急性心力衰竭急診急救

急性心力衰竭承德市中心醫(yī)院搶救中心高君武急性心力衰竭急診急救第1頁(yè)急性心力衰竭（AHF）是因?yàn)楫惓Ｐ墓πг斐梢幌盗邪Y狀和體征急性發(fā)作臨床綜合癥，能夠發(fā)生在以前有或無(wú)基礎(chǔ)心臟病病人。伴有輸出量減低組織器官灌注不足急性淤血綜合癥急性心力衰竭急診急救第2頁(yè)心力衰竭不等同于心功效不全心功效不全

病理名詞：器械、檢驗(yàn)等客觀檢驗(yàn)發(fā)覺心臟結(jié)構(gòu)或功效異常心力衰竭

臨床名詞：出現(xiàn)經(jīng)典癥狀和體征急性心力衰竭急診急救第3頁(yè)病因急性彌漫性心肌損害

急性心肌梗死、急性重癥心肌炎急性壓力負(fù)荷增加

嚴(yán)重瓣膜狹窄、心室流出道梗阻、高血壓急癥、心房?jī)?nèi)血栓或粘液瘤嵌鈍等急性心力衰竭急診急救第4頁(yè)能夠是新發(fā)心力衰竭也能夠是慢性心力衰竭急性失代償急性左心衰竭最常見，發(fā)病急，病情重，死亡率高急性心力衰竭急診急救第5頁(yè)急性容量負(fù)荷增加

瓣膜關(guān)閉不全、先天性心臟病等嚴(yán)重心律失常

快速、遲緩心律失常，尤其是發(fā)生在器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上急性心包填塞

外傷、夾層動(dòng)脈瘤等急性心力衰竭急診急救第6頁(yè)非心臟病因肺部疾病

常造成右心衰，如急性大面積肺梗死，右心和左心排血量相等，但肺循環(huán)阻力顯著低于體循環(huán)阻力—急性左心衰更常見輸血輸液速度過(guò)快

尤其原有心肺疾患或腎功效衰竭者甲狀腺功效亢進(jìn)、貧血等急性心力衰竭急診急救第7頁(yè)分類急性左心衰急性右心衰收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭（射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭）急性心力衰竭急診急救第8頁(yè)病理生理急性心肌梗死或急性重癥心肌炎可造成心肌壞死，心肌收縮單位降低高血壓急癥可使心臟負(fù)荷增加嚴(yán)重心律失?？墒寡鲃?dòng)力學(xué)紊亂

——激活腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS），心衰加重和惡化急性心力衰竭急診急救第9頁(yè)神經(jīng)調(diào)整心血管神經(jīng)支配急性心力衰竭急診急救第10頁(yè)神經(jīng)內(nèi)分泌激活心衰時(shí)心排血量降低，兒茶酚胺水平升高，β1受體興奮，心肌收縮力加強(qiáng)，心率增快，心肌耗氧量增加，心衰深入加重，維持血壓改進(jìn)組織灌注參加激活RAAS系統(tǒng)急性心力衰竭急診急救第11頁(yè)神經(jīng)內(nèi)分泌激活

心衰時(shí)心排血量降低，腎缺血，腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）被激活

有利作用

增加心肌收縮力，外周血管收縮，維持正常血壓，確保心腦等主要臟器供血

不利作用

RAAS系統(tǒng)激活，使心肌間質(zhì)纖維化，血管平滑肌細(xì)胞增生，血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變，血管腔狹窄，血管舒張受限，使心衰深入加重，形成惡性循環(huán)

急性心力衰竭急診急救第12頁(yè)SNS和RAAS調(diào)整對(duì)機(jī)體影響短時(shí)間內(nèi)共同作用，對(duì)泵血功效和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)態(tài)起到主要支持作用，有利于增加心輸出量，維持血壓穩(wěn)定和組織器官灌注，減輕損傷（應(yīng)激反應(yīng)）連續(xù)激活，成為促進(jìn)心衰發(fā)展主要原因！?。〖毙孕牧λソ呒痹\急救第13頁(yè)臨床表現(xiàn)咳嗽、咳大量漿液或粉紅色痰呼吸急促、紫紺發(fā)作性呼吸困難、不能平臥、端坐呼吸、恐懼、煩躁不安，甚至意識(shí)障礙急性心力衰竭急診急救第14頁(yè)臨床表現(xiàn)兩肺哮鳴音及濕性羅音心率增快，第一心音減弱，舒張期奔馬律，早期血壓可升高，后期常下降急性右心衰可出現(xiàn)肝腫大嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克急性心力衰竭急診急救第15頁(yè)輔助檢驗(yàn)心電圖

心率、心律、傳導(dǎo)異常、心肌缺血、心肌壞死等胸部X線

肺淤血、肺水腫、有沒有心臟擴(kuò)大、肺部疾病、氣胸等超聲心動(dòng)圖

心臟結(jié)構(gòu)、瓣膜情況、心功效情況血?dú)夥治?/p>

PaO2、PaCO2、pH急性心力衰竭急診急救第16頁(yè)心衰標(biāo)志物B型利鈉肽（BNP）、N末端B型利鈉肽（NT-proBNP）BNP是主要在心室合成分泌肽類激素，有活性氨基酸片段，NT-proBNP是無(wú)活性氨基酸片段，二者等摩爾分泌到血循環(huán)。前者主要在肺腎降解，半衰期22分鐘，后者主要在腎臟降解，半衰期120分鐘。急性心力衰竭急診急救第17頁(yè)心衰標(biāo)志物心衰診療

BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L心衰可能性很小，陰性預(yù)測(cè)值為90%；

BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L心衰可能性很大，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90%；

BNP/NT-proBNP水平正常或偏低基本能夠除外急性心衰。急性心力衰竭急診急救第18頁(yè)心衰標(biāo)志物心衰危險(xiǎn)分層

高危人群：有心衰表現(xiàn)，BNP/NT-proBNP水平又顯著增高者評(píng)定心衰預(yù)后

心衰病人，如BNP/NT-proBNP連續(xù)走高，預(yù)后不良急性心力衰竭急診急救第19頁(yè)急性左心衰嚴(yán)重程度分級(jí)急性心肌梗死Killip分級(jí)分級(jí)癥狀與體征Ⅰ級(jí)無(wú)心衰Ⅱ級(jí)有心衰，兩肺中下部有羅音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血Ⅲ級(jí)嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕羅音超出肺野1/2Ⅳ級(jí)心源性休克、低血壓（SBP≤90mmHg）、紫紺，出汗、少尿急性心力衰竭急診急救第20頁(yè)急性左心衰Forrester分級(jí)分級(jí)PCWP（mmHg）CI（ml.s-1.-2）組織灌注狀態(tài)Ⅰ≤18＞36.7無(wú)肺淤血，無(wú)組織灌注不良Ⅱ＞18＞36.7有肺淤血Ⅲ＜18≤36.7無(wú)肺淤血，有組織灌注不良Ⅳ＞18≤36.7有肺淤血，有組織灌注不良急性心力衰竭急診急救第21頁(yè)診斷1確立診療2病因診療3判別診療急性心力衰竭急診急救第22頁(yè)心源性哮喘與支氣管哮喘判別診療

心源性哮喘支氣管哮喘病因高血壓、冠心病、風(fēng)心病等，過(guò)敏與哮喘史癥狀常夜間發(fā)作，坐或站起后減輕，白色或粉紅色泡沫痰冬春高發(fā)，發(fā)作前有咳嗽、胸悶，體征哮鳴音及濕羅音，奔馬律哮鳴音，呼氣時(shí)限顯著延長(zhǎng)胸片左心增大，肺瘀血心影多正常，肺氣腫征心電圖左房、左室肥大或心肌梗死、心肌缺血等改變，電軸左偏正?；蛴沂以龇蚀蟾淖儯娸S右偏治療對(duì)洋地黃、利尿劑、血管擴(kuò)張劑、嗎啡氨茶堿、腎上腺皮質(zhì)激素急性心力衰竭急診急救第23頁(yè)急性左心衰診療步驟基礎(chǔ)心臟病史、心衰臨床表現(xiàn)、ECG改變、胸部X線檢驗(yàn)、血?dú)夥治?、超聲心?dòng)圖有初步診療（擬診）初始治療BNP/NT-proBNP明確診療，作出心衰分級(jí)、評(píng)定嚴(yán)重程度、確定病因深入治療無(wú)考慮肺部疾病或其它疾病異常正常急性心力衰竭急診急救第24頁(yè)治療急性左心衰竭治療最有挑戰(zhàn)性是急性肺水腫，缺氧和高度呼吸困難是致命威脅治療其來(lái)勢(shì)迅猛，情況危急，要求各種搶救辦法，同時(shí)到位急性心力衰竭急診急救第25頁(yè)AHF治療目標(biāo)有效目標(biāo)近期目標(biāo)遠(yuǎn)期目標(biāo)最終目標(biāo)呼吸困難緩解、體重下降、尿量增多血氧飽和度增高等改進(jìn)癥狀穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀況等限制心肌進(jìn)行性損害改進(jìn)左室重塑改進(jìn)生活質(zhì)量，降低死亡率急性心力衰竭急診急救第26頁(yè)初始治療普通處理

體位、四肢輪番綁扎止血帶等吸氧藥品

呋塞米或其它襻利尿劑、嗎啡、毛花甙C、氨茶堿或其它支氣管解痙劑急性心力衰竭急診急救第27頁(yè)深入治療依據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，選擇血管活性藥品包含血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥品和縮血管藥品依據(jù)病情需要采取非藥品治療方法：

主動(dòng)脈球囊反搏無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣血液凈化等動(dòng)態(tài)評(píng)定心衰程度、治療效果、及時(shí)調(diào)整改療方案急性心力衰竭急診急救第28頁(yè)具體措施氧療

其它

鎮(zhèn)靜

利尿

洋地黃

血管擴(kuò)張劑治療急性心力衰竭急診急救第29頁(yè)體位靜息時(shí)顯著呼吸困難者

半臥位或端坐位，雙腿下垂四肢交換加壓

四肢輪番綁扎止血帶或血壓計(jì)袖帶，通常同一時(shí)間綁扎三肢，15~20min輪番放松一肢。壓力要比舒張壓略低，確保動(dòng)脈供血，靜脈血流受阻急性心力衰竭急診急救第30頁(yè)氧療

治療急性左心衰主要辦法之一高流量鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，5～6L/min，氧氣經(jīng)過(guò)50%酒精濾瓶中長(zhǎng)久給氧不易＞60%使SaO2≥95%（伴COPD者SaO2≥90%）急性心力衰竭急診急救第31頁(yè)鎮(zhèn)靜

診療明確嚴(yán)重心力衰竭應(yīng)及早應(yīng)用嗎啡治療，尤其是伴有焦慮及呼吸困難患者。嗎啡3～5mg靜注，必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用，鎮(zhèn)靜并降低煩躁帶來(lái)心肌耗氧量增加，還可擴(kuò)張容量血管，減輕心臟負(fù)荷ESC指南指出：使用中應(yīng)監(jiān)測(cè)呼吸，對(duì)于存在低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、AVB、CO2 潴留患者應(yīng)慎重急性心力衰竭急診急救第32頁(yè)利尿

減輕心臟負(fù)荷，降低心室充盈壓糾正水鈉潴留

AHF要給予快速利尿劑，首選襻利尿劑呋塞米20～40mg靜脈注射，即可利尿又可擴(kuò)張靜脈，減輕前負(fù)荷給予負(fù)荷量后連續(xù)泵入效果更佳噻嗪類、螺內(nèi)酯，襻類聯(lián)合應(yīng)用，效果更加好，副反應(yīng)更少

液體潴留控制后降低劑量監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及腎功效，低血壓、嚴(yán)重低鉀慎用急性心力衰竭急診急救第33頁(yè)血管擴(kuò)張劑硝普鈉酚妥拉明硝酸甘油均衡擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，降低心肌耗氧量。從小劑量開始，5~10ug/min開始，依據(jù)血壓和臨床情況逐步增量。半衰期短，需維持給藥，長(zhǎng)久應(yīng)用預(yù)防氰化物及硫氰酸鹽中毒。α受體阻斷劑，主要擴(kuò)張小動(dòng)脈，初始劑量為0.1mg/min，可逐步增量，監(jiān)測(cè)血壓作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生NO，主要擴(kuò)張小靜脈，從5~10ug/min開始，依據(jù)血壓及臨床調(diào)整劑量，連續(xù)應(yīng)用24h可產(chǎn)生耐藥。急性心力衰竭急診急救第34頁(yè)ACEI擴(kuò)張小動(dòng)靜脈，減輕前后負(fù)荷在AHF急性期病情尚不穩(wěn)定者不宜應(yīng)用ACEI但AHF和伴有心衰癥狀或左室收縮功效障礙AMI患者含有發(fā)展為CHF高危原因，所以應(yīng)早期應(yīng)用ACEI初始劑量應(yīng)較低，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓和腎功效，穩(wěn)定者逐步增加劑量，直至適當(dāng)劑量急性心力衰竭急診急救第35頁(yè)ARBARB治療心衰有效，不劣于ACE抑制劑。但當(dāng)前還不能取代ACE抑制劑在心力衰竭治療地位。在更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)出現(xiàn)之前，仍宜首選ACE抑制劑。ARB可用于不能耐受ACE抑制劑不良反應(yīng)心力衰竭患者，如有咳嗽，血管性水腫時(shí)。ARB和ACE抑制劑相同，亦能引發(fā)低血壓，高血鉀及腎功效惡化，應(yīng)用時(shí)仍需小心。心力衰竭患者對(duì)β-受體阻滯劑有禁忌證時(shí)，ARB可與ACE抑制劑適用。

主要用于CHF急性心力衰竭急診急救第36頁(yè)洋地黃類制劑

適合用于心臟擴(kuò)大伴左室收縮功效不全，尤其是房顫伴快速心室率者。應(yīng)用快速制劑，毛花苷丙0.4mg/次，靜注，必要時(shí)可重復(fù)，24h普通不超出1.2mg。AMI發(fā)病24h內(nèi)忌用，單純二尖瓣狹窄忌用，如二者伴有快速房顫者可適當(dāng)應(yīng)用。肥厚梗阻性心肌病忌用，房顫伴預(yù)激綜合癥忌用。急性心力衰竭急診急救第37頁(yè)其他氨茶堿

解除支氣管痙攣，并有一定強(qiáng)心及利尿作用，能夠依據(jù)情況選擇應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺

經(jīng)過(guò)作用于β受體有增強(qiáng)心肌收縮力作用，但濃度不一樣，可有α受體作用，可增加心肌耗氧量磷酸二酯酶抑制劑

氨力農(nóng)（amrinone）無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)腎上腺素

多用于嚴(yán)重泵衰竭病人，尤其對(duì)其它藥品反應(yīng)不佳時(shí)急性心力衰竭急診急救第38頁(yè)鈣增敏劑

左西孟旦（Levosimendan)

經(jīng)過(guò)增加肌絲對(duì)鈣敏感性從而到達(dá)增加心肌收縮力作用，還可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及外周血管，改進(jìn)頓抑心肌功效。適合用于收縮功效不全所致有癥狀低輸出量而沒有嚴(yán)重低血壓患者。心功效改進(jìn)呈劑量依賴，12~24ug/kgiv，時(shí)間>10分鐘，然后以0.05~0.1ug/kg/min速度連續(xù)靜滴，大劑量時(shí)會(huì)引發(fā)心動(dòng)過(guò)速及低血壓。急性心力衰竭急診急救第39頁(yè)非藥品治療機(jī)械輔助循環(huán)

對(duì)AMI所致泵衰竭有效，主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏（IABP），左心輔助泵CRRT

頑固性心里衰竭伴隨“利尿劑抵抗”、腎功效惡化、容量負(fù)荷過(guò)重，可有效去除水、鈉負(fù)荷急性心力衰竭急診急救第40頁(yè)機(jī)械通氣治療

無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）