護(hù)理查房房間隔缺損

房間隔缺損(ASD)德州學(xué)院第二小組護(hù)理查房房間隔缺損第1頁目錄1病例導(dǎo)入2疾病概述3臨床表現(xiàn)4輔助檢驗5處理標(biāo)準(zhǔn)6護(hù)理問題7術(shù)前護(hù)理8術(shù)后護(hù)理9健康指導(dǎo)10補充內(nèi)容

護(hù)理查房房間隔缺損第2頁病例導(dǎo)入普通資料：：李德香，女，47歲現(xiàn)病史：患者近半個月自感憋氣，胸悶，活動量下降，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。心電圖示：竇性心律，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，ST抬高，高聳T波；超聲心動圖示：先天性心臟病，房間隔缺損，肺動脈瓣反流，三尖瓣返流，肺動脈高壓，心包積液，并進(jìn)行藥品治療，詳細(xì)藥品不詳。既往史：自述兒時易感冒，高血壓病史5年，未規(guī)律服藥，血壓控制差，最高收縮壓到達(dá)210mmHg，否定糖尿病、冠心病等病史；否定肝炎、結(jié)核等傳染病病史等。其它：父母、配偶均體健，有一子一女，子有“房間隔缺損”病史。體格檢驗：生命體征平穩(wěn)，患者普通情況良好，陽性體征：心前區(qū)可聞及收縮期粗糙雜音，P2（第二心音）亢進(jìn)。護(hù)理查房房間隔缺損第3頁

病例導(dǎo)入

入院診療：1、先天性心臟病房間隔缺損肺動脈瓣返流（輕度）肺動脈高壓（中度）三尖瓣返流（中度）心包積液（少許）

2、高血壓病（3級很高危）經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備，患者于年8月30日，在全麻下行“房間隔修補術(shù)+三尖瓣形成術(shù)”。

護(hù)理查房房間隔缺損第4頁疾病概述定義：房間隔缺損（ASD）是左右心房之間間隔先天性發(fā)育不全造成左右心房之間形成異常通路，是常見小兒先天性心臟病之一，占我國先天性心臟病發(fā)病率5%~10%。護(hù)理查房房間隔缺損第5頁疾病概述病因：與胎兒發(fā)育宮內(nèi)環(huán)境、母體情況和遺傳基因相關(guān)。分類：依據(jù)發(fā)生機(jī)制不一樣，房間隔缺損分為原發(fā)孔型和繼發(fā)孔型房間隔缺損。1.原發(fā)孔缺損（1）單純型缺損：下緣為完整心內(nèi)膜墊，上緣為半月狀，普通不利于直接縫合。（2）部分房室通道：為原發(fā)孔缺損中最常見一個，除了有單純?nèi)睋p外，二尖瓣大瓣亦呈分裂狀態(tài)，分裂程度各有不一樣，自瓣膜邊緣小缺口到整個瓣膜完全分裂，而使二尖瓣關(guān)閉不全，使左心室血液和左右心房相通故而命名。（3）完全型共同通道：發(fā)病率次于部分房室通道，除了有部分房室通道病變外，兼有三類瓣隔瓣分裂。護(hù)理查房房間隔缺損第6頁疾病概述2.繼發(fā)孔型房間隔缺損依據(jù)缺損部位不一樣，分為以下四型：（1）中央型：也稱卵圓孔型，最為常見。位于房間隔中央，相當(dāng)于卵圓孔處，房間隔結(jié)構(gòu)完整。（2）上腔型：又稱靜脈竇型缺損，位于房間隔頭側(cè)，相當(dāng)上腔靜脈入口處，所以這種缺損沒有上緣。此型常合并右上肺靜脈畸形引流。。（3）下腔型：缺損位于房間隔后足側(cè)，與下腔靜脈開口相延續(xù)，后緣為左房后壁。（4）混合型：缺損巨大，兼有上述兩種以上形態(tài)特點。護(hù)理查房房間隔缺損第7頁疾病概述護(hù)理查房房間隔缺損第8頁疾病概述

病理生理：心房水平分流方向和程度取決于房間隔缺損大小和左右心房壓力表。普通情況下，左房壓高于右房壓，所以心室舒張期心房水平由左向右分流，這是房間隔缺損基本病理生理改變，大量左向右分流造成肺血管床病理改變，肺血管阻力升高，引發(fā)酶動脈高壓，嚴(yán)重者可能引發(fā)三尖瓣反流甚至肺動脈瓣反流。房間隔缺損造成艾森曼格綜合征非常罕見，臨床上所見發(fā)紺多因為以下原因：下腔靜脈血由大下腔靜脈瓣經(jīng)房間隔缺損流入左心房；左上腔靜脈回流入無頂冠狀靜脈竇；單心房所致體、肺靜脈血在心房內(nèi)充分混合。PS:艾森曼格綜合征：是一組先天性心臟病發(fā)展后果。房、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等先天性心臟病，可由原來左向右分流，因為進(jìn)行性肺動脈高壓發(fā)展至器質(zhì)性肺動脈阻塞性病變，出現(xiàn)右向左分流，皮膚粘膜從無青紫發(fā)展至有青紫時，既稱為艾森曼格綜合征。護(hù)理查房房間隔缺損第9頁臨床表現(xiàn)1、癥狀：多數(shù)繼發(fā)孔房間隔缺損兒童除易患感冒等呼吸道感染外可無癥狀，活動亦不受限制，普通到青年時期才表現(xiàn)有氣急、心悸、乏力等。40歲以后絕大多數(shù)病人癥狀加重，并常出現(xiàn)心房顫動、心房撲動等心律失常和充血性心衰表現(xiàn)，也是死亡主要原因。2、體征：體格檢驗發(fā)覺多數(shù)兒童體形瘦弱，并常表現(xiàn)左側(cè)前胸壁稍有隆起，心臟搏動增強(qiáng)，并可觸及右心室抬舉感等。其經(jīng)典表現(xiàn)為胸骨左緣第2、3肋間聞及Ⅱ～Ⅲ級收縮期吹風(fēng)樣雜音，伴有第二心音亢進(jìn)和固定分裂，收縮期雜音為肺動脈瓣血流速度增快所致，少數(shù)病人還可捫及收縮期震顫。分流量大者三尖瓣區(qū)可聽到三尖瓣相對狹窄產(chǎn)生舒張期隆隆樣雜音。如右心室抬舉感增強(qiáng)，肺動脈瓣區(qū)收縮期雜音減弱，但第二心音愈加亢進(jìn)、分裂，提醒存在肺動脈高壓。病變晚期將發(fā)展為充血性心力衰竭，頸靜脈怒張、肝臟增大。護(hù)理查房房間隔缺損第10頁輔助檢驗胸部X線檢驗左至右分流量大病例，胸部X線檢驗顯示心臟擴(kuò)大，尤以右心房、右心室增大最為顯著。肺動脈總干顯著突出，兩側(cè)肺門區(qū)血管增大，搏動增強(qiáng)，在透視下有時可見到肺門舞蹈，肺野血管紋理增粗。主動脈弓影縮小。慢性充血性心力衰竭病人，因為極度擴(kuò)大肺部小血管壓迫氣管，可能顯示間質(zhì)性肺水腫、肺實變或肺不張等X線征象。護(hù)理查房房間隔缺損第11頁輔助檢驗心電圖檢驗經(jīng)典病例常顯示右心室肥大，不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。心電軸右偏。P波增高或增大，P-R間期延長。額面心向量圖QRS環(huán)呈順時針方向運行。30歲以上病例室上性心律失常逐步多見，起初表現(xiàn)為陣發(fā)性心房顫動，以后連續(xù)存在。房間隔缺損成年人病例，展現(xiàn)心房顫動者約占20%。護(hù)理查房房間隔缺損第12頁輔助檢驗超聲心動圖檢驗超聲心動圖檢驗顯示右心室內(nèi)徑增大，左室面心室間隔肌部在收縮期與左室后壁呈同向向前運動，與正常者相反，稱為室間隔矛盾運動。雙維超聲心動圖檢驗可直接顯示房間隔缺損部位和大小。護(hù)理查房房間隔缺損第13頁輔助檢驗漂浮導(dǎo)管檢驗術(shù)漂浮導(dǎo)管是用以判斷危重病人心血管功效情況信息起源，主要是經(jīng)過應(yīng)用氣囊漂浮導(dǎo)管行血液動力學(xué)監(jiān)測而實現(xiàn)。將Swan-Ganz導(dǎo)管經(jīng)靜脈插入上腔靜脈或下腔靜腔，經(jīng)過右心房、右心室、肺動脈主干、左或右脈動脈分支，直到肺小動脈。經(jīng)過此導(dǎo)管能夠測定中心靜脈壓（CVP）、右房壓（RAP）、右室壓（RVP）、肺動脈收縮壓（PASP）、肺動脈舒張壓（PADP）、肺動脈平均壓（PAP）及肺小動脈楔壓（PAWP，又稱肺毛細(xì)血管楔壓，PCWP）。另外，經(jīng)過漂浮導(dǎo)管施行溫度稀釋法（thermodilution）測量心排血量（cardiacoutput，co），計算心指數(shù)（CI）、每搏量（SV）、每搏指數(shù)（SI）。還可計算出肺循環(huán)血管阻力（PVR）和體循環(huán)血管阻力（SVR）。給臨床醫(yī)生提供動態(tài)、準(zhǔn)確可靠血流動力學(xué)數(shù)據(jù)及心功效狀態(tài)，指導(dǎo)臨床用藥。護(hù)理查房房間隔缺損第14頁輔助檢驗心血管造影檢驗心導(dǎo)管進(jìn)入左心房后注射造影劑作電視攝片檢驗，可顯示心房間隔部位和面積。左心室造影可判明是否伴有二尖瓣關(guān)閉不全。于右肺動脈或右肺上靜脈注入造影劑有利于明確右肺上靜脈是否異位回流入上腔靜脈或右心房。肺動脈內(nèi)注入造影劑可顯示肺靜脈異位回流入右心房或下腔靜脈。選擇性指示劑稀釋曲線測定對明確診療、了解缺損大小和預(yù)計分流量都很有價值，而且對血液分流量少病例指示劑稀釋曲線測定較血液氧含量測定更為敏感。以氫作為指示劑經(jīng)呼吸道吸入，用帶有鉑電極心導(dǎo)管在右側(cè)心腔統(tǒng)計，氫稀釋曲線敏感度很高，從右心房開始即可測到指示劑在短于4秒內(nèi)提前抵達(dá)曲線。護(hù)理查房房間隔缺損第15頁處理標(biāo)準(zhǔn)治療主要依賴于手術(shù)，包含姑息手術(shù)和矯治手術(shù)。手術(shù)方式（1）姑息手術(shù)：即在全麻下行鎖骨下動脈-肺動脈吻合術(shù)或右心室流出道補片擴(kuò)大術(shù)，以增加肺循環(huán)血流量，改進(jìn)缺氧，等條件成熟后再做矯形根治術(shù)。（2）矯治手術(shù)：即在低溫體外循環(huán)下疏通右室流出道、修補室間隔缺損，同時矯正所合并其它心內(nèi)畸形。護(hù)理查房房間隔缺損第16頁護(hù)理問題活動無耐力與心律失常造成心悸相關(guān)氣體交換受損與心臟射血量降低相關(guān)焦慮與擔(dān)心疾病發(fā)展和手術(shù)預(yù)后相關(guān)知識缺乏缺乏與疾病相關(guān)知識有感染危險與機(jī)體抵抗力下降相關(guān)潛在并發(fā)癥：心力衰竭，猝死等護(hù)理查房房間隔缺損第17頁術(shù)前護(hù)理1.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征.及時測量體溫血壓脈搏等.如有異常馬上采取辦法.如有呼吸困難等應(yīng)馬上吸氧。2.依據(jù)病情決定護(hù)理級別，合理安排體位。如出現(xiàn)呼吸困難、心悸等應(yīng)采取頭高足低位或半坐臥位。3.注意室內(nèi)溫度，定時通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣流通，預(yù)防感冒。吸煙者應(yīng)戒煙。4.多休息，確保充分睡眠。5.做好心理護(hù)理，安撫病人及其家眷情緒。6.因患者有高血壓，應(yīng)遵醫(yī)囑服用降壓藥，防止血壓升高原因。護(hù)理查房房間隔缺損第18頁術(shù)后護(hù)理1.手術(shù)后患者回術(shù)后監(jiān)護(hù)室，由專員護(hù)理，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回病房。2.病情觀察親密監(jiān)測患者各項生命體征改變，帶有暫時起搏器病人應(yīng)固定好啟搏導(dǎo)線并按起搏器常規(guī)護(hù)理。3.麻醉未清醒前往枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，注意傷口滲血滲液情況，敷料是否移位。4.保持各種管道及引流管通暢，嚴(yán)密觀察引流液量、性質(zhì)、顏色，觀察有沒有活動性出血。5.維持循環(huán)功效穩(wěn)定重癥四聯(lián)癥跨環(huán)補片或心功效差著，常應(yīng)用多巴胺及多巴酚丁胺。但在維護(hù)心功效同時，注意調(diào)整血容量，使病人動脈壓。中心靜脈壓維持在最正確狀態(tài)，并觀察用藥效果。5.認(rèn)真執(zhí)行各項醫(yī)囑，準(zhǔn)確統(tǒng)計護(hù)理統(tǒng)計。6.按要求做好各項基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理。7.因患者有高血壓，應(yīng)遵醫(yī)囑服用降壓藥，防止血壓升高原因。護(hù)理查房房間隔缺損第19頁健康指導(dǎo)1.合理飲食食用富含高蛋白、高維生素、易消化食物，少食多餐，防止過量進(jìn)食加重心臟負(fù)擔(dān)。2.休息與活動制訂合理生活制度，依據(jù)心功效恢復(fù)情況逐步增加活動量，適當(dāng)休息，防止過分勞累。3.預(yù)防感染先天性心臟病病人體質(zhì)弱，易感染疾病，應(yīng)囑咐其注意個人和家庭衛(wèi)生，降低細(xì)菌和病毒入侵，天氣改變注意防寒保暖，防止呼吸道感染，勿在嚴(yán)寒潮濕環(huán)境環(huán)境中活動，以防加重心臟負(fù)擔(dān)。4.遵醫(yī)囑服藥嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用強(qiáng)心、利尿、補鉀藥，不可隨意增減藥品劑量，并教會病人及家眷觀察用藥后反應(yīng)。5.定時復(fù)查、不適隨診如病人有煩躁、心率過快、呼吸困難等癥狀，可能發(fā)生心力衰竭，及時送醫(yī)院就診。護(hù)理查房房間隔缺損第20頁補充內(nèi)容肺動脈高壓：指肺動脈壓力升高超出一定界值一個血流動力學(xué)和病理生理狀態(tài)，可造成右心衰竭，能夠是一個獨立疾病，也能夠是并發(fā)癥，還能夠是綜合征。其血流動力學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)為：海平面靜息狀態(tài)下，右心導(dǎo)管檢測肺動脈平均壓≥25mmHg。肺動脈高壓是一個常見病、多發(fā)病，且致殘率和病死率均很高，應(yīng)引發(fā)人們高度重視。三尖瓣返流：三尖瓣返流普通為肺動脈高壓，右室擴(kuò)大，三尖瓣環(huán)擴(kuò)張引發(fā)，臨床上常以三尖瓣返流病因（左心衰，肺動脈高壓等）表現(xiàn)為著，出現(xiàn)三