高血壓專題教育材料

原發(fā)性高血壓

（primaryhypertension)

原發(fā)性高血壓是以原因不明血壓升高為主要表現(xiàn)臨床綜合征。高血壓專題教育材料第1頁診療標(biāo)準(zhǔn)高血壓標(biāo)準(zhǔn)：

收縮壓（Systolicpressure）≥140mmHg和/或舒張壓（Diastolicpressure)≥90mmHg高血壓分級：

采?。╓HO/ISH，1999年血壓定義和分類，見表1）高血壓專題教育材料第2頁表1血壓定義和分類類別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)理想血壓＜120和＜80正常血壓＜130和＜85正常高值130～139或85～89高血壓1級（輕度）140～159或90～99亞組：臨界高血壓140～149或90～942級（中度）160～179或100～1093級（重度）≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90亞組：臨界收縮期高血壓140～149和＜90※當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不一樣分級時，以較高級別為標(biāo)準(zhǔn)高血壓專題教育材料第3頁病因遺傳原因：

可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳

環(huán)境原因：

飲食攝鹽過多所致高血壓主要見于鹽敏感人群；鉀攝入與血壓呈負(fù)相關(guān)；多數(shù)認(rèn)為低鈣與高血壓發(fā)生相關(guān)；高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入。高血壓專題教育材料第4頁精神應(yīng)激腦力勞動者發(fā)病率高于體力勞動者；精神擔(dān)心職業(yè)發(fā)病率高；噪聲。其它原因：

體重、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。

高血壓專題教育材料第5頁發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)活性亢進(jìn)皮層下神經(jīng)中樞功效改變神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)血漿兒茶酚胺濃度升高小動脈阻力增加高血壓各種病因高血壓專題教育材料第6頁腎性水鈉潴留各種病因腎性水鈉潴留為防止組織過分灌注機(jī)體代償小動脈阻力增加高血壓高血壓專題教育材料第7頁腎素－血管擔(dān)心素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活血管擔(dān)心素原血管擔(dān)心素Ⅰ腎素血管擔(dān)心素ⅡACEAT1小動脈收縮醛固酮分泌激活交感神經(jīng)高血壓心、血管重構(gòu)高血壓專題教育材料第8頁細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)鈣泵活性降低鈉泵活性降低細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+升高血管收縮心、血管重構(gòu)高血壓高血壓專題教育材料第9頁胰島素抵抗（insulinresisitance,IR)胰島素抵抗高胰島素血癥交感神經(jīng)活性亢進(jìn)腎臟鈉水潴留高血壓高血壓專題教育材料第10頁總之，高血壓是一組異質(zhì)性疾病，病因發(fā)病機(jī)制不盡相同，一些細(xì)節(jié)問題尚須深入研究。高血壓專題教育材料第11頁病理小動脈

中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化

；

促進(jìn)動脈粥樣硬化。

高血壓專題教育材料第12頁心臟

左心室肥厚擴(kuò)大（高血壓心臟病），心衰。腦

腦出血、腦血栓、腔隙性腦梗塞。腎臟

腎小球纖維化、萎縮；腎小動脈硬化；動脈增生性內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死。終致腎衰。

高血壓專題教育材料第13頁視網(wǎng)膜

小動脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫。高血壓專題教育材料第14頁臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥癥狀

大多無顯著癥狀；可有頭暈、頭痛、視力含糊；疲勞；心悸；鼻出血等。高血壓專題教育材料第15頁體征

血壓升高；A2亢進(jìn)、收縮期雜音、收縮早期喀喇音；頸部或腹部血管雜音。高血壓專題教育材料第16頁并發(fā)癥

高血壓危象（Crisisofhypertension）機(jī)制：交感神經(jīng)活性增高，血兒茶酚胺增高，外周阻力突然上升。癥狀：血壓顯著升高，伴靶器官損害者可出現(xiàn)心絞痛，左心衰或高血壓腦病。

高血壓專題教育材料第17頁高血壓腦?。℉ypertensivebraindisease）機(jī)制：血壓突然顯著升高，突破腦血管本身調(diào)解機(jī)制，腦血流灌注過多，造成腦組織液形成過多而引發(fā)腦水腫。癥狀：出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn)。腦血管病心力衰竭慢性腎功效衰竭主動脈夾層高血壓專題教育材料第18頁診療和判別診療診療

診療依據(jù)：平靜休息、坐位、非降壓藥品狀態(tài)下2次／2次以上非同日測定血壓平均值高于正常。

分層依據(jù)：血壓升高水平；其它心血管病危險原因；靶器官損害情況；并發(fā)癥。高血壓專題教育材料第19頁其它心血管病危險原因

男性＞55歲、女性＞65歲；吸煙；血膽固醇＞5.72mmol/L；糖尿病；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年紀(jì)女<65歲男<55歲）。高血壓專題教育材料第20頁靶器官損害

左室肥厚（心電圖或超聲心動圖）；蛋白尿和／或血肌酐輕度升高；超聲或X線證實有動脈粥樣硬化斑塊；視網(wǎng)膜局灶或廣泛狹窄。高血壓專題教育材料第21頁并發(fā)癥

心臟疾?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、冠脈血運(yùn)重建術(shù)后或心力衰竭）；腦（卒中或TIA）；腎臟（糖尿病腎病、血肌酐＞177μmol/L）;血管疾?。ㄖ鲃用}夾層、外周血管?。?；視網(wǎng)膜病變≥Ⅲ級。高血壓專題教育材料第22頁表２高血壓患者心血管危險分層標(biāo)準(zhǔn)其它危險原因和病史高血壓１級２級３級

無危險原因低危中危高危１－２個危險原因中危

中危

極高危3個以上危險原因或糖尿高危高危極高危病，或靶器官損害有并發(fā)癥極高危極高危極高?！汀⒅?、高、極高危10年內(nèi)心腦血管事件概率為＜15％、15－20％、20－30％及＞30％。高血壓專題教育材料第23頁腎實質(zhì)性高血壓

病因：急、慢性腎小球腎炎，糖尿病腎病，慢性腎盂腎炎，多囊腎和腎移植后等。

發(fā)病機(jī)制：腎單位大量丟失，造成水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加，以及RAAS激活與排鈉激素降低。高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變。

診療及判別診療：依據(jù)腎病臨床表現(xiàn)及輔助檢驗作出對應(yīng)診療，注意與原發(fā)性高血壓伴腎臟損害相判別。

判別診療：繼發(fā)性高血壓高血壓專題教育材料第24頁腎血管性高血壓

是單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干狹窄引發(fā)高血壓。

病因：多發(fā)性大動脈炎、腎動脈纖維肌性發(fā)育不良、動脈粥樣硬化。

發(fā)病機(jī)制：腎動脈狹窄造成腎臟缺血，激活RAAS。

診療：臨床表現(xiàn)為快速進(jìn)展或突然加重高血壓應(yīng)疑及本?。欢嘤惺鎻垑褐?、重度升高；上腹部或背部肋脊角可聞及雜音；靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有利于診療，腎動脈造影可明確診療。高血壓專題教育材料第25頁嗜鉻細(xì)胞瘤

發(fā)病機(jī)制：嗜鉻細(xì)胞間歇或連續(xù)釋放過多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺。

診療：經(jīng)典發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動過速、頭痛、出汗、面色蒼白，此時血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA顯著升高；超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診療。

高血壓專題教育材料第26頁皮質(zhì)醇增多癥

病因及發(fā)病機(jī)理：主要因為ACTH分泌過多造成腎上腺皮質(zhì)增生或者腎上腺皮質(zhì)腺瘤，引發(fā)糖皮質(zhì)激素過多所致。

診療：高血壓同時有向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高等表現(xiàn)；24小時尿17羥和17酮類固醇增多；CT、放射性核素可明確病變部位。

高血壓專題教育材料第27頁主動脈縮窄

病因：先天性或多發(fā)性大動脈炎。

診療：上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降低，腹部聽診血管雜音；胸片見肋骨受側(cè)枝動脈侵蝕引發(fā)切跡；主動脈造影可確定診療。

高血壓專題教育材料第28頁試驗室檢驗常規(guī)項目

血脂、血糖、腎功、尿常規(guī)、超聲心動圖、心電。特殊檢驗

動態(tài)血壓監(jiān)測、踝／臂血壓比值、心律變異、頸動脈內(nèi)層中膜厚度、動脈彈性測定、血漿腎素活性。高血壓專題教育材料第29頁治療降壓治療目標(biāo)值

普通

主張控制血壓＜140/90mmHg;

糖尿病或慢性腎病

合并高血壓控制血壓＜130/80mmHg;

老年人

SBP在140～150mmHg，DBP＜90mmHg，但不低于65～70mmHg。高血壓專題教育材料第30頁改進(jìn)生活行為適合用于：全部高血壓患者

減輕體重；降低鈉鹽攝入；補(bǔ)充鈣鉀；降低脂肪攝入；限制飲酒；增加運(yùn)動。高血壓專題教育材料第31頁降壓藥品治療

適合用于：

血壓連續(xù)升高6個月以上，改進(jìn)生活行為未獲有效控制；高血壓2級或以上；高血壓合并糖尿病或已經(jīng)有靶器官損害和并發(fā)癥。高血壓專題教育材料第32頁降壓藥品（5類一線藥品）

1、利尿劑機(jī)理：排鈉，降低細(xì)胞外液容量，降低血管阻力。

分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑。

代表藥品：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。

高血壓專題教育材料第33頁利尿劑

適應(yīng)證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；和并肥胖或糖尿??；更年期女性和老年人。袢利尿劑主要用于腎功不全時。

禁忌證：噻嗪類禁用于痛風(fēng)患者；保鉀利尿劑不宜與ACEI適用、腎功不全者禁用。高血壓專題教育材料第34頁2、β－受體阻滯劑機(jī)理：抑制中樞和周圍RAAS；降低心排量。分類：β1受體阻滯劑、非選擇性β（β1與β2）受體阻滯劑、兼有α受體阻滯作用β受體阻滯劑。

代表藥品：倍他樂克、心得安、卡維洛爾。

高血壓專題教育材料第35頁

β－受體阻滯劑適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是心率快中青年患者或合并心絞痛患者；運(yùn)動所誘發(fā)血壓急劇升高。

禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用。高血壓專題教育材料第36頁

3、鈣通道阻滯劑機(jī)理：阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管縮血管反應(yīng)；減輕AⅡ和α受體縮血管效應(yīng)。分類：二氫吡啶類、非二氫吡啶類。

代表藥品：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓。

高血壓專題教育材料第37頁

鈣通道阻滯劑適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；和并應(yīng)用非甾體抗炎藥品或高鈉攝入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。禁忌證：非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯。高血壓專題教育材料第38頁4、血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑機(jī)理：抑制周圍和組織ACE，使血管擔(dān)心素Ⅱ生成降低；抑制激肽酶，使緩激肽降解降低。分類：巰基、羧基、磷酰基。

代表藥品：卡托普利、依那普利、福辛普利。高血壓專題教育材料第39頁血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑適應(yīng)證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損高血壓患者含有相對很好療效。尤其適合用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病高血壓患者。禁忌證：高鉀血癥、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄。血肌酐超出3mg者慎用。高血壓專題教育材料第40頁5、血管擔(dān)心素Ⅱ受體阻滯劑機(jī)理：阻滯血管擔(dān)心素Ⅱ受體亞型AT1，充分阻斷血管擔(dān)心素Ⅱ；阻滯AT1負(fù)反饋引發(fā)血管擔(dān)心素Ⅱ增加，可激活A(yù)T2，能深入拮抗AT1生物學(xué)效應(yīng)。

代表藥品：氯沙坦、纈沙坦。

適應(yīng)證、禁忌證：同血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引發(fā)干咳。

高血壓專題教育材料第41頁降壓治療方案及標(biāo)準(zhǔn)

無合并癥及并發(fā)癥：單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用5類一線藥品；有合并癥及并發(fā)癥：選取特定種類降壓藥品；由小劑量開始，逐步遞增劑量；

2級高血壓開始時就可采取兩種降壓藥品聯(lián)用；

高血壓專題教育材料第42頁合理兩種降壓藥品聯(lián)用方案：利尿劑＋β受體阻滯劑;利尿劑＋ACEI/ARB;二氫吡啶類鈣拮抗劑＋β受體阻滯劑；鈣拮抗劑＋ACEI/ARB。

3種降壓藥品聯(lián)用除非有禁忌證，不然必須包含利尿劑；血壓取得控制后可調(diào)整劑量但不能停藥；搞好醫(yī)患溝通，勉勵患者自我監(jiān)測血壓。高血壓專題教育材料第43頁有并發(fā)癥和合并癥降壓治療

腦血管病可選取ARB、長期有效鈣拮抗劑、ACEI或利尿劑；單藥小劑量開始，逐步遞增劑量或聯(lián)用。

冠心病和并穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)選取β受體阻滯劑和長期有效鈣拮抗劑；發(fā)生過心肌梗死應(yīng)選取ACEI和β受體阻滯劑，以防心室重構(gòu)。選取長期有效制劑，降低血壓波動。高血壓專題教育材料第44頁

心力衰竭和并無癥狀左室功效不全應(yīng)選取ACEI和β受體阻滯劑，并從小劑量開始；有癥狀心力衰竭，應(yīng)采取ACEI或ARB、利尿劑、β受體阻滯劑聯(lián)合治療。

慢性腎功衰竭通常需要3種或3種以上降壓藥品聯(lián)用方能到達(dá)目標(biāo)水平；ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功惡化，但低血容量或病情晚期反而使腎功惡化。高血壓專題教育材料第45頁

糖尿病通常在改進(jìn)生活行為基礎(chǔ)上需用2種降壓藥品適用；ARB、ACEI、長期有效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理選擇；ACEI和ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病進(jìn)展，改進(jìn)血糖控制。高血壓專題教育材料第46頁頑固性高血壓治療

概念：使用3種以上適當(dāng)劑量降壓藥品聯(lián)用，血壓仍未到達(dá)目標(biāo)水平稱為頑固性高血壓或難治性高血壓。治療標(biāo)準(zhǔn)：尋找原因，更具病因詳細(xì)治療。

常見原因：血壓測量錯誤：血壓測量方法不規(guī)范；假性高血壓。高血壓專題教育材料第47頁治療方案不合理：不合理聯(lián)用不能顯著降壓；選取了對一些患者有顯著不良反應(yīng)藥品，造成劑量無法增加合不依從治療。藥品干擾降壓作用：非甾體類抗炎藥品（NSAIDs）；擬交感胺