高磷血癥的透析與及藥物治療

高磷血癥的透析與及藥物治療高磷血癥是鈣磷代謝失衡的中心環(huán)節(jié)！高磷血癥危害嚴(yán)重！死亡率增加磷排泄障礙腎功能下降骨化三醇繼發(fā)性甲旁亢骨代謝異常低鈣血癥心血管鈣化甲狀旁腺功能亢進(jìn)骨轉(zhuǎn)換異常血磷升高透析患者高磷血癥需綜合手段治療飲食管理透析治療藥物治療有人認(rèn)為：“透析治療能清除體內(nèi)多余的廢棄物，同時(shí)也能清除磷，因此，透析可以完全治療高磷血癥?！卞e(cuò)誤觀點(diǎn)！單純透析治療不足以保持血磷平衡食物是磷的主要來源，每餐都會(huì)有一定量的磷被人體吸收。雖然透析治療在一定程度上能代替正常腎功能的作用，但由于血液透析次數(shù)有限，腹膜透析清除磷的能力也有限，因此不能充分排出被人體吸收的磷，最終使血磷濃度不斷升高，導(dǎo)致高磷血癥的發(fā)生。透析治療不能完全替代正常腎功能單純透析治療不足以保持血磷平衡每日經(jīng)食物攝入磷900mg(指南：800-1000mg)經(jīng)胃腸道吸收（吸收率60-86%）600mg腎功能正常人每日經(jīng)腎排出磷約600mg血液透析平均每日清除血磷343mg(按每周共透析3次計(jì)算)腹膜透析平均每日清除血磷315mg每日磷蓄積量血液透析患者257mg腎功能正常人群0mg腹膜透析患者285mg透析清除血磷為“一過性的”一次透析治療只能清除大約60%的磷，并且在透析結(jié)束后很短的時(shí)間內(nèi)細(xì)胞內(nèi)的磷就會(huì)迅速轉(zhuǎn)移至血液中，使血磷水平恢復(fù)至透析前水平。藥物治療（使用磷結(jié)合劑）---作為透析治療的必要補(bǔ)充，有利于透析患者高磷血癥的治療。國內(nèi)外權(quán)威指南建議使用磷結(jié)合劑治療高磷血癥對(duì)于通過限制飲食中磷的攝入和充分透析仍不能控制血磷水平的患者，權(quán)威指南均建議使用磷結(jié)合劑治療。磷結(jié)合劑治療能顯著增加透析患者生存+25%接受磷結(jié)合劑治療的透析患者生存率增加25%未接受磷結(jié)合劑治療患者IsakovaT,etal.JAmSocNephrol.2009;20:388-396.磷結(jié)合劑作用原理磷結(jié)合劑像磁鐵一樣在胃腸道將磷吸附住，再經(jīng)糞便排出體外，從而減少人體對(duì)磷的吸收，起到降低血磷的目的。磷結(jié)合劑發(fā)揮作用的時(shí)機(jī)依藥物種類及胃腸道pH值不同而各異。

磷普遍存在于食物中，當(dāng)食物被攝入時(shí)，在胃部或腸道食物中的磷被釋放出來，在小腸會(huì)被人體吸收進(jìn)入血液。磷結(jié)合劑的研發(fā)進(jìn)展磷結(jié)合劑的研發(fā)漸進(jìn)演變過程：自20世紀(jì)70年代早期開始使用鋁制劑，繼之為鈣制劑，隨后是更新的制劑，如司維拉姆和碳酸鑭11.HutchisonAJ.Oralphosphatebinders.KidneyInt2009;75:906–914;2.BellinghieriG,etal.ExpertOpin

EmergDrugs2007;12:355–365;3.SpiegelM.SeminDial2007;20:333336;4.BrancaccioD,CozzolinoM.KidneyInt2007;71:190-192.20世紀(jì)70年代20世紀(jì)80年代20世紀(jì)90年代21世紀(jì)含鋁磷結(jié)合劑：氫氧化鋁碳酸鋁非鈣非鋁樹脂類結(jié)合劑：司維拉姆含鈣結(jié)合劑磷：碳酸鈣醋酸鈣非鈣非鋁非樹脂類磷結(jié)合劑：碳酸鑭磷結(jié)合劑的進(jìn)化演變1-4目前磷結(jié)合劑分為兩大類：傳統(tǒng)磷結(jié)合劑：含鈣磷結(jié)合劑(碳酸鈣、醋酸鈣)：長期服用有導(dǎo)致體內(nèi)鈣濃度升高、增加血管鈣化、抑制PTH的風(fēng)險(xiǎn)，使用受限制。含鋁磷結(jié)合劑(氫氧化鋁)：由于易導(dǎo)致鋁中毒，因此氫氧化鋁目前已很少使用。新一代不含鈣鋁的磷結(jié)合劑：碳酸鑭鹽酸/碳酸司維拉姆下列四類患者應(yīng)限制使用含鈣磷結(jié)合劑國內(nèi)外權(quán)威指南建議持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的高鈣血癥患者甲狀旁腺激素(PTH)水平持續(xù)過低患者無動(dòng)力性骨病患者動(dòng)脈鈣化患者含鋁的磷結(jié)合劑優(yōu)點(diǎn)：有效、短期迅速降磷缺點(diǎn)：鋁中毒：貧血、骨病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害僅作短期治療腦部病變&癡呆小細(xì)胞性貧血軟骨病非鈣非鋁樹脂類磷結(jié)合劑樹脂類磷結(jié)合劑（司維拉姆）是一種不含鈣鋁的磷結(jié)合劑，其磷結(jié)合力較弱，通常需要大劑量才能發(fā)揮降磷作用，藥片負(fù)荷較高司維拉姆是一種大分子物質(zhì)，不會(huì)被胃腸道吸收，最常見的不良反應(yīng)為便秘，因此對(duì)便秘患者應(yīng)慎用。司維拉姆還可抑制脂溶性維生素的吸收，如維生素A、D、E等。非鈣非鋁非樹脂類磷結(jié)合劑---碳酸鑭碳酸鑭是新一代不含鈣鋁的強(qiáng)效磷結(jié)合劑，在體內(nèi)與磷有高度的親和力，降磷效果顯著、快速。碳酸鑭藥片負(fù)荷小，輕松降磷。常見的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)（如惡心嘔吐），多次服用后不良反應(yīng)可顯著減少。福斯利諾?(碳酸鑭)

----新一代不含鈣的強(qiáng)效降磷藥物福斯利諾?是新一代不含鈣強(qiáng)效磷結(jié)合劑，其主要成分是水合碳酸鑭。鑭是一種廣泛存在于自然界和食物中稀有金屬元素，正常人每日可經(jīng)食物攝入微量的鑭。在胃腸道環(huán)境中，正三價(jià)的鑭離子與食物中負(fù)三價(jià)的磷酸根離子有高度的親和力，形成不溶性化合物，經(jīng)腸道排出體外，從而減少人體對(duì)食物中磷的吸收，發(fā)揮其降磷的作用。福斯利諾（碳酸鑭）的特點(diǎn)胃腸道作用特點(diǎn)：降磷療效不受胃腸道pH值影響，能在整個(gè)胃腸道發(fā)揮降磷作用磷結(jié)合劑正確使用方法應(yīng)隨餐或餐后立即服用，切勿空腹服藥每次服用劑量為每日劑量除以用餐次數(shù)充分嚼碎；牙齒功能不好者，可事先碾碎咀嚼片，不必以水