中醫(yī)對(duì)膿毒癥病機(jī)的認(rèn)識(shí)及治療方法,急診醫(yī)學(xué)論文

中醫(yī)對(duì)膿毒癥病機(jī)的認(rèn)識(shí)及治療方法,急診醫(yī)學(xué)論文膿毒癥是嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)〔燒〕傷、休克、外科手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，可導(dǎo)致膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征〔multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS〕，已成為臨床危重病患者的重要死亡原因之一。膿毒癥的發(fā)生發(fā)展與感染、炎癥、免疫和凝血系統(tǒng)功能改變等因素有關(guān)，具有復(fù)雜的病理生理機(jī)制，是多種疾病的重要環(huán)節(jié)和病理基礎(chǔ)。尋求最佳的膿毒癥診斷治療方式方法、規(guī)范臨床治療和干涉方案，提高重度膿毒癥的救治成功率已經(jīng)成為迫在眉睫的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。從膿毒癥臨床異常感覺(jué)和狀態(tài)和演變經(jīng)過(guò)來(lái)看，其經(jīng)過(guò)基本包含于(傷寒論〕和溫病學(xué)著作中所闡述的溫?zé)岵?，膿毒癥應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)熱病范疇，膿毒性休克和多臟器功能障礙則屬于厥證脫證。膿毒癥的治療理論基礎(chǔ)包含王今達(dá)教授的三證三法及菌毒炎并治，孔立等的調(diào)肺氣、降肺氣，王蕾等的扶正解毒通絡(luò)、分層扭轉(zhuǎn)等。上述理論的實(shí)踐在一定程度上使膿毒癥的病死率降低，充分顯示了中西醫(yī)結(jié)合在防治膿毒癥中的優(yōu)勢(shì)。1中醫(yī)對(duì)膿毒癥病機(jī)的認(rèn)識(shí)當(dāng)前當(dāng)代醫(yī)學(xué)以為，感染和組織創(chuàng)傷時(shí)，局部炎癥反響對(duì)細(xì)菌的去除和損傷的組織修復(fù)有一定的必要性，具有保衛(wèi)作用的。當(dāng)炎癥反響過(guò)激或失控時(shí)，炎癥反響對(duì)機(jī)體的保衛(wèi)作用就會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)閾p害作用，導(dǎo)致組織本身細(xì)胞凋亡和器官衰竭。吾師姜樹(shù)民教授對(duì)膿毒癥病機(jī)的認(rèn)識(shí)主要有正氣缺乏、腑氣不通、毒熱內(nèi)蘊(yùn)、瘀血阻滯等觀點(diǎn)。華而不實(shí)以脾胃虛弱導(dǎo)致的正氣缺乏和腑氣不通為病因病機(jī)的關(guān)鍵因素。1.1正氣缺乏是本病的基本病機(jī)(素問(wèn)刺法論〕曰：正氣存內(nèi)，邪不可干，在日常生活中人體能否會(huì)感受邪氣而發(fā)病，病情發(fā)展的速度、程度，在一定程度上都取決于正氣能否充足。吾師以為，脾胃為后天之本，脾胃充則氣血調(diào)，在內(nèi)無(wú)壅滯之?dāng)_，在外無(wú)六淫所犯。邪之所湊，其氣必虛，從根本上說(shuō)明了疾病發(fā)生、發(fā)展的內(nèi)在因素，對(duì)認(rèn)識(shí)膿毒癥的病機(jī)具有重要的意義，如患者年高，又有多種基礎(chǔ)疾病〔如高血壓、糖尿病、高血脂等〕，久病體虛，機(jī)體處于正氣虧虛、陰陽(yáng)失和的狀態(tài)，外來(lái)之邪則容易趁虛而入，內(nèi)在沒(méi)有正氣抵抗，則外邪肆虐。對(duì)人體來(lái)講，氣在外以固表抗邪，氣在內(nèi)以維持臟腑、推動(dòng)氣血。嚴(yán)重的基礎(chǔ)病、創(chuàng)傷、大手術(shù)等均可出現(xiàn)大出血或合并感染，導(dǎo)致機(jī)體臟腑功能失調(diào)，氣血津液輸布失常，這些因素構(gòu)成了膿毒癥正氣缺乏的病理基礎(chǔ)，也是MODS發(fā)病的重要病機(jī)。1.2腑氣不通是本病的發(fā)展關(guān)鍵六腑以通為用，因臟腑傳化水谷需要不斷的進(jìn)行受納排空，由于脾胃氣虛，胃腸道亦無(wú)力推動(dòng)糟粕排出，毒邪內(nèi)蘊(yùn)，經(jīng)腸道反復(fù)吸收，郁而化熱，消灼津液，大腸傳導(dǎo)不利，則腑氣不通，耗傷正氣，臟真受損，則累及他臟；大腸燥結(jié)，便閉不行，亦影響胃氣和降，構(gòu)成惡性循環(huán)。正如當(dāng)代醫(yī)學(xué)研究，胃腸道黏膜血液豐富，當(dāng)微循環(huán)發(fā)生障礙，毛細(xì)血管通透性增大而出現(xiàn)水腫，腸蠕動(dòng)減弱，防御屏障功能遭毀壞，腸道內(nèi)蓄積的細(xì)菌、抗原物質(zhì)或內(nèi)毒素等穿過(guò)腸壁進(jìn)入血液循環(huán)，腸源性細(xì)菌持續(xù)刺激炎癥的發(fā)生發(fā)展，細(xì)菌入血致使遠(yuǎn)隔臟器受損促使SIRS及MODS持續(xù)發(fā)展直至陷入多系統(tǒng)器官功能衰竭〔MSOF〕。大量的臨床和實(shí)驗(yàn)研究已明確胃腸道是激發(fā)炎癥反響的策源地，加強(qiáng)腸道屏障功能，加快腸道內(nèi)毒素的排出是抗內(nèi)毒素的又一條途徑。1.3瘀血阻絡(luò)是本病的病機(jī)關(guān)鍵絡(luò)脈是經(jīng)脈的分支，遍布于全身，經(jīng)絡(luò)之間的聯(lián)絡(luò)在臟腑之間構(gòu)成網(wǎng)狀，成為臟腑器官聯(lián)絡(luò)的橋梁，因此運(yùn)送氣血營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)，外邪一旦入侵便能夠通過(guò)絡(luò)脈迅速傳遍于全身。葉天士(臨證指南醫(yī)案〕云：陰絡(luò)乃臟腑隸下之絡(luò)，進(jìn)一步指出了陰絡(luò)隨其循行部位成為所在臟腑構(gòu)造及功能的有機(jī)組成部分。在膿毒癥的發(fā)病經(jīng)過(guò)中，感受的熱毒之邪較重，外邪迅即入于五臟六腑之絡(luò)，傷于絡(luò)脈血分，不僅直接損害臟腑形質(zhì)，并且瘀而生熱煎爍而生瘀血，阻遏臟腑氣機(jī)，惡化臟腑功能而發(fā)為膿毒癥。毒邪可由表淺之陽(yáng)絡(luò)迅速深切進(jìn)入陰絡(luò)，病位較深，正虛邪戀，病邪盤(pán)踞臟腑之絡(luò)，疾病纏綿難愈，而疾病恢復(fù)經(jīng)過(guò)則相對(duì)緩慢，且常出現(xiàn)臟腑功能難以治愈的后遺癥。1.4毒邪內(nèi)蘊(yùn)是本病的發(fā)病基礎(chǔ)毒邪，是中醫(yī)理論中一個(gè)非常重要的概念，有邪盛謂之毒的講法，一般以為，毒邪是指有害于人體的外來(lái)致病因素。吾師以為但凡對(duì)機(jī)體有不利影響的因素或在人體含量超過(guò)了人體所需要的，無(wú)論來(lái)源于外界或體內(nèi)統(tǒng)稱(chēng)為毒邪。毒邪致病特點(diǎn)：暴戾猛烈，多屬熾熱證，具有熱邪的某些致病特點(diǎn)；治病部位廣泛，易入侵五臟六腑；多挾痰挾瘀使熾熱、瘀毒、濕氣內(nèi)犯機(jī)體；毒邪致病，變化萬(wàn)端，膿毒癥發(fā)病往往是由外來(lái)毒邪誘發(fā)啟動(dòng)，致內(nèi)生毒邪大量蓄積，造成氣血運(yùn)行的失調(diào)和臟腑功能的紊亂，甚至發(fā)展成陰陽(yáng)之氣突然不相順接，氣機(jī)嚴(yán)重逆亂的危重急癥。2化瘀扶正、通腑和胃法治療膿毒癥導(dǎo)師姜樹(shù)民教授在長(zhǎng)期臨床經(jīng)過(guò)中發(fā)現(xiàn)全身炎癥反響綜合征〔SIRS〕失衡的病理經(jīng)過(guò)與中醫(yī)脾胃功能衰落關(guān)系密切，并運(yùn)用化瘀扶正、通腑和胃的方式方法治療通補(bǔ)并舉，臨證權(quán)宜。吾師以為，溫邪上受，多從口鼻，本質(zhì)是呼吸道與消化道的感染，脾胃為后天之本不僅僅是吸收、運(yùn)化營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以供機(jī)體運(yùn)行，還是分隔機(jī)體內(nèi)外環(huán)境，防御細(xì)菌與內(nèi)毒素侵犯的一道強(qiáng)有力的屏障。而肺與大腸相表里，腸道又是體內(nèi)最大的細(xì)菌儲(chǔ)源，采用中醫(yī)通腑和胃法，治以順暢腑氣、益胃和胃，可顯著降低腸道糟粕的蓄積，減少毒邪入血，可降低MODS發(fā)病率，提高患者治愈率。五臟之虛關(guān)乎胃者，必以胃治，不關(guān)胃者，亦當(dāng)時(shí)刻不忘胃氣這個(gè)根本。在膿毒癥早期就應(yīng)顧護(hù)為胃氣，在疾病進(jìn)展中更要注意回陽(yáng)固脫、顧護(hù)正氣，后期應(yīng)養(yǎng)陰益氣、保衛(wèi)臟真。扶正以鼓舞正氣，尤其是補(bǔ)氣通陽(yáng)，使陽(yáng)氣暢達(dá)，恢復(fù)絡(luò)脈氣血出入自由、充盈的正常狀態(tài)，有利于驅(qū)邪而出，防止內(nèi)生毒邪的進(jìn)一步損害。吾師常用人參、黃芪、五味子之類(lèi)以益氣健脾扶正。由于膿毒癥病位在絡(luò)脈，絡(luò)主血，無(wú)論正氣缺乏還是毒邪損害，均可致絡(luò)中氣血不同程度發(fā)生瘀滯，治宜活血通絡(luò)。通絡(luò)能夠暢通絡(luò)中氣血、減少毒邪的蘊(yùn)積，改善各臟腑的溫煦濡養(yǎng)功能，應(yīng)貫穿膿毒癥治療的全程?？捎萌?、赤芍、丹參化瘀散結(jié)、通達(dá)經(jīng)絡(luò)。解毒，以祛除外來(lái)和內(nèi)生的毒邪，是膿毒癥治療的核心環(huán)節(jié)之所在，宜用苦參、公英、連翹、茵陳等苦寒瀉火解毒之品，以助胃氣升發(fā)。根據(jù)脾宜升則健，胃宜降則和六腑以通為補(bǔ)的理論，應(yīng)輔以大黃、厚樸通腑下氣；砂仁、豆蔻以醒脾化濁，臨證中調(diào)補(bǔ)脾胃當(dāng)升降潤(rùn)燥，權(quán)宜而施，脾主運(yùn)化，化生氣血，壅滯則害。綜上用藥使扶正不斂邪，通腑不留熱，可共達(dá)扶正化瘀、通腑解毒瀉熱之功，將有助于祛除絡(luò)脈受損后蓄積的病理產(chǎn)物，恢復(fù)機(jī)體營(yíng)衛(wèi)和諧、氣血調(diào)暢的整體環(huán)境。3結(jié)語(yǔ)吾師姜樹(shù)民教授通過(guò)對(duì)臨床大量膿毒癥患者觀察治療，治以扶正化瘀，通腑和胃原則，時(shí)時(shí)不忘治病必求其本的理念，注重脾胃為后天之本，顧護(hù)胃氣為宗旨，加強(qiáng)人體免疫力。在治療膿毒癥早期能夠及時(shí)遏制病情發(fā)展；在膿毒癥的后期正氣已衰，留一絲胃氣便有一份生機(jī)，更能起到?jīng)Q定性的拯救作用?；龇稣ǜ臀妇哂辛己玫呐R床應(yīng)用價(jià)值，充分顯示出了中醫(yī)藥整體觀念的優(yōu)勢(shì)，顯著提高膿毒癥的救治率。以下為參考文獻(xiàn)[1]李月彩，李成福.中醫(yī)外感熱病學(xué)對(duì)感染性全身炎癥反響綜合征的認(rèn)識(shí)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2002，9(2)：63-64.[2]包順義，包渝艷.(素問(wèn)〕評(píng)譯[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2018：434-436.[3]王慶，賴(lài)國(guó)祥，吳文燕.中西醫(yī)對(duì)膿毒癥