非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評(píng)估

非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評(píng)定福建省心研所浦曉東福建省立醫(yī)院

非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評(píng)估第1頁(yè)心血管醫(yī)生臨床上常碰到問(wèn)題

患者非心臟手術(shù)

能否進(jìn)行？手術(shù)安全性怎樣？術(shù)前術(shù)后怎樣用藥？非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評(píng)估第2頁(yè)非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評(píng)估第3頁(yè)美國(guó)未來(lái)30年內(nèi)，年紀(jì)>65歲人口將增加25％～30％，對(duì)應(yīng)地該年紀(jì)段是外科手術(shù)數(shù)量最大人群。非心臟手術(shù)將從600萬(wàn)/年增加到1200萬(wàn)/年，期中1/4（主要是需進(jìn)行腹腔、胸腔、血管和骨科手術(shù)者）與圍手術(shù)期心血管致殘和致死顯著相關(guān)。流行病學(xué)非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評(píng)估第4頁(yè)術(shù)前會(huì)診可能是患者近幾年，甚至是第一次仔細(xì)心血管評(píng)定。并非全部患者非心臟手術(shù)前都需要進(jìn)行評(píng)定和治療，僅限于活動(dòng)性心臟病患者：嚴(yán)重或不穩(wěn)定心絞痛近期發(fā)生過(guò)心梗晚期心力衰竭嚴(yán)重心律失常和重度心瓣膜病患者普通評(píng)定非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評(píng)估第5頁(yè)對(duì)于年紀(jì)或已知患冠心病被列為高風(fēng)險(xiǎn)患者，假如沒(méi)有癥狀，天天能運(yùn)動(dòng)30分鐘，則不需要深入評(píng)定相反，對(duì)于一個(gè)久坐不動(dòng)、無(wú)心血管病史但有提醒增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)臨床危險(xiǎn)原因患者，應(yīng)進(jìn)行更全方面評(píng)定。非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評(píng)估第6頁(yè)評(píng)定心血管系統(tǒng)時(shí)必須考慮到患者全身健康情況，一些相關(guān)疾?。ǚ尾考不肌⑻悄虿?、腎功效損害、貧血等）常會(huì)加重麻醉風(fēng)險(xiǎn)，使心臟問(wèn)題出現(xiàn)復(fù)雜化。非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評(píng)估第7頁(yè)急癥外科手術(shù)術(shù)前評(píng)定應(yīng)限于簡(jiǎn)單和緊急手術(shù)必要檢驗(yàn)，如快速判斷心血管生命征、容量狀態(tài)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、尿液分析和心電圖等。更全方面評(píng)定能夠在外科手術(shù)后進(jìn)行。非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評(píng)估第8頁(yè)圍手術(shù)期心臟逐步評(píng)定法第一步判斷非心臟手術(shù)緊急性。緊急手術(shù)馬上送入手術(shù)室，進(jìn)行圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)及術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)分層并處理危險(xiǎn)原因（IC）。擇期手術(shù)術(shù)后危險(xiǎn)分層常在患者恢復(fù)健康后進(jìn)行，以防止失血、機(jī)體失調(diào)和其它術(shù)后并發(fā)癥可能混同非侵入性檢驗(yàn)結(jié)果。非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評(píng)估第9頁(yè)第二步患者有沒(méi)有活動(dòng)性心臟病。假如有不穩(wěn)定心絞痛、失代償心衰、嚴(yán)重心律失?；虬昴ぜ膊〕Ｔ斐扇∠蛲七t手術(shù)，直到心臟疾病得到確診和適當(dāng)治療（IB）。許多上述患者需行冠脈造影評(píng)定深入治療方案。對(duì)計(jì)劃手術(shù)患者進(jìn)行最大程度藥品治療是恰當(dāng)。非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評(píng)估第10頁(yè)第三步患者進(jìn)行是低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)嗎？假如是低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（內(nèi)窺鏡治療、皮膚治療、白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù)、無(wú)需臥床手術(shù)等）可按計(jì)劃手術(shù)（IB）。即使是高危患者，其與低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)相關(guān)致殘率和致死率總數(shù)不到1％。非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評(píng)估第11頁(yè)第四步患者功效狀態(tài)好否？有沒(méi)有癥狀？功效狀態(tài)可用代謝當(dāng)量（METs）來(lái)判斷。一名40歲、體重70千克男性在休息狀態(tài)下基礎(chǔ)性氧耗量是3.5ml/Kg.min，即為1MET。優(yōu)異（>10），良好（7～10），中等（4～7），差（<4）。假如患者M(jìn)ETs>=4，且無(wú)癥狀，可按計(jì)劃手術(shù)（IB）。

非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評(píng)估第12頁(yè)第五步假如患者功效狀態(tài)差，有癥狀或不清楚?？梢罁?jù)是否存在臨床危險(xiǎn)原因決定需否深入評(píng)定。無(wú)臨床危險(xiǎn)原因，可按計(jì)劃手術(shù)（IB）。假如有1～2個(gè)臨床危險(xiǎn)原因或有3個(gè)以上危險(xiǎn)原因需進(jìn)行中等度危險(xiǎn)手術(shù)（圍手術(shù)期死亡率1％～5%）。用β-受體阻滯劑控制心率后按計(jì)劃手術(shù)是合理（

IIaB）?；蚩紤]非侵入性檢驗(yàn)（IIbB）。非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評(píng)估第13頁(yè)詳細(xì)疾病評(píng)定

冠心病對(duì)已明確冠心病和既往隱匿型冠脈疾病患者，非心臟手術(shù)術(shù)前病史和體檢主要目標(biāo)是要明確

處于危險(xiǎn)中心肌數(shù)量心肌缺血閾值大小，即發(fā)生缺血運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量患者心室功效怎樣患者是否得到最正確藥品治療非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評(píng)估第14頁(yè)

高血壓許多研究發(fā)覺1級(jí)或2級(jí)高血壓并不是圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥獨(dú)立危險(xiǎn)原因確診高血壓患者，抗高血壓藥品在圍手術(shù)期應(yīng)繼續(xù)使用β-受體阻滯劑尤其適合術(shù)前高血壓治療，能夠降低術(shù)后房顫發(fā)生率，降低非心臟手術(shù)心血管并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率

非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評(píng)估第15頁(yè)3級(jí)高血壓應(yīng)權(quán)衡優(yōu)化降壓效果而推遲手術(shù)潛在益處與推遲手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有報(bào)道術(shù)前高血壓患者比非高血壓患者更有可能出現(xiàn)術(shù)中低血壓，而術(shù)中低血壓比術(shù)中高血壓有更高圍手術(shù)期心臟和腎臟并發(fā)癥發(fā)生率使用ACEI或ARB患者中更輕易出現(xiàn)低血壓，可能與血容量下降相關(guān)，有提議術(shù)晨停用

非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評(píng)估第16頁(yè)

心衰

多個(gè)研究已明確非心臟手術(shù)時(shí)心衰與預(yù)后不良相關(guān)。如有可能，必須找出心衰原因，可能提供關(guān)于圍手術(shù)期心衰和死亡風(fēng)險(xiǎn)線索非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評(píng)估第17頁(yè)

心肌病

缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，應(yīng)盡一切合理努力在手術(shù)前明確心肌病病因，以助于術(shù)中和術(shù)后靜脈內(nèi)輸液處理。有心衰病史或體征患者，推薦術(shù)前應(yīng)用二維彩超進(jìn)行左室功效評(píng)定非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評(píng)估第18頁(yè)

瓣膜性心臟病嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄對(duì)非心臟手術(shù)極度危險(xiǎn)，其手術(shù)死亡率約為10%。假如有癥狀，擇期非心臟手術(shù)通常應(yīng)取消或推遲，對(duì)于非做不可非心臟手術(shù)，擇期手術(shù)前患者應(yīng)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)經(jīng)皮穿刺球囊主動(dòng)脈瓣擴(kuò)張術(shù)可作為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、換瓣手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大或因嚴(yán)重內(nèi)科疾病不宜成人患者過(guò)渡性方法非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評(píng)估第19頁(yè)二尖瓣狹窄（輕中度）應(yīng)控制圍手術(shù)期心率，非心臟手術(shù)前用外科手術(shù)糾正二尖瓣狹窄并無(wú)指征二尖瓣狹窄（重度）病人可能從高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)前行二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)或開胸外科修復(fù)術(shù)中獲益

主動(dòng)脈瓣返流推薦應(yīng)注意容量控制和減輕后負(fù)荷非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評(píng)估第20頁(yè)

心律失常和傳導(dǎo)阻滯近期更多動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)研究發(fā)覺無(wú)癥狀室性心律失常，包含成對(duì)室早和非連續(xù)性室速并不增加非心臟手術(shù)術(shù)后心臟并發(fā)癥室性心律失常不論是單個(gè)室早、復(fù)雜性異位室早或非連續(xù)性室速，并不增加圍手術(shù)期非致命性心梗或心臟性死亡危險(xiǎn)，通常不需要治療，除非危及患者血流動(dòng)力學(xué)

非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評(píng)估第21頁(yè)房顫和室上性心律失常盡管相對(duì)良性，但可能掩蓋潛在心臟問(wèn)題，比如引發(fā)冠脈疾病患者心肌需氧量增加，造成心肌缺血；伴有旁路房顫其快速心律可能惡化為室顫完全性房室傳導(dǎo)阻滯，如未發(fā)覺會(huì)增加手術(shù)危險(xiǎn)，必須行永久或暫時(shí)經(jīng)靜脈起搏非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評(píng)估第22頁(yè)對(duì)裝有起搏器患者評(píng)定明確起搏器類型反抗心動(dòng)過(guò)緩起搏器是否有依賴明確起搏器程控調(diào)整和電池狀態(tài)埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）應(yīng)在手術(shù)前關(guān)閉快速心律失常治療程控模式，以免手術(shù)中誤放電，術(shù)后再將其恢復(fù)非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評(píng)估第23頁(yè)

圍手術(shù)期治療非心臟手術(shù)前冠脈血管重建（CABG或PCI）是有益（I類推薦A級(jí)證據(jù)），以下：嚴(yán)重左主干狹窄穩(wěn)定型心絞痛患者三支血管病變穩(wěn)定型心絞痛患者，LVEF＜0.50者獲益更大二支血管病變（左前降支近端嚴(yán)重狹窄，LVEF＜0.50，或非侵入性檢驗(yàn)證實(shí)心肌缺血）穩(wěn)定型心絞痛患者高風(fēng)險(xiǎn)不穩(wěn)定心絞痛或非ST段抬高心梗急性ST抬高心梗非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評(píng)估第24頁(yè)

除上述患者，非心臟手術(shù)前行PCI對(duì)預(yù)防圍手術(shù)期心臟事件并無(wú)價(jià)值。

非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評(píng)估第25頁(yè)

抗血小板治療過(guò)早停用雙重抗血小板治療顯著增加可能造成死亡支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)（年AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA科學(xué)委員會(huì)）患者如不能耐受12個(gè)月噻酚吡啶治療，應(yīng)防止使用DES如可能在PCI后12個(gè)月內(nèi)行外科手術(shù)，應(yīng)考慮給予植入BMS或僅給予球囊擴(kuò)張，而不是常規(guī)植入DES非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評(píng)估第26頁(yè)植入DES患者出院前醫(yī)生就應(yīng)該給予適當(dāng)而充分指導(dǎo)，不應(yīng)過(guò)早停用雙重抗血小板治療假如因行外科手術(shù)停用噻酚吡啶，要盡可能繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林，并在外科手術(shù)后盡早恢復(fù)雙重抗血小板治療，以預(yù)防晚期血栓形成選擇性非心臟手術(shù)，如單用阿司匹林或單用氯吡格雷無(wú)須停用非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評(píng)估第27頁(yè)

圍手術(shù)期β-受體阻滯劑治療正在接收β-受體阻滯劑治療心絞痛、有癥狀心律失常、高血壓或其它ACC/AHA指南I類推薦指征患者，假如進(jìn)行外科手術(shù)應(yīng)繼續(xù)使用（IC）術(shù)前檢驗(yàn)有缺血證據(jù)高危心臟風(fēng)險(xiǎn)患者，行血管外科手術(shù)應(yīng)給予β-受體阻滯劑（IB）應(yīng)用β-受體阻滯劑，有效心率控制目標(biāo)值應(yīng)最少＜65bpm

非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評(píng)估第28頁(yè)

圍手術(shù)期他汀類治療當(dāng)前正在服用