考慮腫瘤。小腸大出血并高熱，又無(wú)痛要考慮小腸淋巴瘤。年青者常是血管畸形,肛門(mén)部疾病和炎行腸病。老年者常見(jiàn)于息肉和腫瘤。急性出血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第32頁(yè)特殊檢驗(yàn)纖維結(jié)腸鏡：在病人生命體征穩(wěn)定，并行腸道清洗準(zhǔn)備后，應(yīng)申請(qǐng)結(jié)腸鏡檢，意在確定出血原因并作止血治療，但臨床上常因出血位置高,洗腸效果差,加上出血而視野不清，效果受限。乙狀結(jié)腸鏡,直腸鏡,肛門(mén)鏡：對(duì)懷疑下段結(jié)腸,直腸,肛門(mén)出血，可選擇，因部分位底，灌腸清洗效果好，檢驗(yàn)成功率較高。血管造影：選擇性腸系膜動(dòng)脈造影可檢出0.5ml/min出血，而且可當(dāng)初采取栓塞或動(dòng)脈內(nèi)置管輸注血管受縮搖藥，是一個(gè)主要診療方法。但它僅針對(duì)對(duì)動(dòng)脈，對(duì)更多靜脈出血可能幫助不大。急性出血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第33頁(yè)治療普通治療同上消化道出血。藥品治療可能僅僅是縮血管藥才有效。介入治療。外科手術(shù)：如出血活躍，保守治療無(wú)效，出血部位各種非手術(shù)技術(shù)均無(wú)法到達(dá)，或出血部位和原因不清，可是出血依然嚴(yán)重，保守治療無(wú)效，在家眷充分知情并支持情況下，剖腹探查是唯一選擇。急性出血醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第34頁(yè)中醫(yī)論出血咳血：病位在肺而關(guān)乎五臟。辯治時(shí)宜首分外感內(nèi)傷，其屬熱者多，寒者少。外感者，外邪束肺，陽(yáng)氣內(nèi)郁不得越，逼血妄行或灼傷血絡(luò)而咳血。宜疏解外邪，宣暢氣血，經(jīng)絡(luò)流通，其血自止。內(nèi)傷者須分實(shí)火，虛火，兼顧心脾。實(shí)火者，清降為主，治以咳血方，虛火者治以甘寒，佐以滋潤(rùn)，方選百合固金湯,一陰煎,四陰煎。急性出血醫(yī)學(xué)知識(shí)