腦血栓形成的診斷與治療常規(guī)

腦血栓形成（CT）診療與治療常規(guī)腦血栓形成的診斷與治療常規(guī)第1頁(yè)一：腦血栓形成（CT）診療與治療常規(guī)腦血栓形成的診斷與治療常規(guī)第2頁(yè)腦血栓形成（CT）診療與治療常規(guī)診療(1)常于平靜狀態(tài)下發(fā)病；(2)大多數(shù)發(fā)病無(wú)顯著頭痛和嘔吐。(3)發(fā)病較遲緩，多逐步進(jìn)展或呈階段性進(jìn)行，多與腦動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)，也可見于動(dòng)脈炎、血液病等。(4)普通發(fā)病后1—2天內(nèi)意識(shí)清楚或輕度障礙。腦血栓形成的診斷與治療常規(guī)第3頁(yè)腦血栓形成（CT）診療與治療常規(guī)(5)有頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和(或)椎—基底動(dòng)脈系統(tǒng)癥狀和體征。(6)應(yīng)作CT或MRI檢驗(yàn)發(fā)覺梗死灶，或排除腦出血、瘤卒中和炎癥性疾病等，診療即可確定；(7)在腦梗死診療中認(rèn)真尋找病因（動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈炎、血液病、煙霧病、Binswanger病等）和卒中危險(xiǎn)原因(高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥、TIA、吸煙、肥胖、血液流變學(xué)異常、無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈雜音等)，對(duì)合并出血性梗死及再卒中進(jìn)行監(jiān)測(cè)也是必要。腦血栓形成的診斷與治療常規(guī)第4頁(yè)與以下相判別腦血栓形成的診斷與治療常規(guī)第5頁(yè)(1)腦出血：臨床上腦梗死主要應(yīng)與腦出血進(jìn)行判別，有時(shí)腦梗死與小量腦出血臨床表現(xiàn)頗為相同，極易混同；在全部判別關(guān)鍵點(diǎn)中，起病狀態(tài)和起病速度最含有臨床意義。但大面積腦梗死臨床癥狀可與腦出血類似，但起病狀態(tài)及速度等病史資料會(huì)有很大差異，所以要高度重視，當(dāng)然CT／MRI檢驗(yàn)均可提供確定診療。腦血栓形成的診斷與治療常規(guī)第6頁(yè)(2)腦栓塞：起病急驟，常有心臟病史，有栓子起源如風(fēng)心病、冠心病、心肌梗死、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，尤其是合并心房纖顫。腦血栓形成的診斷與治療常規(guī)第7頁(yè)(3)顱內(nèi)占位病變：一些硬膜下血腫、顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫等也可呈卒中樣發(fā)病，出現(xiàn)偏癱等不足神經(jīng)功效缺失癥狀，有時(shí)顱內(nèi)高壓征象，尤其是視乳頭水腫并不顯著，可與腦梗死混同，CT／MRI檢驗(yàn)不難判別。腦血栓形成的診斷與治療常規(guī)第8頁(yè)治療腦血栓形成的診斷與治療常規(guī)第9頁(yè)（一）：急性期治療標(biāo)準(zhǔn)：1：超早期治療：首先要提升全民搶救意識(shí)，認(rèn)識(shí)到腦卒中一樣是一個(gè)急癥，為取得最正確療效應(yīng)力爭(zhēng)超早期溶栓治療。2：針對(duì)腦梗死后缺血瀑布及再灌注損傷進(jìn)行綜合保護(hù)治療。3：要采取個(gè)體化治療標(biāo)準(zhǔn)。腦血栓形成的診斷與治療常規(guī)第10頁(yè)4：整體化觀念：腦部病變是整體一部分，要考慮腦與心臟及其它器官功效相互影響，如腦心綜合征、多臟器衰竭等，重癥病例要主動(dòng)防治并發(fā)癥，采取對(duì)癥支持療法，并進(jìn)行早期康復(fù)治療。5：對(duì)卒中危險(xiǎn)原因及時(shí)給予預(yù)防性干預(yù)辦法。最終到達(dá)挽救生命、降低病殘及預(yù)防復(fù)發(fā)目標(biāo)。腦血栓形成的診斷與治療常規(guī)第11頁(yè)（二）：治療方法1．超早期溶栓治療目標(biāo)是溶解血栓，快速恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注，減輕神經(jīng)元損傷。溶栓應(yīng)在起病6小時(shí)內(nèi)治療時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行才有可能挽救缺血半暗帶。(1)尿激酶：慣用量25—100萬(wàn)u，加入5％葡萄糖或0.85％生理鹽水中靜脈滴注，30分鐘~2小時(shí)滴完，劑量應(yīng)依據(jù)病人詳細(xì)情況來(lái)確定；也可采取DSA監(jiān)視下超選擇性介入動(dòng)脈溶拴。腦血栓形成的診斷與治療常規(guī)第12頁(yè)(2)適應(yīng)證：①年紀(jì)＜75歲；②無(wú)意識(shí)障礙，但椎—基底動(dòng)脈系統(tǒng)血栓形成因預(yù)后極差，故即使昏迷較深也可考慮；③發(fā)病在6小時(shí)內(nèi)，進(jìn)展性卒中可延長(zhǎng)至12小時(shí)；④治療前收縮壓＜200mmHg或舒張壓＜120mmHg；腦血栓形成的診斷與治療常規(guī)第13頁(yè)⑤CT排除顱內(nèi)出血，且此次病損低密度梗死灶還未出現(xiàn)，證實(shí)確為超早期；⑥排除TIA(其癥狀和體征絕大多數(shù)連續(xù)不足1小時(shí))；⑦無(wú)出血性疾病及出血素質(zhì)；⑧患者或家眷同意。腦血栓形成的診斷與治療常規(guī)第14頁(yè)(3)并發(fā)癥①腦梗死病灶繼發(fā)出血：UK是非選擇性纖維蛋白溶解劑，使血栓及血漿內(nèi)纖溶酶原均被激活，故有誘發(fā)出血潛在危險(xiǎn)，用藥后應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)及凝血酶原時(shí)間；②致命再灌注損傷及腦組織水腫也是溶栓治療潛在危險(xiǎn)；再閉塞：再閉塞率可達(dá)10％—20％，機(jī)制不清腦血栓形成的診斷與治療常規(guī)第15頁(yè)2．抗凝治療目標(biāo)在于預(yù)防血栓擴(kuò)展和新血栓形成。慣用藥品有肝素、低分子肝素及華法林等腦血栓形成的診斷與治療常規(guī)第16頁(yè)3.可用于進(jìn)展性卒中、溶栓治療后短期應(yīng)用預(yù)防再閉塞。治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間，還須備有維生素K、硫酸魚精蛋白等拮抗劑，方便處理可能出血并發(fā)癥。腦血栓形成的診斷與治療常規(guī)第17頁(yè)4．腦保護(hù)治療是在缺血瀑布開啟前超早期針對(duì)自由基損傷、細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載、興奮性氨基酸毒性作用、代謝性細(xì)胞酸中毒和磷脂代謝障礙等進(jìn)行聯(lián)合治療?？刹扇♀}離子通道阻滯劑、鎂離子、抗興奮性氨基酸遞質(zhì)、自由基去除劑(過(guò)氧化物歧化酶、維生素E和C、甘露醇、激素如21-氨基類固醇、巴比妥類等)和亞低溫治療。腦血栓形成的診斷與治療常規(guī)第18頁(yè)5．降纖治療經(jīng)過(guò)降解血中纖維蛋白原，增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性，抑制血栓形成?？晒┻x擇藥品有降纖酶、巴曲酶、安克洛酶和蚓激酶等；發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)給予安克洛酶可改進(jìn)病人預(yù)后。6．抗血小板聚集治療發(fā)病后48h內(nèi)對(duì)無(wú)選擇急性腦梗死病人給予阿司匹林100~300mg／d，可降低死亡率和復(fù)發(fā)率，但在進(jìn)行溶栓及抗凝治療時(shí)不要同時(shí)應(yīng)用，以免增加出血風(fēng)險(xiǎn)。腦血栓形成的診斷與治療常規(guī)第19頁(yè)7．其它腦梗死急性期缺血區(qū)血管呈麻痹狀態(tài)及過(guò)分灌流，血管擴(kuò)張劑可造成腦內(nèi)盜血及加重腦水腫，宜慎用或不用。神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)劑包含三類：影響能量代謝如ATP、細(xì)胞色素C、胞二磷膽堿、輔酶A輔酶Q10等；影響氨基酸及多肽類如Y—氨基丁酸、腦活素、愛維治等；影響神經(jīng)遞質(zhì)及受體如溴隱亭、麥角溴煙酯等。最新臨床及試驗(yàn)研究證實(shí)，腦卒中急性期不宜使用影響能量代謝藥品，可使本已缺血缺氧腦細(xì)胞耗氧增加，加重腦缺氧及腦水腫，應(yīng)在腦卒中亞急性期(病后2—4周)使用。中醫(yī)藥治療很有應(yīng)用前景，正在評(píng)價(jià)之中。腦血栓形成的診斷與治療常規(guī)第20頁(yè)8．外科治療如頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)、開顱減壓術(shù)等對(duì)急性腦梗死病人有一定療效。大面積腦梗死和小腦梗死而有腦疝征象者，宜行開顱減壓治療。腦血栓形成的診斷與治療常規(guī)第21頁(yè)9．普通治療包含維持生命功效、處理并發(fā)癥等基礎(chǔ)治療。腦血栓形成的診斷與治療常規(guī)第22頁(yè)(1)維持呼吸道通暢及控制感染：有意識(shí)障礙或呼吸道感染者，應(yīng)保持呼吸道通暢、吸氧，并給予適當(dāng)抗生素防治肺炎、尿路感染和褥瘡；必要時(shí)可行氣管切開，人工輔助呼吸；對(duì)臥床病人可給予低分子肝素40001U，1—2次／d，皮下注射，預(yù)防肺栓塞和深靜脈血栓形成；控制抽搐發(fā)作，及時(shí)處理病人抑郁或焦慮障礙。腦血栓形成的診斷與治療常規(guī)第23頁(yè)(2)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)(＞3d)以預(yù)防致死性心律失常和猝死；發(fā)病后24~48小時(shí)Bp＞200／120mmHg者宜給予降壓藥治療，如卡托普利、倍它樂(lè)克等。血糖水平宜控制在6.9mmol/L，過(guò)高或過(guò)低均會(huì)加重缺血性腦損傷，如＞10mmol/L宜給予胰島素治療。并注意維持水電解質(zhì)平衡。腦血栓形成的診斷與治療常規(guī)第24頁(yè)(3)腦水腫高峰期為發(fā)病后48h—5d，可依據(jù)臨床觀察或顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，給予20％甘露醇250ml，6~8h一次，靜脈滴注；亦可用速尿40mg或10％白蛋白50ml，靜脈注射。腦血栓形成的診斷與治療常規(guī)第25頁(yè)10．在有條件醫(yī)院組建由多科醫(yī)師參加腦卒中病房(strokeunit)，將腦卒中搶救、治療和康復(fù)等結(jié)合為一體，使病人發(fā)病后能夠