HAART所致的血脂異常和胰島素抵抗好醫(yī)生首發(fā)

（優(yōu)選）HAART所致的血脂異常和胰島素抵抗好醫(yī)生首發(fā)現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期日大型臨床試驗(yàn)現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期日CASTLE:ATV/RTVvsLPV/RTVatWeek48TCLDLHDLNon-HDLTGMedianChangeFromBL(%)*P<.0001ATV/RTV+TDF/FTC(n=440)LPV/RTV+TDF/FTC(n=443)Difference

estimates(%)-9.5-2.9-3.8-11.6-25.20102030405060***MolinaJM,etal.CROI2008.Abstract37.現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期日EronJJ,etal.Lancet.2006;368:476-482.KLEAN:FPV/RTVvsLPV/RTVatWeek48對(duì)脂代謝的影響3939296033412366020406080100TCHDLLDLTGFPV/RTV700/100mgBID+

ABC/3TC(n=434)LPV/RTVSGC400/100mgBID+

ABC/3TC(n=444)MedianChangeFromBL(%)Lipideffectscomparablebetweenarms現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期日ARTEMIS:DRV/RTV和LPV/RTV對(duì)血脂的影響比較DeJesusE,etal.ICAAC2007.Abstract718b.100200MeanTGLevel(±SE)Time(Wks) 343 320 306 346 313 301DRV/RTVn=

LPV/RTVn=LPV/RTV+TDF/FTCMeanTC:HDLRatio(±SE)5.04.03.04.53.51.12.31.72.9NCEPcutoffmMng/mL2501502481216243648DRV/RTV+TDF/FTC2481216243648 343320 305 346313301Time(Wks)TGTC:HDLRatio現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期日BMS-034&BMS-089:激動(dòng)劑的阿扎那韋和無(wú)激動(dòng)劑的ATV在48周對(duì)血脂的影響*P<.0001TCLDLHDLMedianChangeFromBL(%)ATV+ZDV/3TC(n=404)EFV+ZDV/3TC(n=401)010203040502211181324***1.SquiresK,etal.JAcquirImmuneDeficSyndr.2004;36:1011-1019.2.MalanDR,etal.JAcquirImmuneDeficSyndr.2008;47:161-167.TCLDLHDLMedianChangeFromBL(%)ATV+d4T+3TC(n=105)ATV/RTV+d4T+3TC(n=95)0102030405071616242425BMS-034[1]BMS-089[2]現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期日vanLethF,etal.PLoSMed.2004;1:e19.

非核苷類藥物對(duì)血脂的影響：EFVvsNVPatWeek4848周,多中心,開放,隨機(jī)未治療(N=1216)NVP400mgQD(n=220)NVP200mgBID(n=387)EFV600mgQD(n=400)NVP400mg+EFV800mg

QD(n=209)Allplusd4T+3TCEFV組血脂變化較大(combinationNVP+EFVarmexcludedfromlipidanalysis)*P<.05vsNVP.?P<.001vsNVP.MeanChangeinLipidsFromBaselinetoWeek48(%)*??-1001020304050TCLDLHDLTGTC:HDLEFV+3TC/d4TPooledNVP+3TC/d4T31274035344349205.9-4.1現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期日GS934andGS903:TDF與嘧啶類似物對(duì)血脂的影響MeanΔFromBLtoWeek144,mg/dLGS934[1]GS903[2]TDF+FTC+EFV

(n=255)ZDV/3TC+EFV

(n=254)PValueTDF+3TC+EFV

(n=299)d4T+3TC+EFV

(n=303)PValueTCmmol/L240.62360.94.005300.79581.50.001LDLcholesterolmmol/L100.26160.41NS140.36260.67.001HDLcholesterolmmol/L130.34120.31NS90.2360.15.003TGmmol/L40.04360.41.04710.011341.51.0011.ArribasJ,etal.JAcquirImmuneDeficSyndr.2008;47:74-78.

2.GallantJE,etal.JAMA.2004;292:191-201.前瞻性,隨機(jī),雙盲研究TDF對(duì)血脂水平影響較小現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期日HEAT:ABC/3TCvsTDF/FTCatWeek48對(duì)血脂的影響32138642311-138-20020406080TCHDLLDLTGABC/3TC+LPV/RTV(n=343)TDF/FTC+LPV/RTV(n=345)MedianChangeFromBL(%)SmithK,etal.CROI2008.Abstract774.Lipideffectscomparablebetweenarms現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期日易導(dǎo)致高脂血癥的抗病毒藥物蛋白酶抑制劑：洛匹那韋，利托那韋，茚地那韋，F(xiàn)PV非核苷類：依非韋倫核苷類藥物:TDF對(duì)血脂的影響較小?，F(xiàn)在是10頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期日是否可以間斷抗病毒治療以減少心血管疾病的發(fā)生率？現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期日在5472名HIV/AIDS中比較了持續(xù)和間斷抗病毒治療對(duì)心血管疾病發(fā)生的影響。結(jié)果表明，傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素如糖尿病、高血壓顯著增加心血管疾病的發(fā)生，除此之外，間斷的抗病毒治療也是一個(gè)重要因素。間斷抗病毒人群的D-二聚體和白介素-6水平顯著升高。ACTG(AIDSClinicalTrialsGroup)A5102試驗(yàn)進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，盡管間斷抗病毒治療有益于降低TC、TGs、LDL水平，但所有這一切最終被HDL-C的持續(xù)低水平所抵消，最終導(dǎo)致了心血管發(fā)病率上升。SMART:間斷的抗病毒治療增加了心血管疾病的發(fā)生率現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期日是否應(yīng)該減少或停止應(yīng)用激動(dòng)劑？現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期日BoostedvsUnboostedPIs低劑量的RTV增效,減少給藥次數(shù),減少耐藥增加了代謝副作用PIsAdministeredUnboostedPIsBoostedWith

RTV100mg/dayPIsBoostedWith

RTV≥200mg/day*ATVATV/RTVLPV/RTVFPVFPV/RTV(naiveptsonly)FPV/RTVNFVDRV/RTV(naiveptsonly)DRV/RTVIDVSQV/RTVTPV/RTV*IDV/RTV*AllRTV200mg/dayexceptTPVrequiresRTV400mg/day,現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期日BMS-089:ATV/RTV對(duì)ATV在96周的結(jié)果AI424-089:隨機(jī)、開放、多中心臨床研究ATV400mgQD(n=105)ATV/RTV300/100mg(n=95)Bothwithd4TXR100mgQD+3TC300mgQDATV組更易出現(xiàn)耐藥*ATV/RTVvsATV對(duì)血脂水平影響更顯著MedianlipidlevelsdidnotmeetinterventionlevelsatWeek96MalanDR,etal.JAcquirImmuneDeficSyndr.2008;47:161-167.*NotpoweredtodetermineifATVnoninferiortoATV/RTV.ChangeFromBaselineMedianLipidLevels(%)20332735723141910203040TCHDLFastingLDLFastingTGATV/RTV300/100ATV400ChangeinMedianLipidLevelsFromBaselinetoWeek96P<.01P<.050現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期日HIV陰性人群的LDL目標(biāo)也適用于HIV人群現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期日如何處理HAART相關(guān)的高脂血癥?

改變抗病毒方案還是服用降脂藥?現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期日CarrA,etal.AIDS.2001;15:1811-1822.MoyleG,etal.AIDS.2001;15:1503-1508.

MillerJ,etal.AIDS.2002;16:2195-2200.DoserN,etal.AIDS.2002;16:1982-1983.

AbergJA,etal.AIDSResHumRetroviruses.2005;21:757-767.CalzaL,etal.AIDS.2005;19:1051-1058.更換抗病毒藥物還是服用降脂藥？MetabolicParameterPISwitchStatinFibrateTC-10%to-30%-11%to-45%0%to-5%HDL0%to+3%0%to+6%0%to+17%TG-10%to-25%0%to-25%-20%to-45%InsulinsensitivityVariableNochangeNochange何時(shí)更換抗病毒藥物保持病毒學(xué)抑制是最重要的換藥有可能會(huì)導(dǎo)致病毒反彈降脂藥物可避免換藥的危險(xiǎn)性但藥物負(fù)擔(dān)加重更常在美國(guó)應(yīng)用;歐洲的指南僅在飲食控制和更換藥物無(wú)效時(shí)才啟動(dòng)現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期日*P<.001forcomparisonwithtimeofswitch.MeanChangeinFasting

Lipids(mg/dL)

**102415938020406080100120Baseline

(TimeofSwitch)Year3GS903E:Fromd4TtoTDF(Week144)血脂變化MadrugaJVR,etal.ICAAC2007.AbstractH-364.N=85TGTC現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期日MallolasJ,etal.IAS2007.AbstractWEPEB117LB.ATAZIP:FromLPV/RTVtoATV/RTVTGLDLHDLTC-60-40-20020P<.0001ChangeatWeek48(mg/dL)P<.0001ContinueLPV/RTVSwitchtoATVLPV/RTV>6months隨機(jī)分為L(zhǎng)PV/RTV400/100mgBID(n=127)or換為ATV/RTV300/100mgQD(n=121)現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期日降脂藥物和更換抗病毒藥物12個(gè)月，開放性研究

130patients;60%male;mean

age:39years分組PIEFV(n=34)PINVP(n=29)Addbezafibrate(n=31)加普伐他汀(n=36)普伐他汀和貝特類藥物降脂更有效，相對(duì)于更換抗病毒藥物。CalzaL,etal.AIDS.2005;19:1051-1058.036912Months350300250200150100500036912MonthsMeanPlasmaTGs(mg/dL)MeanCholesterol(mg/dL)350300250200150100500現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期日

對(duì)于在boostedPI–based的患者單純TG升高，如何處理？現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期日高甘油三酯的處理NCEPATPIIIfinalreport.Circulation.2002;106:3143-3421.基本干預(yù)：飲食控制考慮換用抗病毒藥物如果TG>500-1000mg/mL(>5.65-11.30mmol/L)并且不可能更換藥物時(shí)，考慮貝特類藥物Gemfibrozil600mgBIDorfenofibrate200mgQDassociated，可降低20－50％的TG如果高脂血癥仍未控制魚油(upto6g/day)或煙酸500mgQD，煙酸可以增加胰島素抵抗?，F(xiàn)在是23頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期日藥物之間的相互作用在服用抗病毒藥物的患者中非常重要，如何安全應(yīng)用？

現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期日降脂藥和蛋白酶抑制劑之間的相互作用*AUC↑↑↑withDRV.Fibrates（貝特類）Fluvastatin（氟伐他汀）Pravastatin（普伐他?。?Ezetimibe（膽固醇吸收抑制劑）Fishoil小心使用Statin+fibrateAtorvastatin（阿托伐他?。㏑osuvastatin（瑞舒伐他汀）Niacin（煙酸）Lovastatin（洛伐他?。㏒imvastatin（辛伐他?。┙奢^少相互作用Aptivus[packageinsert];2005.CarrRA,etal.ICAAC2000.Abstract1644.FitchenbaumCJ,etal.AIDS.2002;16:569-577.GerberJG,etal.CROI2004.Abstract603.GerberJ,etal.IAS2003.Abstract870.HsuePH,etal.AntimicrobAgentsChemother.2001;45:3445-3450.Lexiva[packageinsert];2007.Prezista[packageinsert];2006.Reyataz[packageinsert];2007.現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期日生活方式:

飲食和體育鍛煉是否同樣適用于HIV陽(yáng)性人群？現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期日飲食控制降低HIV人群心血管疾病的發(fā)生率膳食中過多的動(dòng)物蛋白會(huì)導(dǎo)致TC(P<.01)升高,TG(P<.01)升高,HDL(P<.001)降低高膳食纖維尤其是可溶性纖維,可以升高HDL水平降低脂肪沉積。1.ShahM,etal.HIVMed.2005;6:291-298.2.HendricksKM,etal.AmJClinNutr.2003;78:790-795.3.WohlDA,etal.ClinInfectDis.2005;41:1498-1504.現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期日體育鍛煉降低HIV人群心血管疾病的發(fā)生危險(xiǎn)二甲雙胍vs二甲雙胍＋體育鍛煉in25HIV-infectedpatients二甲雙胍＋鍛煉顯著地改善心血管參數(shù)vs二甲雙胍Waist-to-hipratios下降(P=.026)靜息狀態(tài)下收縮壓下降(P=.012)靜息狀態(tài)下舒張壓下降(P=.001)ChangesinfastinginsulinandinsulinAUCmoresignificantwithmetforminandexercisevsmetforminalone(P<.05)DriscollSD,etal.AIDS.2004;18:465-473.現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期日胰島素抵抗現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期日胰島素抵抗(IR)定義為機(jī)體需要更多的胰島素來(lái)完成正常的生理功能。無(wú)明確的定義。在空腹血糖水平升高或糖耐量異常時(shí)，胰島素抵抗應(yīng)當(dāng)被想到。1.OlefskyJM.Ellenberg&Rifkin’sDiabetesMellitus(1997):513-52.現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期日美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)Pre-diabetes糖尿病ImpairedfastingglucoseImpairedglucosetolerance空腹血糖100-125mg/dL2-hour餐后血糖140-199mg/dLduringOGTT空腹血糖≥126mg/dLor2小時(shí)餐后血糖≥200mg/dLduringOGTT,或有糖尿病癥狀，任意一次的血糖≥200mg/dLAdaptedfrom:/2004lipo現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期日HIV/ART毒性:

胰島素抵抗直接的機(jī)制:藥物誘導(dǎo)PI對(duì)糖代謝有影響PI類藥物可以通過降低細(xì)胞攝取葡萄糖,誘導(dǎo)外周胰島素抵抗，茚地那韋作用較強(qiáng)，洛匹那韋次之，而阿扎那韋未觀察到這種作用Amprenavir可能沒有這種作用依非韋倫而不是奈韋拉平也有這種作用4NRTIs也被列為危險(xiǎn)因素。核苷類藥物尤其是胸腺嘧啶類似物也可以造成胰島素抵抗，司他夫定的作用最強(qiáng)，齊多夫定也可以降低胰島素敏感性，但作用較司他夫定弱。1.DubeMPetal.JAIDS2000;27:130-4.2.NoorMAetal.AIDS2001;15:4.3.DubeMPetal.AntivirTher2001;6(4):11.Abst14.4.Mehtaetal,9thCROI,2