氣道控制專題知識(shí)講座專家講座

第六章氣道管理AirwayManagement瀘州醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院麻醉科王曉斌氣道控制專題知識(shí)講座第1頁(yè)主要性為何主要？主要性表達(dá)在那些方面？氣道控制專題知識(shí)講座第2頁(yè)

全身麻醉病人危重病病人氣道控制專題知識(shí)講座第3頁(yè)

確保病人正常通氣和呼吸前提確保病人安全和進(jìn)行后期治療先決條件氣道控制專題知識(shí)講座第4頁(yè)

是將人工氣道與自然氣道連接、控制氣道最確切可靠方法氣管內(nèi)插管TrachealIntubation支氣管內(nèi)插管BronchialIntubation氣道控制專題知識(shí)講座第5頁(yè)

自然氣道下影響氣道通暢原因及處理氣道結(jié)構(gòu)氣道控制技術(shù)氣管內(nèi)插管困難氣道處理支氣管內(nèi)插管氣道控制專題知識(shí)講座第6頁(yè)氣道結(jié)構(gòu)◆上呼吸道口咽鼻喉◆下呼吸道氣管支氣管肺內(nèi)分支支氣管氣道控制專題知識(shí)講座第7頁(yè)氣道結(jié)構(gòu)鼻nose功能流通清潔空氣、加溫濕化空氣、嗅覺(jué)、發(fā)聲、反射阻力平靜呼吸占?xì)獾揽傋枇?/3，是經(jīng)口呼吸兩倍易出血區(qū)鼻中隔前上區(qū)粘膜，含有上頜動(dòng)脈豐富分支梗阻原因鼻息肉、鼻中隔偏曲、粘膜水腫、分泌物增加等Little區(qū)氣道控制專題知識(shí)講座第8頁(yè)氣道結(jié)構(gòu)咽pharynx以軟腭和會(huì)厭上緣為界：鼻咽部口咽部喉咽部易梗阻原因鼻咽部扁桃體腫大口咽部舌后墜氣道控制專題知識(shí)講座第9頁(yè)氣道結(jié)構(gòu)喉larynx第3至第6頸椎之間氣道控制專題知識(shí)講座第10頁(yè)氣道結(jié)構(gòu)喉larynx作用：發(fā)聲及保護(hù)下氣道氣道控制專題知識(shí)講座第11頁(yè)氣道結(jié)構(gòu)喉larynx氣道控制專題知識(shí)講座第12頁(yè)氣道結(jié)構(gòu)氣管及主支氣管軟骨環(huán)12～20個(gè)，多為15～16個(gè)起于環(huán)狀軟骨（第6頸椎）終于隆突（胸骨角水平）長(zhǎng)10～15cm，平均10.5cm內(nèi)腔橫徑約1.6cm新生兒聲門至隆突僅4cmGlottiscarina神經(jīng)末梢分布極為豐富梗阻原因：痰液、異物、腫瘤等sputumeyewinkertumour氣道控制專題知識(shí)講座第13頁(yè)自然氣道下影響氣道通暢原因及處理氣道控制專題知識(shí)講座第14頁(yè)分泌物、出血和異物Secretion\hemorrhage\eyewinker常見(jiàn)原因及處理舌后墜longuebackdrop喉痙攣larynxspasm支氣管痙攣bronchiaspasm神經(jīng)肌肉系統(tǒng)異常氣道控制專題知識(shí)講座第15頁(yè)分泌物、出血和異物意識(shí)不清患者易出現(xiàn)，常致不完全性呼吸道梗阻◆特征表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難(inspirationdyspnea)痰鳴音或/和高調(diào)哮鳴音◆處理方法：吸引器吸引手或器械輔助去除直接喉鏡laryngoscope明視下吸引或去除氣道控制專題知識(shí)講座第16頁(yè)舌后墜仰臥位時(shí)，重力作用下，松弛下頜骨和舌肌，墜向咽部而形成梗阻最常見(jiàn)氣道控制專題知識(shí)講座第17頁(yè)舌后墜臨床表現(xiàn)：不全梗阻：打鼾完全梗阻：鼾聲消失，出現(xiàn)反常呼吸繼之出現(xiàn)氧飽和度下降、紫紺等◆處理方法：?jiǎn)问痔ьW法或雙手法托下頜法疑有頸椎損傷者，禁止頭后仰必要時(shí)放置口咽或鼻咽通氣道輕度者，頭偏向一側(cè)可能解除氣道控制專題知識(shí)講座第18頁(yè)舌后墜單手抬頦法氣道控制專題知識(shí)講座第19頁(yè)舌后墜雙手托下頜法“地包天”氣道控制專題知識(shí)講座第20頁(yè)舌后墜口咽通氣道鼻咽通氣道氣道控制專題知識(shí)講座第21頁(yè)舌后墜口咽通氣道氣道控制專題知識(shí)講座第22頁(yè)舌后墜鼻咽通氣道氣道控制專題知識(shí)講座第23頁(yè)喉痙攣是因?yàn)檠屎聿繎?yīng)激性增高，支配喉部迷走神經(jīng)興奮性增加，使聲門關(guān)閉活動(dòng)增強(qiáng)所致誘發(fā)原因：淺麻醉低氧二氧化碳蓄積◆特征表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難伴干咳和高調(diào)喉鳴氣道控制專題知識(shí)講座第24頁(yè)喉痙攣分級(jí)臨床表現(xiàn)處理方法輕度僅假聲帶痙攣聲門變窄出現(xiàn)喉鳴刺激解除后多自行緩解中度真假聲帶均發(fā)生痙攣聲門仍未完全關(guān)閉吸氣和呼吸都有喉鳴麻醉機(jī)純氧面罩加壓給氧適當(dāng)加深麻醉并輔助呼吸重度聲門緊閉氣道完全梗阻無(wú)呼吸音使用麻醉藥和肌松劑解痙馬上行氣管插管必要時(shí)緊急行環(huán)甲膜穿刺氣道控制專題知識(shí)講座第25頁(yè)支氣管痙攣原因：過(guò)敏胃內(nèi)容物返流誤吸分泌物過(guò)多氣管粘膜強(qiáng)刺激臨床表現(xiàn)：呼氣時(shí)間顯著延長(zhǎng)雙肺散在哮鳴音心律失?！籼幚矸椒ǎ何趸蚵樽頇C(jī)面罩輔助給氧解痙藥品治療氣道控制專題知識(shí)講座第26頁(yè)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)異常◆全部能抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥品（如麻醉藥）和肌松劑應(yīng)用過(guò)量、蓄積或殘余，都可造成限制性通氣功效障礙，引發(fā)低氧血癥和高碳酸血癥◆處理方法：呼吸球囊或麻醉機(jī)面罩輔助呼吸氣管插管控制呼吸氣道控制專題知識(shí)講座第27頁(yè)氣道控制技術(shù)氣道控制專題知識(shí)講座第28頁(yè)

維持通暢氣道，是確保患者安全前提

不掌握氣道控制技術(shù)，就不是合格搶救醫(yī)生氣道控制專題知識(shí)講座第29頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)：選擇簡(jiǎn)便、有效、安全、而又被操作者所熟悉方法面罩通氣veilventilation氣管內(nèi)插管氣道控制專題知識(shí)講座第30頁(yè)面罩通氣◆優(yōu)點(diǎn)：操作及所需設(shè)備簡(jiǎn)單，效果確切刺激小，易耐受不易造成損傷◆缺點(diǎn)：不能確保氣道，可誤吸占用人力資源，難以長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行氣道控制專題知識(shí)講座第31頁(yè)面罩通氣適應(yīng)癥◆無(wú)胃內(nèi)容物返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)短小全麻手術(shù)◆氣管插管前進(jìn)行預(yù)充氧去氮◆緊急情況下輔助或控制呼吸氣道控制專題知識(shí)講座第32頁(yè)面罩通氣操作技術(shù)物品準(zhǔn)備氣道控制專題知識(shí)講座第33頁(yè)面罩通氣操作技術(shù)面罩放置單手法氣道控制專題知識(shí)講座第34頁(yè)面罩通氣操作技術(shù)面罩放置雙手托下頜法①氣道控制專題知識(shí)講座第35頁(yè)面罩通氣操作技術(shù)面罩放置雙手托下頜法②氣道控制專題知識(shí)講座第36頁(yè)面罩通氣操作技術(shù)輔助或控制呼吸◆效果判斷：氣道阻力胸廓起伏運(yùn)動(dòng)◆輔助辦法：口咽或鼻咽通氣道◆TV6～8ml/kgf12～20bmp◆并發(fā)癥：胃膨脹及返流誤吸（最嚴(yán)重）眼、口、鼻周軟組織壓傷喉痙攣（少見(jiàn)）氣道控制專題知識(shí)講座第37頁(yè)喉罩

(laryngealmaskairway,LMA)

氣道控制專題知識(shí)講座第38頁(yè)

經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管術(shù)Oratrachealintubation經(jīng)鼻明視氣管內(nèi)插管術(shù)Nasotrachealintubation經(jīng)鼻盲探氣管內(nèi)插管法纖支鏡引導(dǎo)氣管內(nèi)插管法氣管插管tracheaintubation氣道控制專題知識(shí)講座第39頁(yè)

氣管內(nèi)插管

第一節(jié)插管前準(zhǔn)備及麻醉氣道控制專題知識(shí)講座第40頁(yè)

氣管內(nèi)插管一、插管前病人檢驗(yàn)和評(píng)定◆鼻腔：鼻孔阻塞鼻中隔偏曲鼻息肉鼻甲肥大等鼻外傷及手術(shù)史鼻出血史鼻病變史等◆牙齒：松動(dòng)缺齒義齒異常牙齒等◆張口度：小于1.5～2cm，喉鏡難以置入◆頸部活動(dòng)度：活動(dòng)受限疤痕攣縮巨大腫瘤等◆咽喉部情況：咽喉部腫物喉病變咽喉部先天性畸形氣道控制專題知識(shí)講座第41頁(yè)

氣管內(nèi)插管二、插管用具及準(zhǔn)備氣道控制專題知識(shí)講座第42頁(yè)氣管內(nèi)插管氣道控制專題知識(shí)講座第43頁(yè)氣管內(nèi)插管各種喉鏡片氣道控制專題知識(shí)講座第44頁(yè)

氣管內(nèi)插管氣道控制專題知識(shí)講座第45頁(yè)

氣管內(nèi)插管三、插管前麻醉◆預(yù)充氧preoxygenation◆全麻誘導(dǎo)inductionofanesthesia◆局部麻醉localanesthesia氣道控制專題知識(shí)講座第46頁(yè)

氣管內(nèi)插管以下任一或多個(gè)步驟受損，影響呼吸功效時(shí)

◆氣道通暢度

◆呼吸驅(qū)動(dòng)力

◆神經(jīng)肌肉反應(yīng)能力

◆胸部解剖結(jié)構(gòu)完整程度

◆咳嗽反射及預(yù)防誤吸保護(hù)能力

◆頭、頸、胸、腹等手術(shù)，需全麻時(shí)適應(yīng)癥氣道控制專題知識(shí)講座第47頁(yè)氣管內(nèi)插管氣管插管按插管路徑分類經(jīng)口腔插管法經(jīng)鼻腔插管法經(jīng)氣管造口插管法按插管前麻醉方法分類誘導(dǎo)插管法清醒插管法半清醒插管法按是否顯露聲門分類明視插管法盲探插管法氣道控制專題知識(shí)講座第48頁(yè)氣管內(nèi)插管氣管插管導(dǎo)管選擇男性7.5～8.5mm女性7.0～8.0mm經(jīng)鼻插管小0.5～1mm置管深度自門齒起：男性22～24cm女性20～22cm經(jīng)鼻插管：增加2～3cm經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管術(shù)氣道控制專題知識(shí)講座第49頁(yè)經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管術(shù)“三軸線”改變氣道控制專題知識(shí)講座第50頁(yè)經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管術(shù)慣用插管體位“嗅花位”氣道控制專題知識(shí)講座第51頁(yè)經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管術(shù)氣道控制專題知識(shí)講座第52頁(yè)經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管術(shù)氣道控制專題知識(shí)講座第53頁(yè)經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管術(shù)氣道控制專題知識(shí)講座第54頁(yè)經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管術(shù)注意：防止撬動(dòng)牙齒管芯輔助成形輕柔旋轉(zhuǎn)置管刻度提醒深度確認(rèn)插管位置預(yù)防導(dǎo)管過(guò)深氣道控制專題知識(shí)講座第55頁(yè)經(jīng)鼻明視氣管內(nèi)插管術(shù)適應(yīng)癥：頸椎不穩(wěn)下頜骨骨折口咽部感染等技術(shù)要求及創(chuàng)傷均較大，易致鼻出血◆操作關(guān)鍵點(diǎn)：①表麻及3%麻黃堿液滴鼻②垂直方向進(jìn)導(dǎo)管，符合下鼻道走形③導(dǎo)管及鼻腔內(nèi)充分潤(rùn)滑④可用插管鉗輔助置管氣道控制專題知識(shí)講座第56頁(yè)經(jīng)鼻盲探氣管內(nèi)插管法適應(yīng)癥：張口度小頸部不宜活動(dòng)無(wú)法置入喉鏡失敗率高，有被纖支鏡插管取代趨勢(shì)◆操作關(guān)鍵點(diǎn)：①淺麻醉或清醒進(jìn)行，保留較強(qiáng)呼吸②耳聽(tīng)導(dǎo)管內(nèi)氣流判斷前進(jìn)方向③遇阻力及氣流聲消失，提醒需退管④確定進(jìn)入氣管后馬上加深麻醉氣道控制專題知識(shí)講座第57頁(yè)纖支鏡引導(dǎo)氣管內(nèi)插管法單腔管雙腔管氣道控制專題知識(shí)講座第58頁(yè)纖支鏡引導(dǎo)氣管內(nèi)插管法氣道控制專題知識(shí)講座第59頁(yè)支氣管內(nèi)插管是指將支氣管導(dǎo)管置入單側(cè)主支氣管，以建立單肺或雙肺人工氣道方法目標(biāo)：將兩側(cè)肺分開，分別進(jìn)行通氣保護(hù)健側(cè)肺，改進(jìn)手術(shù)野暴露◆用途：咯血肺部感染支氣管肺泡灌洗肺部手術(shù)氣道控制專題知識(shí)講座第60頁(yè)支氣管內(nèi)插管DoubleLumen氣道控制專題知識(shí)講座第61頁(yè)支氣管內(nèi)插管氣道控制專題知識(shí)講座第62頁(yè)支氣管內(nèi)插管氣道控制專題知識(shí)講座第63頁(yè)氣管插管并發(fā)癥◆氣管插管即時(shí)并發(fā)癥◆氣管內(nèi)導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥◆拔管和拔管后并發(fā)癥氣道控制專題知識(shí)講座第64頁(yè)困難氣道處理氣道控制專題知識(shí)講座第65頁(yè)●Difficultairway醫(yī)生陷阱3%～18%氣道控制專題知識(shí)講座第66頁(yè)最危險(xiǎn)情況CannotintubateCannotventilate

發(fā)生率：0.01～2.0/10000

死亡率50%～75%插管操作不妥或錯(cuò)誤所致患者缺氧死亡者占麻醉相關(guān)性死亡總數(shù)30%氣道控制專題知識(shí)講座第67頁(yè)定義及評(píng)定定義普通是指經(jīng)過(guò)正規(guī)訓(xùn)練麻醉醫(yī)生、急診科醫(yī)生或ICU醫(yī)生，在給病人面罩通氣和/或直接喉鏡下氣管插管時(shí)，發(fā)生困難。

包含：面罩通氣困難直接喉鏡插管困難氣道控制專題知識(shí)講座第68頁(yè)定義及評(píng)定定義面罩通氣困難指經(jīng)過(guò)正規(guī)訓(xùn)練麻醉醫(yī)生或急診ICU醫(yī)生，在沒(méi)有特殊器械及其它人員幫助下，面罩給予純氧正壓通氣過(guò)程中，出現(xiàn)通氣不足，使麻醉前SpO2大于90%患者無(wú)法維持SpO2在90%以上。直接喉鏡插管困難①在常規(guī)喉鏡暴露下，無(wú)法看到聲門任何部分②在常規(guī)喉鏡暴露下，插管時(shí)間超出10分鐘或嘗試3次以上仍插管失敗者氣道控制專題知識(shí)講座第69頁(yè)定義及評(píng)定評(píng)估病史普通體檢特殊檢驗(yàn)放射影像學(xué)檢驗(yàn)仍易漏診氣道控制專題知識(shí)講座第70頁(yè)定義及評(píng)定評(píng)估病史◆喉鳴、打鼾及鼻出血史，及其嚴(yán)重程度◆手術(shù)麻醉史氣道附近手術(shù)外傷史◆困難氣道史普通體檢◆肥胖、門齒松動(dòng)、小下頜、頸粗短顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直◆口腔、頜面、頸部病變或氣管移位◆鼻部病變及鼻通氣情況影像學(xué)檢驗(yàn)◆頸部及胸部影像學(xué)檢驗(yàn)有利于判別困難氣道及其原因氣道控制專題知識(shí)講座第71頁(yè)定義及評(píng)定評(píng)估特殊檢驗(yàn)張口度最大張口時(shí)，上下門齒之間距離正常值3.5～5.6cm<3cm可能有插管困難<1.5cm喉鏡置入有困難氣道控制專題知識(shí)講座第72頁(yè)定義及評(píng)定評(píng)估特殊檢驗(yàn)甲頦間距頭后仰至最大程度時(shí)，甲狀軟骨至下頜骨頦突之間距離正常值≥6.5cm6～6.5cm可能有插管困難<6cm難以喉鏡插管氣道控制專題知識(shí)講座第73頁(yè)定義及評(píng)定評(píng)估特殊檢驗(yàn)頸屈伸度最大程度曲頸到伸頸活動(dòng)范圍正常值>90o<80o可能有插管困難頸部中立位至最大后仰可達(dá)35o氣道控制專題知識(shí)講座第74頁(yè)定義及評(píng)定評(píng)估特殊檢驗(yàn)Mallampati試驗(yàn)端坐面向檢驗(yàn)者，頭部正中位，用力張口、伸舌至最大程度，依據(jù)咽部結(jié)構(gòu)可見(jiàn)度分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)插管多無(wú)困難Ⅲ～Ⅳ級(jí)插管多有困難氣道控制專題知識(shí)講座第75頁(yè)定義及評(píng)定評(píng)估Mallampati試驗(yàn)可見(jiàn)軟腭咽腭弓懸雍垂可見(jiàn)軟腭咽腭弓懸雍垂部分遮蓋僅見(jiàn)軟腭軟腭亦不可見(jiàn)氣道控制專題知識(shí)講座第76頁(yè)困難氣道原因氣道解剖生理異常短頸齙牙下頜退縮口咽腔狹小高腭弓咬合錯(cuò)位下頜增生肥大會(huì)厭過(guò)長(zhǎng)或過(guò)大局部或全身性疾病口咽部炎癥、腫瘤等頜面部創(chuàng)傷或燒傷等氣道控制專題知識(shí)講座第77頁(yè)困難氣道處理基本標(biāo)準(zhǔn)◆插管前已知有困難氣道患者盡可能選擇清醒插管，并使用適當(dāng)插管技術(shù)◆已全麻、昏迷無(wú)自主呼吸患者在面罩確保足夠通氣條件下，改用其它插管技術(shù)◆插管困難+面罩通氣困難患者及時(shí)采取緊急辦法，挽救患者生命氣道控制專題知識(shí)講座第78頁(yè)已知困難氣道病人處理◆術(shù)前與患者充分交流，使其做好思想準(zhǔn)備◆依據(jù)所在醫(yī)院條件，充分準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)各種困