護(hù)理核心制度-2

護(hù)理核心制度2015.05臨床護(hù)理工作制度

1.新入院患者每天測量體溫、脈搏兩次（6:00-14:00），連續(xù)三天；體溫在39℃以上者，每4小時(shí)測量一次；體溫在38---38.9℃以上者，每日測量四次（6:00、10:00、14:00、18:00）；體溫37.5---37.9℃以上者，每日測量三次（6:00、14:00、18:00）；至體溫正常連續(xù)三天，一般患者每天14:00測體溫、脈搏一次。術(shù)后患者每日測體溫三次（6:00、14:00、18:00），連續(xù)三天。其余按護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。2.新入院病人測血壓一次（七歲以下小兒酌情免測）。3.每天問大便一次，按常規(guī)和醫(yī)囑記錄。4.新入院測體重一次，住院期間根據(jù)病情按醫(yī)囑執(zhí)行。5.病人入院后，根據(jù)病情和患者自理能力決定護(hù)理分級，并作標(biāo)記。6.其他按常規(guī)和醫(yī)囑執(zhí)行。查對制度

（一）醫(yī)囑查對制度

1.處理醫(yī)囑應(yīng)做到班班核對。

2.處理醫(yī)囑者和核對者（非醫(yī)囑處理者）均須簽全名。

3.長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后均需記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名。

4.有疑問的醫(yī)囑，須向有關(guān)醫(yī)師詢問清楚后方可執(zhí)行。

5.搶救病人時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，然后執(zhí)行，并保留用過的空安瓿，經(jīng)兩人核對后，方可棄去。

6.每周總查對醫(yī)囑兩次，以病歷內(nèi)的醫(yī)囑來校對各治療單及電腦。（二）服藥、注射、輸液查對制度1.服藥、注射、輸液時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行三查七對。三查：操作前查、操作中查、操作后查七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間和用法。2.備藥前檢查藥品的質(zhì)量，注意有無變質(zhì)，瓶身有無裂縫，注意有效期及批號，如不符合要求或標(biāo)簽不清不得使用。注意查對藥物的配伍禁忌。3.擺藥后必須經(jīng)兩人核對無誤后方可執(zhí)行。4.易致過敏的藥物，使用前應(yīng)詢問病人有無藥物過敏史，使用毒、麻、限劇藥時(shí)要反復(fù)核對，用后保留安瓿，以便核對。5.發(fā)藥或注射時(shí)，如病人提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清，應(yīng)向病人解釋

方可執(zhí)行，必要時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。6.用藥后巡視病人有無不良反應(yīng)。(三)輸血查對制度1.查采血日期、血液有無凝塊或溶血，血袋封口及配血條是否完整。2.查輸血單與血袋標(biāo)簽上的供血者姓名、血型、血袋號及血量是否相符，及交叉配血報(bào)告上有無凝集。3.雙人核查輸血單和病人床號、姓名、住院號、血型、血袋號、血量及交叉配血報(bào)告，無誤后雙簽名方可輸入。4.輸血過程中發(fā)生反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止輸血，保留血袋及輸血器，以備送檢，匯報(bào)醫(yī)生進(jìn)行必要的處理。5.輸血完畢，血袋保留保留24小時(shí)，以備必要時(shí)檢查。（四）飲食查對制度

1.每日核對醫(yī)囑單、飲食執(zhí)行單、病人床前飲食卡飲食種類是否相符。2.發(fā)治療飲食時(shí)，查對飲食單與飲食種類是否相符。

3.開飯時(shí)在病人床邊再次核對飲食種類。1.根據(jù)醫(yī)院和科室的情況實(shí)行輪流值班，每班人員運(yùn)用護(hù)理程序針對病人個(gè)性化情況實(shí)施整體護(hù)理。2.值班人員應(yīng)堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時(shí)實(shí)施。3.值班人員必須在交班前完成本班的各項(xiàng)常規(guī)工作，做好各項(xiàng)護(hù)理記錄，整理好物品，為下一班做好準(zhǔn)備。遇有特殊情況，必須做詳細(xì)的交待，與接班者共同做好交接后方可離開。4.值班、交接班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械物品交代不清時(shí)，應(yīng)立即查實(shí)、確認(rèn)。5.各班交接時(shí)均要相互進(jìn)行書面、口頭、床前交接。中午班進(jìn)行口頭及床邊交接。值班交接班制度醫(yī)囑執(zhí)行制度

1.對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。2.手術(shù)或分娩后停止執(zhí)行手術(shù)前、產(chǎn)前醫(yī)囑。3.在病情變化等緊急情況下，為搶救病人生命，應(yīng)采取必要的緊急救護(hù)措施，并立即通知醫(yī)師。4.除搶救或手術(shù)外不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士須復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)后執(zhí)行。執(zhí)行醫(yī)囑后在相應(yīng)的醫(yī)療文件上記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名。

分級護(hù)理制度

一、定義患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進(jìn)行評定而確定的護(hù)理級別。二、護(hù)理級別依據(jù)患者病情和自理能力分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理四個(gè)級別。三、分級方法1、患者人院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級。2、根據(jù)患者

Barthel指數(shù)總分確定自理能力的等級（表

1）。3、依據(jù)病情等級和（或）自理能力等級，確定患者護(hù)理分級。4、臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級。四、分級及護(hù)理要點(diǎn)1、符合以下情況之一，可確定為特級護(hù)理：

a）維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；

b）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；

c）各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。

護(hù)理要點(diǎn)：（一）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；（二）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（三）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；（四）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；（五）保持患者的舒適和功能體位；（六）實(shí)施床旁交接班。2符合以下情況之一，可確定為一級護(hù)理：

a）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

b）病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；

c）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

d）自理能力重度依賴的患者。

護(hù)理要點(diǎn)：（一）每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（二）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（四）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；（五）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。3符合以下情況之一，可確定為二級護(hù)理：

a）病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；

b）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；

c）病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。

護(hù)理要點(diǎn)：

（一）每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（二）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（四）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；（五）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。4病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護(hù)理。護(hù)理要點(diǎn)：（一）每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（二）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（四）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。危重病人搶救制度

1.發(fā)現(xiàn)病人病情變化時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)立即實(shí)施必要的救治，同時(shí)通知醫(yī)師，并配合搶救。2.參加搶救的護(hù)理人員，分工協(xié)作，迅速、正確執(zhí)行搶救醫(yī)囑和操作規(guī)程。3.執(zhí)行口頭醫(yī)囑應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)生核對無誤后方可執(zhí)行；執(zhí)行后及時(shí)記錄執(zhí)行時(shí)間、藥品劑量、給藥方法；搶救結(jié)束后由醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)寫于醫(yī)囑單及病歷上。所用藥品的空藥瓶經(jīng)兩人核對無誤后方可棄去。4.嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并準(zhǔn)確記錄。

5.全面評估病人，根據(jù)病人存在的護(hù)理問題，落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，并及時(shí)做好記錄。6.嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，每班之間詳細(xì)交接病情、搶救經(jīng)過、各種用藥及護(hù)理問題與措施。7.各種搶救物品、藥品、器械用后及時(shí)清理、補(bǔ)充、消毒，物歸原位，保證完好備用；房間及時(shí)給予終末消毒處理。病區(qū)管理制度

1.病區(qū)由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，護(hù)士長不在時(shí)由護(hù)士長指定人或護(hù)理組長負(fù)責(zé)，值班時(shí)由值班護(hù)士負(fù)責(zé)。2.定期向病陪人宣傳講解衛(wèi)生知識，做好入院宣教。3.保持病房整潔、舒適、安靜、安全。做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、講話輕。4.室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，方便病人使用，易于打掃、消毒。5.病人被服、用具按基數(shù)配給病人使用，統(tǒng)一管理，出院時(shí)收回清潔、消毒。6.保持病房清潔衛(wèi)生，注意開窗通風(fēng)，每日至少清掃兩次，垃圾及時(shí)處理，衛(wèi)生間隨時(shí)清掃。病房內(nèi)禁止吸煙。7.護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立賬目，定期清點(diǎn)，如有遺失，及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理，護(hù)士長工作變動時(shí)，要辦好交接手續(xù)。8.定期召開公休座談會，征求意見，改進(jìn)病房工作。9.工作人員必須著裝整潔、儀表規(guī)范，上班時(shí)間不得從事與工作無關(guān)的事情，如會客、娛樂等。10.住院病人不得擅自離開病房。

物品管理制度

1.護(hù)士長對病區(qū)物品負(fù)責(zé)領(lǐng)取、保管、報(bào)損。各種物品必須建立帳目，分類保管，定期檢查，做到帳物相符。2.在護(hù)士長指導(dǎo)下，各類物資指定專人分工管理，每月核對清點(diǎn)，每年與相關(guān)保管部門總核對一次。3.按操作規(guī)程使用各種儀器，使用后及時(shí)清潔、消毒，貴重儀器做好使用登記。4.掌握各類物品的性能，分類保管，協(xié)助總務(wù)科設(shè)備科定期檢查物品的性能，注意保養(yǎng)維修，保證正常使用。5.根據(jù)科室實(shí)際需要領(lǐng)取物品，防止積壓，杜絕浪費(fèi)，提高使用率。6.借出物品必須有登記手續(xù)，經(jīng)手人要簽名，貴重物品經(jīng)護(hù)士長同意，方可借出，搶救器材一般不外借。

健康教育制度

1.健康教育應(yīng)貫穿在護(hù)理過程中，并納入護(hù)理質(zhì)量考核范圍。2.各護(hù)理單元應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)建立相應(yīng)的健康教育資料。3.護(hù)士應(yīng)按照護(hù)理程序?qū)Σ∪思凹覍賹?shí)施個(gè)性化健康教育。確定教育目標(biāo)，制訂教育計(jì)劃，并不斷評價(jià)有效性。4.組織護(hù)士學(xué)習(xí)并掌握健康教育的有關(guān)知識和技能如護(hù)患溝通技巧，知識灌輸技巧、行為訓(xùn)練技巧等。交接班管理規(guī)定

早交班規(guī)范（一）基本要求

1.醫(yī)護(hù)人員精神飽滿、衣帽整潔、穿戴符合規(guī)范要求。2.參與交接班人員必須于08.00前進(jìn)入醫(yī)生辦公室等待交班。3.交班時(shí)，所有人員須站立，雙手自然垂于身體兩側(cè)或互扣于小腹部。4.值班醫(yī)生、護(hù)士站立于辦公桌北側(cè)，科主任、護(hù)士長帶領(lǐng)醫(yī)生、護(hù)士分列于辦公桌東、西兩側(cè)。5.交班原則：交班由科主任主持，醫(yī)生側(cè)重交診斷治療，護(hù)士側(cè)重交觀察護(hù)理，醫(yī)護(hù)交班內(nèi)容不重復(fù)。交班時(shí)間控制在15分鐘內(nèi)。（二）醫(yī)護(hù)交班流程：1.開始交班禮貌用語：各位同事，早上好！X月X日醫(yī)生（護(hù)士）交班

2.醫(yī)護(hù)交班順序：病房動態(tài)（由護(hù)士交）→新入院病人→手術(shù)（分娩）病人→危重病人→

住院特殊情況處理病人。（三）醫(yī)護(hù)交班內(nèi)容：1.新入院病人：醫(yī)生交床號、姓名、年齡、診斷、主訴，初期處理及結(jié)果、重要陽性體征、進(jìn)一步處理措施。護(hù)士交入院后的觀察及護(hù)理，如：神志、疼痛、入睡、尿量、患肢腫脹、執(zhí)行醫(yī)囑情況、護(hù)理措施的實(shí)施及效果等。2.手術(shù)（分娩）病人：醫(yī)生交床號、姓名、診斷、麻醉方式、手術(shù)名稱、手術(shù)過程中特殊情況、術(shù)后（分娩）特殊情況及處理。護(hù)士交手術(shù)（分娩）后觀察情況及采取的護(hù)理措施（包括生命體征監(jiān)測，傷口敷料，管道，引流量，出血量、?？撇∏橛^察，心理，社會問題）。3.危重病人：醫(yī)生交床號、姓名、年齡、主要診斷、危重診斷，病情簡介，入院后病情變化處理措施、結(jié)果、目前存在問題。護(hù)士交病情觀察及護(hù)理措施的實(shí)