CRRT時(shí)常用藥物劑量調(diào)整

（優(yōu)選）CRRT時(shí)常用藥物劑量調(diào)整現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期日背景CRRT普遍用于ICU急性腎功能衰竭的病人的治療（穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，方便容積、電解質(zhì)、酸堿控制）；急性腎功能衰竭的病人多伴有多臟器功能不全、SEPSIS等，從而在藥物的吸收、分布、代謝、排泄等多環(huán)節(jié)影響藥物的血藥濃度；CRRT的使用使藥物的治療學(xué)變得更復(fù)雜?，F(xiàn)在是2頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期日背景影響藥物CRRT清除的因素

藥物消除途徑蛋白結(jié)合率、表觀分布容積、藥物分子量、藥物帶電性藥物清除方式CRRT時(shí)藥物劑量調(diào)整的原則現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期日藥物消除途徑肝臟，腎臟及其他代謝途徑；主要通過(guò)腎臟消除的藥物CRRT時(shí)需要調(diào)整劑量；腎臟消除小于25～30%時(shí)，可以考慮正常劑量；但伴隨肝衰竭時(shí)，藥物通過(guò)CRRT的清除程度將增大，應(yīng)考慮調(diào)整劑量?，F(xiàn)在是4頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期日蛋白結(jié)合率游離的藥物容易通過(guò)濾過(guò)消除，蛋白結(jié)合的藥物難于被CRRT消除。危重病人通常白蛋白低于正常水平，從而可能增加非蛋白結(jié)合的藥物濃度，可能增加CRRT對(duì)藥物的消除?，F(xiàn)在是5頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期日沙奎那維與頭孢噻肟的蛋白結(jié)合率的差異影響這兩種藥物的可透析能力現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期日藥物帶電性面對(duì)血液層的膜由于吸附了血漿蛋白而帶負(fù)電，因此帶正電荷的藥物由于吸附濾出比預(yù)想的要少，帶負(fù)電荷的正相反。現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期日表觀分布容積（Vd）反映的是藥物在組織中的分布程度，越高者，相應(yīng)在血管內(nèi)被內(nèi)源性或外源性途徑消除的藥物比例越低。危重病人的藥物的Vd可能與正常不同，如氨基糖苷類(lèi)藥物Vd增加了25%，而萬(wàn)古霉素、甲硝唑、大部分β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物接近于正常值，但仍有較大的個(gè)體差異。與Vd≥2L/kg的藥物相比，Vd≤1L/kg的藥物，易于被CRRT清除?，F(xiàn)在是8頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期日血液透析液組織血液組織C=頭孢噻肟S=沙奎那維沙奎那維（Vd700L;9.7L/kg）頭孢噻肟（Vd18L;0.26L/kg）現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期日藥物分子量大部分藥物的分子量小于500Da，僅有小部分大于1500Da，如萬(wàn)古霉素為1448Da。傳統(tǒng)透析膜支持分子量小于500Da的藥物透過(guò)，而用于CRRT的高通量半透膜具有較大的孔徑（20000～30000Da），因而對(duì)非結(jié)合的藥物幾乎無(wú)濾過(guò)屏障。現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期日藥物清除方式擴(kuò)散小分子的藥物通過(guò)擴(kuò)散清除，是透析藥物清除的主要方式。對(duì)流中、高分子的藥物主要通過(guò)對(duì)流動(dòng)方式清除。吸附藥物被濾過(guò)膜的吸附增加了藥物從血漿中清除的比例。一般而言，濾過(guò)膜使用18～24h，其對(duì)藥物清除的影響很小。CVVH，藥物主要通過(guò)對(duì)流清除，藥物的清除速率與超濾液的流速有關(guān)。CVVHDF，藥物清除通過(guò)對(duì)流和擴(kuò)散兩種方式，與CVVH相比，增加了小分子藥物的清除?，F(xiàn)在是11頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期日通過(guò)彌散的藥物清除血液透析液C=頭孢噻肟分子量濃度梯度現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期日背景影響藥物CRRT清除的因素

藥物消除途徑蛋白結(jié)合率、表觀分布容積、藥物分子量、藥物帶電性藥物清除方式CRRT時(shí)藥物劑量調(diào)整的原則現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期日篩濾系數(shù)現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期日CRRT中使用的藥物青霉素低Vd蛋白結(jié)合率16%~92%?EC清除率安全性限制很寬瞄準(zhǔn)上限頭孢菌素低Vd蛋白結(jié)合率20%~95%治療指數(shù)很寬瞄準(zhǔn)上限現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期日CRRT中使用的藥物氨基糖苷類(lèi)低Vd低蛋白結(jié)合率可以忽略的非腎臟清除率必要的藥物調(diào)整萬(wàn)古霉素高流量技術(shù)下的顯著清除現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期日CRRT中使用的藥物地高辛高流量技術(shù)下的顯著清除Ca拮抗劑高蛋白容量高非腎臟清除率無(wú)需劑量調(diào)整現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期日CRRT中使用的藥物ACE抑制劑由于膿毒血癥或低CO，很少用于ARF病人高腎臟清除率賴(lài)諾普利–低蛋白結(jié)合率、高CRRT清除率與AN69發(fā)生反應(yīng)血管擴(kuò)張劑根據(jù)臨床效果調(diào)整劑量不會(huì)通過(guò)CRRT顯著清除現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期日負(fù)荷劑量不需要調(diào)整。量效關(guān)系缺乏有效評(píng)價(jià)指標(biāo)的藥物需要充分考慮可能的影響因素。療效有明確評(píng)價(jià)指標(biāo)的藥物可以根據(jù)藥效來(lái)指導(dǎo)藥物的劑量調(diào)整。如血管活性藥、鎮(zhèn)靜藥等?，F(xiàn)在是19頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期日鎮(zhèn)靜藥物表觀分布容積都比較大，而且蛋白結(jié)合率及脂溶性均較高，CRRT時(shí)一般都不需要調(diào)整劑量。CRRT對(duì)于咪達(dá)唑侖和勞拉西泮均無(wú)有意義的清除作用，但能清除此兩藥的葡萄糖醛酸結(jié)合后的代謝產(chǎn)物?，F(xiàn)在是20頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期日兒茶酚胺類(lèi)的血管活性藥物在CRRT時(shí)不需要調(diào)整劑量，由于量效關(guān)系明確，可以根據(jù)治療目標(biāo)進(jìn)行調(diào)整?，F(xiàn)在是21頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期日抗生素需要重點(diǎn)考慮是否存在劑量不足或過(guò)量。頭孢曲松、頭孢哌酮可根據(jù)正常劑量用藥。復(fù)合制劑抗生素需考慮不同清除率，如特治星中的他唑巴坦有更高的表觀分布容積，在無(wú)尿患者CRRT時(shí)有可能導(dǎo)致蓄積。文獻(xiàn)推薦4.0/0.5Q8h以保證大多數(shù)患者藥物濃度達(dá)到MIC值。在有殘余腎功能患者或使用polysulfone濾膜時(shí)，應(yīng)4.0/0.5Q6h至Q4h才能保證達(dá)到敏感菌株的MIC值。現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期日碳青霉烯類(lèi)美羅培南推薦劑量0.5Q8h～Q6h可以保證大多數(shù)情況下的最低抑菌濃度。但在有較高殘余腎功能或嚴(yán)重感染患者，可增加至1.0Q8h～Q6h。亞胺培南/西司他丁亞胺培南的Vd較低，故CRRT清除速率較高，過(guò)長(zhǎng)用藥間隔可能導(dǎo)致藥物濃度不足，推薦0.5Q6h。西司他丁在CRRT中清除較慢，有報(bào)道可以導(dǎo)致蓄積?，F(xiàn)在是23頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期日糖肽類(lèi)替考拉寧可以被CRRT清除，在無(wú)尿病人中有報(bào)道其清除率≥正常人。主要受CRRT方式和劑量的影響，尤其在低蛋白血癥時(shí)，可以明顯增加清除率。推薦負(fù)荷劑量為6mg/kgQ12h3~4個(gè)劑量，維持量至少3~6mg/kg每24小時(shí)。由于替考拉寧在CRRT時(shí)，尤其存在殘余腎功能時(shí)藥物濃度變化很大，高度推薦進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)?，F(xiàn)在是24頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期日糖肽類(lèi)萬(wàn)古霉素可以被CRRT清除，因此推薦負(fù)荷劑量15mg/kg，維持劑量0.25～0.5Q12h。在高流量CRRT（＞6L/h）時(shí)，可以增加到正常劑量（0.5Q6h）?，F(xiàn)在是25頁(yè)\一共有27頁(yè)\編輯于星期日抗真菌藥二性霉素B及脂質(zhì)體由于極高的蛋白結(jié)合率，因此CRRT對(duì)于藥物清除的影響很小，一般不需要調(diào)整劑量。氟康唑蛋白結(jié)合率低，Vd較低，主要以原型從尿液排出。在CRRT時(shí)超濾量和氟康唑的濾除幾乎成正比關(guān)系，因此隨CRRT的超濾量的增加應(yīng)增加氟康唑的用量，