經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的基本操作和注意事項(xiàng)專家講座

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

基本操作與注意事項(xiàng)武警醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院心內(nèi)科田軍經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的基本操作和注意事項(xiàng)第1頁(yè)P(yáng)CI適應(yīng)癥與禁忌癥確定適應(yīng)證和禁忌證實(shí)際上是平衡PCI收益和風(fēng)險(xiǎn)，收益>風(fēng)險(xiǎn)=相對(duì)適應(yīng)證收益<風(fēng)險(xiǎn)=相對(duì)禁忌證武警醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的基本操作和注意事項(xiàng)第2頁(yè)平衡收益和風(fēng)險(xiǎn)需要考慮患者全身情況能否耐受操作；心肌缺血嚴(yán)重程度；手術(shù)操作成功可能性；可能發(fā)生并發(fā)癥及處理之能力；遠(yuǎn)期效果；費(fèi)用。武警醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的基本操作和注意事項(xiàng)第3頁(yè)—針對(duì)心絞痛患者PCI適應(yīng)癥經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的基本操作和注意事項(xiàng)第4頁(yè)非糖尿病患者，1或2支血管病變，病變血管支配較大區(qū)域存活心肌，負(fù)荷試驗(yàn)顯示支配區(qū)域心肌缺血，治療成功把握性很大，理想適應(yīng)癥武警醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的基本操作和注意事項(xiàng)第5頁(yè)很好適應(yīng)癥糖尿病患者，1或2支血管病變，病變血管支配較大區(qū)域存活心肌，負(fù)荷試驗(yàn)顯示支配區(qū)域心肌缺血，治療成功把握性很大。靜脈橋不足病變，不適于再次冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)者。武警醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的基本操作和注意事項(xiàng)第6頁(yè)≥3支血管病變，病變血管支配中等區(qū)域存活心肌，無(wú)創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)顯示心肌缺血證據(jù)治療成功把握性很大，2~3支病變，中或高危病變，左前降支近端病變，糖尿病，左心室功效不全，

有爭(zhēng)議適應(yīng)癥武警醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的基本操作和注意事項(xiàng)第7頁(yè)P(yáng)CI相對(duì)禁忌癥—心絞痛患者沒(méi)有心肌損傷或缺血客觀證據(jù)，還未進(jìn)行藥品治療，病變狹窄≤50%；病變血管支配較小區(qū)域存活心肌，成功把握性較小，有較高發(fā)生并發(fā)癥危險(xiǎn)性；適合冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)左主干患者。武警醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的基本操作和注意事項(xiàng)第8頁(yè)—針對(duì)心肌梗死患者PCI適應(yīng)癥經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的基本操作和注意事項(xiàng)第9頁(yè)直接PCI理想適應(yīng)證伴有ST段抬高AMI，或新出現(xiàn)完全左束支傳導(dǎo)阻滯AMI能在發(fā)病12小時(shí)內(nèi)施行PCI，或是發(fā)病12小時(shí)后患者仍有癥狀；發(fā)病36小時(shí)內(nèi)發(fā)生了心源性休克，年紀(jì)＜75歲，能夠在休克發(fā)生18小時(shí)內(nèi)完成PCI

武警醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的基本操作和注意事項(xiàng)第10頁(yè)適合再灌注治療，但有溶栓禁忌證急性心肌梗死患者，屬于很好適應(yīng)證。直接PCI很好適應(yīng)證武警醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的基本操作和注意事項(xiàng)第11頁(yè)溶栓失敗后患者依然有連續(xù)或是重復(fù)心肌缺血，此時(shí)行PCI再通閉塞血管稱為補(bǔ)救PCI。溶栓后仍有顯著胸痛，ST段抬高無(wú)顯著回落，臨床提醒未再通，屬于理想適應(yīng)證。心源性休克，或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定屬于很好適應(yīng)證。補(bǔ)救性PCI（RescuePCI）武警醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的基本操作和注意事項(xiàng)第12頁(yè)P(yáng)CI相對(duì)禁忌癥—心肌梗死患者在心肌梗死急性期治療非梗死相關(guān)動(dòng)脈；已經(jīng)溶栓，當(dāng)前沒(méi)有心肌缺血癥狀；溶栓失敗后48~72小時(shí)常規(guī)PCI；發(fā)病已經(jīng)超出12小時(shí)，當(dāng)前沒(méi)有心肌缺血癥狀；術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足；武警醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的基本操作和注意事項(xiàng)第13頁(yè)—針對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后患者PCI適應(yīng)癥經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的基本操作和注意事項(xiàng)第14頁(yè)理想適應(yīng)證冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)后30天內(nèi)心肌缺血，通常因?yàn)檠ㄐ造o脈橋閉塞，應(yīng)該急診行PCI；靜脈橋血流與血壓關(guān)系親密，假如患者有低血壓，和/或有嚴(yán)重左心收縮功效降低，應(yīng)該考慮在IABP支持下進(jìn)行再血管化治療。武警醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的基本操作和注意事項(xiàng)第15頁(yè)術(shù)后1~12個(gè)月發(fā)生心肌缺血主要原因是吻合口狹窄。術(shù)后>1年，在移植血管上出現(xiàn)局限病變，而患者左心室功效良好；因?yàn)樽泽w血管新病變引發(fā)心絞痛，假如心絞痛不經(jīng)典，應(yīng)有客觀缺血證據(jù)；術(shù)后>3年靜脈橋病變，通常是粥樣硬化斑塊，斑塊松軟通常伴有血栓。很好適應(yīng)證武警醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的基本操作和注意事項(xiàng)第16頁(yè)相對(duì)禁忌證--CABG靜脈橋完全閉塞；多支血管病變，多支靜脈橋閉塞，左心室功效受損。武警醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的基本操作和注意事項(xiàng)第17頁(yè)P(yáng)CI必備條件經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的基本操作和注意事項(xiàng)第18頁(yè)術(shù)前必需搶救設(shè)備除顫器呼吸復(fù)蘇設(shè)備供氧系統(tǒng)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏裝置暫時(shí)人工心臟起搏器武警醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的基本操作和注意事項(xiàng)第19頁(yè)各種藥品和輸液泵搶救藥品：腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺、阿拉明、利多卡因、阿托品、西地蘭、地塞米松、心律平、異搏定等麻醉藥：1%利多卡因抗凝藥：普通肝素、低分子肝素造影劑：優(yōu)維顯、歐耐派克、威氏派克其它：0.9%氯化鈉、5％葡萄糖武警醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的基本操作和注意事項(xiàng)第20頁(yè)工作人員術(shù)者和助手各1名、護(hù)士1名、心電、壓力監(jiān)護(hù)1名、放射線技術(shù)員1名，需要全麻時(shí)，暫時(shí)配麻醉師1名。武警醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的基本操作和注意事項(xiàng)第21頁(yè)完善術(shù)前各種輔助檢驗(yàn)血、尿常規(guī)檢驗(yàn)和血型；血生化：肝、腎功效、血糖及電解質(zhì)；出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度；肝炎及HIV等免疫學(xué)檢驗(yàn)武警醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的基本操作和注意事項(xiàng)第22頁(yè)簽定術(shù)前知情同意書向病人及其家眷講明冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)必要性、手術(shù)方法及操作過(guò)程，術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生意外情況、并發(fā)癥及危險(xiǎn)性。病人及家眷表示了解，同意手術(shù)后在知情同意書上簽字。武警醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的基本操作和注意事項(xiàng)第23頁(yè)P(yáng)CI術(shù)前術(shù)中用藥經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的基本操作和注意事項(xiàng)第24頁(yè)術(shù)前用藥抗血小板：腸溶阿司匹林100-300mg/d，術(shù)前3天開(kāi)始使用。既往未服用阿司匹林急性心肌梗死患者，在決定進(jìn)行緊急介入治療后應(yīng)馬上給予300mg水溶制劑口服。氯吡格雷首劑300mg，繼之以75mg/d，急性心肌梗死行緊急介入治療時(shí)口服氯吡格雷300mg（6小時(shí)之內(nèi)）或600mg(3小時(shí)之內(nèi)），能快速發(fā)揮抗血小板效應(yīng)。抗心絞痛：硝酸脂，β受體阻滯劑，鈣抗劑等?？勺们榻o予鎮(zhèn)靜劑及H2受體拮抗劑如奧美拉唑碘造影劑過(guò)敏，可用糖皮質(zhì)激素。武警醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的基本操作和注意事項(xiàng)第25頁(yè)術(shù)中用藥肝素：7500~10000IU或100IU/KG，手術(shù)每延長(zhǎng)1小時(shí)，補(bǔ)用肝素1000IU，使ACT≥300s。硝酸甘油：術(shù)中100(RC)/200(LC)μg冠脈內(nèi)注入，可重復(fù)使用2~3次。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑：ACS，DM，無(wú)再流(noflow)，慢血流(slowflow)，等可考慮使用替羅非班。在“無(wú)/慢血流”情況下，可應(yīng)用腺苷、維拉帕米與硝普納。武警醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的基本操作和注意事項(xiàng)第26頁(yè)P(yáng)CI基本操作及注意事項(xiàng)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的基本操作和注意事項(xiàng)第27頁(yè)引導(dǎo)導(dǎo)管操作選擇適當(dāng)引導(dǎo)導(dǎo)管并沖洗之檢驗(yàn)并連接“Y”形適配器(止血閥)鹽水充分灌注適配器及引導(dǎo)導(dǎo)管、完全排除氣體在導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo)下送引導(dǎo)導(dǎo)管至冠脈開(kāi)口并調(diào)整二者關(guān)系適當(dāng)多角度投照，充分顯露病變情況武警醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的基本操作和注意事項(xiàng)第28頁(yè)引導(dǎo)導(dǎo)管操作關(guān)鍵點(diǎn)依據(jù)患者升主動(dòng)脈寬度、冠脈開(kāi)口情況和病變血管情況選擇適當(dāng)引導(dǎo)導(dǎo)管，應(yīng)該充分考慮引導(dǎo)導(dǎo)管同軸性和支持力；引導(dǎo)導(dǎo)管一旦進(jìn)入冠狀動(dòng)脈首先觀察壓力，在確保無(wú)壓力崁頓情況下進(jìn)行PCI操作；多角度投照以調(diào)整引導(dǎo)導(dǎo)管于良好同軸狀態(tài)。武警醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的基本操作和注意事項(xiàng)第29頁(yè)引導(dǎo)鋼絲操作選擇適當(dāng)引導(dǎo)鋼絲并適當(dāng)塑形頭端選擇充分暴露狹窄病變角度進(jìn)行操作。應(yīng)用鋼絲引導(dǎo)器輕柔送引導(dǎo)鋼絲進(jìn)入止血閥及導(dǎo)管，應(yīng)用鋼絲操控鈕或拇指、食指輕柔捻轉(zhuǎn)推送鋼絲穿越病變至血管遠(yuǎn)端在確保鋼絲位置不變前提下卸下操控鈕及引導(dǎo)器武警醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的基本操作和注意事項(xiàng)第30頁(yè)引導(dǎo)鋼絲操作關(guān)鍵點(diǎn)依據(jù)病變情況選擇適當(dāng)鋼絲鋼絲頭部需彎成一定彎度，彎度大小應(yīng)依據(jù)病變血管走形和特點(diǎn)來(lái)決定；鋼絲出導(dǎo)管入冠狀動(dòng)脈口時(shí)，動(dòng)作要輕柔，在確保推送鋼絲無(wú)任何阻力情況下，捻轉(zhuǎn)著將其送入血管內(nèi)；鋼絲經(jīng)過(guò)狹窄病變時(shí)要邊轉(zhuǎn)動(dòng)鋼絲邊推送；鋼絲到位后要造影確認(rèn)其在血管真腔內(nèi)再操作武警醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的基本操作和注意事項(xiàng)第31頁(yè)引導(dǎo)鋼絲選擇普通病變和血栓病變：BMW(Guidant)、ATW(Cordis)等迂曲病變和嚴(yán)重狹窄病變：ChoicePTFloppy(Boston)、Stablizersupersoft(Cordis)等迂曲血管需要超強(qiáng)支持置入支架時(shí)：Extrasupport(Guidant、Boston等)需要穿過(guò)支架網(wǎng)眼時(shí)：Traverse(Guidant)、ATW(Cordis)等武警醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的基本操作和注意事項(xiàng)第32頁(yè)鋼絲操作武警醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的基本操作和注意事項(xiàng)第33頁(yè)鋼絲操作(血管成角)第二彎第一彎第二彎第一彎武警醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的基本操作和注意事項(xiàng)第34頁(yè)鋼絲操作(血管成角)第二彎第一彎武警醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的基本操作和注意事項(xiàng)第35頁(yè)鋼絲操作武警醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的基本操作和注意事項(xiàng)第36頁(yè)球囊導(dǎo)管操作選擇適當(dāng)球囊導(dǎo)管用充有稀釋造影劑注射器適當(dāng)負(fù)壓抽吸球囊導(dǎo)管連接加壓泵與球囊導(dǎo)管并抽以最大負(fù)壓以鹽水紗布清潔潤(rùn)滑導(dǎo)管外鋼絲沿鋼絲送入球囊導(dǎo)管至病變處武警醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的基本操作和注意事項(xiàng)第37頁(yè)造影定位透視下加壓擴(kuò)張球囊至完全膨起數(shù)十秒或至破裂壓負(fù)壓抽吸至球囊內(nèi)造影劑完全排空透視下撤出球囊導(dǎo)管，保留鋼絲位置不變?cè)煊坝^察球囊擴(kuò)張后病變情況球囊導(dǎo)管操作武警醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的基本操作和注意事項(xiàng)第38頁(yè)球囊導(dǎo)管操作武警醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的基本操作和注意事項(xiàng)第39頁(yè)球囊導(dǎo)管操作關(guān)鍵點(diǎn)球囊導(dǎo)管選擇：以1：1或1：1.1血管直徑之比選擇球囊導(dǎo)管，對(duì)于準(zhǔn)備置入支架病變，可采取小一號(hào)球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，然后置入支架，對(duì)于嚴(yán)重鈣化或彎曲處病變，球囊預(yù)擴(kuò)張要充分，只有充分預(yù)擴(kuò)張，支架才能順利置放到位。球囊擴(kuò)張時(shí)其壓力應(yīng)由小向大逐步增加，直到球囊上病變壓跡消失為止，武警醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的基本操作和注意事項(xiàng)第40頁(yè)支架導(dǎo)管操作必要時(shí)重復(fù)（3）和（4）選擇適當(dāng)支架連接加壓泵與支架球囊導(dǎo)管以鹽水紗布清潔潤(rùn)滑導(dǎo)管外鋼絲沿鋼絲送入支架球囊導(dǎo)管至病變處武警醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的基本操作和注意事項(xiàng)第41頁(yè)造影定位透視下加壓擴(kuò)張支架球囊至完全膨起十余秒或至破裂壓負(fù)壓抽吸至球囊內(nèi)造影劑完全排空透視下撤出球囊導(dǎo)管，保留鋼絲位置不變?cè)煊坝^察支架釋放后病變情況支架導(dǎo)管操作武警醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的基本操作和注意事項(xiàng)第42頁(yè)支架導(dǎo)管操作武警醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的基本操作和注意事項(xiàng)第43頁(yè)支架選擇：在決定置入支架前，應(yīng)先給予硝酸甘油，然后按照給予硝酸甘油后血管直徑依據(jù)1：1標(biāo)準(zhǔn)選擇對(duì)應(yīng)大小支架支架釋放壓力:釋放壓力最低不應(yīng)低于標(biāo)準(zhǔn)釋放壓力，不然支架膨脹不全，最高壓力應(yīng)視支架膨脹是否充分以及與血管直徑之比來(lái)決定，普通慣用12-16Atm當(dāng)高壓擴(kuò)張(>16Atm)仍不能使支架滿意擴(kuò)張時(shí)，為盡可能降低支架近、遠(yuǎn)端撕裂、夾層發(fā)生,可換用長(zhǎng)度短非順應(yīng)性高壓球囊對(duì)未充分膨脹支架部位再進(jìn)行高壓擴(kuò)張。支架導(dǎo)管操作關(guān)鍵點(diǎn)武警醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的基本操作和注意事項(xiàng)第44頁(yè)個(gè)別較硬病變需高壓力擴(kuò)張，當(dāng)球囊擴(kuò)張壓增加至16大氣壓仍不能使球囊上壓跡消失時(shí)，可換用長(zhǎng)度短非順應(yīng)性高壓球囊再試。如上述操作仍不能使壓跡消失時(shí)，在狹窄局部未出現(xiàn)血管夾層情況下，還可換旋磨導(dǎo)管對(duì)該病變進(jìn)行旋磨，然后再放置支架。若多處病變則支架先置入遠(yuǎn)端后置入近端。支架導(dǎo)管操作關(guān)鍵點(diǎn)武警醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的基本操作和注意事項(xiàng)第45頁(yè)P(yáng)CI成功定義經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的基本操作和注意事項(xiàng)第46頁(yè)P(yáng)CI使靶部位管腔顯著增大，殘余狹窄<20%，且取得TIMI3級(jí)血流（血管造影評(píng)價(jià)）。對(duì)狹窄測(cè)量，目測(cè)和計(jì)算機(jī)輔助定量結(jié)果經(jīng)常不一致，而且成功率由術(shù)者匯報(bào)時(shí)，成功界定可能有疑問(wèn)。血管造影成功武警醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的基本操作和注意事項(xiàng)第47頁(yè)成功PCI應(yīng)到達(dá)血管造影成功標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)住院期間無(wú)主要住院臨床并發(fā)癥（如死亡、心肌梗塞、急診冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)）。操作成功武警醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的基本操作和注意事項(xiàng)第48頁(yè)臨床成功PCI近期臨床成功是指患者自操作恢復(fù)后取得心肌缺血癥狀和/或體征緩解解剖學(xué)和操作成功。遠(yuǎn)期臨床成功要求近期臨床成功保持持久，操作后患者心