檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用專家講座

檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第1頁走近臨床試驗(yàn)室檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第2頁檢驗(yàn)科專業(yè)分類檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第3頁檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)概述檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第4頁項(xiàng)目選擇解釋開醫(yī)囑標(biāo)本準(zhǔn)備標(biāo)本測(cè)定匯報(bào)計(jì)算準(zhǔn)備病人檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)全流程圖檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第5頁對(duì)醫(yī)生提議合理選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目并知曉其方法及特點(diǎn)與試驗(yàn)室溝通并合作，確保準(zhǔn)確、快速時(shí)機(jī)把握病人準(zhǔn)備嚴(yán)格監(jiān)督標(biāo)本采集（SOPs）客觀評(píng)價(jià)檢驗(yàn)結(jié)果檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第6頁循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)（EBLM）是循證醫(yī)學(xué)(evidence—basedmedicine)一個(gè)分支。是在大量可靠臨床應(yīng)用資料和經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上（即證據(jù)）研究檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床應(yīng)用價(jià)值，為臨床診療、療效觀察、病情轉(zhuǎn)歸提供有效、實(shí)用、經(jīng)濟(jì)檢測(cè)項(xiàng)目及其組合。及為臨床合理應(yīng)用提供指導(dǎo)意見。

檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第7頁試驗(yàn)方法分級(jí)推薦常規(guī)使用精密，準(zhǔn)確，特異c.常規(guī)判定常規(guī)，質(zhì)控定值標(biāo)定，干擾少，結(jié)果可靠b.參考標(biāo)準(zhǔn)品，參考方法評(píng)價(jià)準(zhǔn)確，誤差小，靠近真值a.決定性用途特點(diǎn)分類檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第8頁金標(biāo)準(zhǔn)“金標(biāo)準(zhǔn)”主要指活體組織檢驗(yàn)、病原學(xué)檢驗(yàn)、細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)、特殊影像診療、長(zhǎng)久隨訪及臨床醫(yī)學(xué)教授共同制訂公認(rèn)綜合診療標(biāo)準(zhǔn)。檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第9頁四格表排列

-假陰性(FN)真陰性(TN)FN+TN有病無病累計(jì)累計(jì)TP+FNFP+TNTP+FN+FP+TN試驗(yàn)診療性+真陽性(TP)假陽性(FP)TP+FP金標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第10頁試驗(yàn)方法評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)敏感性=（TP/（TP+FN））100%特異性=（TN/（TN+FP））100%陽性預(yù)測(cè)值=TP/（TP+FP））100%陰性預(yù)測(cè)值=TN/（TN+FN））100%檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第11頁試驗(yàn)方法選擇篩查：敏感性高項(xiàng)目，預(yù)防假陰性診療：特異性高項(xiàng)目，預(yù)防假陽性檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第12頁正確認(rèn)識(shí)正常參考值閱讀檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，需要判斷正常是否其參考就是“參考值”過去習(xí)慣稱為“正常值”因?yàn)椤皡⒖贾怠笔墙y(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果應(yīng)該用統(tǒng)計(jì)學(xué)觀點(diǎn)來對(duì)待抽樣代表性、檢驗(yàn)方法學(xué)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第13頁正確認(rèn)識(shí)正常參考值入選人群測(cè)試結(jié)果多數(shù)呈正態(tài)分布參考值范圍普通為“平均值1.96SD”即包含95%測(cè)試結(jié)果5%入選人群被視為異常參考值內(nèi)外都有生理和病理可能，只是概率大小而已不可過分依賴和機(jī)械使用“參考值”檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第14頁個(gè)體差異任何檢驗(yàn)項(xiàng)目均存在個(gè)體差異在參閱檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)應(yīng)充分考慮由此，個(gè)體化試驗(yàn)診療顯得非常主要檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第15頁WBC靶值6%RBC靶值6%Hb靶值7%Hct靶值6%PLT靶值25%美國(guó)CLIA88對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目重復(fù)性要求檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第16頁

PT靶值15%

APTT靶值15%

Fig靶值20%美國(guó)CLIA88對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目重復(fù)性要求檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第17頁檢驗(yàn)時(shí)機(jī)把握不一樣指標(biāo)所出現(xiàn)病程期不盡相同急性心梗酶譜在發(fā)病2h內(nèi)或3d后檢測(cè)，陽性率大大降低急性胰腺炎時(shí)，淀粉酶普通在發(fā)病6-12h升高，連續(xù)3-5d；脂肪酶則晚于淀粉酶，連續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)10-14d而急性出血性壞死性胰腺炎無酶學(xué)改變AMI酶改變檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第18頁檢驗(yàn)時(shí)機(jī)把握不一樣指標(biāo)所出現(xiàn)病程期不盡相同細(xì)菌性感染，1-2d內(nèi)可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)和C反應(yīng)蛋白升高，而ESR改變需要5-7天。本身抗體檢測(cè)應(yīng)在激素使用前細(xì)菌培養(yǎng)盡可能在抗生素使用前檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第19頁標(biāo)本原因?qū)Y(jié)果影響靜脈采血時(shí)，止血帶使用時(shí)間過長(zhǎng)一分鐘開始蛋白濃度開始升高3-5分鐘約升高5%10-15分鐘高達(dá)15%左右檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第20頁標(biāo)本原因?qū)Y(jié)果影響采血時(shí)應(yīng)囑咐病人不要過分擔(dān)心采血時(shí)握拳可造成血鉀增高握拳一分鐘可使血鉀增高1.0-1.5mmol/L文件支持：Donetal.NEnglJMed1989,322:1291檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第21頁標(biāo)本原因?qū)Y(jié)果影響檢測(cè)項(xiàng)目包含靜脈給予物質(zhì)時(shí)應(yīng)注意5%右旋糖中葡萄糖濃度為5000mg/dl體內(nèi)普通為100mg/dl內(nèi)置導(dǎo)管常使用肝素，這種情況采血進(jìn)行凝血試驗(yàn)結(jié)果顯然不可靠一邊輸液一邊采血，既可能被污染又可能被稀釋處理方法：在采血前幾分鐘停頓輸液檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第22頁標(biāo)本原因?qū)Y(jié)果影響抗凝劑影響（污染）不一樣項(xiàng)目有不一樣保護(hù)劑或抗凝劑試管選擇錯(cuò)誤試驗(yàn)室拒收后，偶然可出現(xiàn)從此試管倒入另一試管現(xiàn)象如EDTA鉀可使鉀升高，鈣、鎂、CK等降低凝血試驗(yàn)標(biāo)本不宜先取合理次序：無添加劑、少許抗凝劑、其它檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第23頁疾病原因?qū)Y(jié)果影響血液病影響白細(xì)胞增高者白細(xì)胞代謝顯著高于紅細(xì)胞血小板參加凝血時(shí)，釋放鉀所以，血清鉀>血漿鉀正常情況二者僅差0.2-0.3mmol/L，問題不大但血小板每增加10萬/mm3，二者之差就增加0.1-0.2mmol/L血小板及白細(xì)胞顯著增高患者提議肝素抗凝，及時(shí)送檢，及時(shí)分離血漿檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第24頁一些物質(zhì)對(duì)結(jié)果影響一些藥品或化學(xué)物質(zhì)影響肌酐檢測(cè)酮癥酸中毒產(chǎn)生酮體包含乙酰乙酸乙酰乙酸可在肌酐檢測(cè)中產(chǎn)生交叉反應(yīng)使得肌酐檢測(cè)結(jié)果假性增高，誤疑急性腎衰一些頭孢菌素也有類似作用蔬菜、肉類---潛血試驗(yàn)；Vc---血、尿糖下降人為原因（為了某種目標(biāo)）檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第25頁生物化學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)臨床應(yīng)用（舉例）檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第26頁心梗試驗(yàn)室檢驗(yàn)對(duì)策急診初步評(píng)定首次就診檢驗(yàn)結(jié)果意義有限，普通只有1/4-2/5心梗病人出現(xiàn)異常結(jié)果。所以絕不能因首次結(jié)果正常而放松警覺心梗檢驗(yàn)應(yīng)用需要連續(xù)檢測(cè)癥狀出現(xiàn)后6-10h標(biāo)志物檢出率達(dá)98-99%肌鈣蛋白、CK-MB含有相同敏感性假如為肌鈣蛋白I則不受肌肉損傷干擾普通連續(xù)兩次結(jié)果超出參考值即有診療價(jià)值檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第27頁心梗試驗(yàn)室檢驗(yàn)對(duì)策伴骨骼肌損傷心肌梗死診療心肌和骨骼肌標(biāo)志物（CK、CK-MB、肌紅蛋白和AST）均升高，難以判別診療另外，骨骼肌CK大量釋放稀釋了CK-MB，常出現(xiàn)假陰性這時(shí)可選取肌鈣蛋白檢驗(yàn)，肌鈣蛋白I優(yōu)于T心臟手術(shù)后心梗診療研究顯示術(shù)后15h內(nèi)，假如CK-MB>133U/L，其對(duì)手術(shù)期心梗診療敏感性為60%，特異性為100%檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第28頁心梗試驗(yàn)室檢驗(yàn)對(duì)策就診較晚心肌梗死診療（24h后）標(biāo)志物CK、CK-MB、肌紅蛋白和AST等均無診療意義。LDH同工酶，LDH1/LDH21見于30%非Q波心梗和80%Q波心梗，連續(xù)4-7d肌鈣蛋白可連續(xù)7-10d，較LDH同工酶更可靠檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第29頁心梗檢測(cè)指標(biāo)敏感性（%）改變檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第30頁心梗試驗(yàn)室檢驗(yàn)對(duì)策指標(biāo)組合、連續(xù)監(jiān)測(cè)、快速匯報(bào)標(biāo)本要求：CK-MBmass：2-8可保留24h，冷凍可長(zhǎng)久保留CK同工酶亞型：4可保留24h，不可冰凍cTnT：4-25,24h降低5%；-20可最少穩(wěn)定3McTnI：2-8可保留24h，超出24h需置-20，只可一次凍融檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第31頁血栓與止血項(xiàng)目標(biāo)臨床應(yīng)用（舉例）檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第32頁APTT與PT臨床應(yīng)用APTT和PT在血栓形成時(shí)可縮短，在出血性疾病時(shí)往往延長(zhǎng)APTT和PT在檢測(cè)高凝狀態(tài)時(shí)不及檢測(cè)低凝狀態(tài)敏感，在分析結(jié)果時(shí)應(yīng)注意采血防止重復(fù)穿刺采樣后馬上混勻，不然易發(fā)凝塊，時(shí)間假性延長(zhǎng)溶血可造成時(shí)間假性縮短采血后2h內(nèi)完成檢測(cè)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第33頁血栓與止血檢測(cè)注意事項(xiàng)采血后標(biāo)本應(yīng)在15-25度保留，勿置2-8度，防止血小板被低溫激活防止使用鈣離子螯合劑如EDTA等當(dāng)前，血小板聚集功效檢測(cè)多依賴于光電比濁法，要防止溶血和脂血應(yīng)使用硅化試管或塑料試管防止阿司匹林、肝素等藥品影響檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第34頁D-二聚體檢測(cè)評(píng)價(jià)D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物之一，為繼發(fā)性纖溶特有產(chǎn)物它是判別原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶很好指標(biāo)，血栓形成敏感性高達(dá)90-95%，特異性較差為30-40%，陽性預(yù)期值僅為30-40%，陰性預(yù)期值高達(dá)95%以上，即D-二聚體陰性，基本可排除血栓形成檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第35頁血、尿檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)臨床應(yīng)用（舉例）檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第36頁尿常規(guī)臨床應(yīng)用（舉例）干化學(xué)測(cè)定白細(xì)胞原理是：粒細(xì)胞內(nèi)酯酶與試紙條上吲哚酚酯作用只能測(cè)定粒細(xì)胞，不能與淋巴細(xì)胞反應(yīng)腎移植病人發(fā)生排異反應(yīng)時(shí)，以淋巴細(xì)胞為主這類病人應(yīng)以顯微鏡檢驗(yàn)為準(zhǔn)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第37頁尿常規(guī)臨床應(yīng)用（舉例）干擾物對(duì)紅、白細(xì)胞影響：標(biāo)本污染甲醛，或含有高濃度膽紅素可使白細(xì)胞出現(xiàn)假陽性尿蛋白>5g/L，或標(biāo)本中含有大劑量慶大霉素等藥品時(shí)可造成白細(xì)胞結(jié)果偏低甚至假陰性肌紅蛋白或菌尿可使紅細(xì)胞結(jié)果出現(xiàn)假陽性標(biāo)本中含有大量Vc可使紅細(xì)胞結(jié)果出現(xiàn)假陰性檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第38頁尿常規(guī)臨床應(yīng)用（舉例）干化學(xué)法尿白細(xì)胞檢測(cè)與顯微鏡計(jì)數(shù)二者之間對(duì)應(yīng)關(guān)系極難確立，至今還未建立起直接換算關(guān)系A(chǔ)lwall等報(bào)道高倍視野白細(xì)胞數(shù)是干化學(xué)匯報(bào)（白細(xì)胞數(shù)/l）11%Loosyt等報(bào)道白細(xì)胞數(shù)/l是高倍視野白細(xì)胞數(shù)10.8倍國(guó)內(nèi)報(bào)道為8.7倍干化學(xué)法是一個(gè)篩選試驗(yàn)，不可取代鏡檢檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第39頁尿常規(guī)臨床應(yīng)用（舉例）細(xì)胞破壞造成“假陰性”：注：“假陽性”、“假陰性”是針對(duì)顯微鏡檢驗(yàn)而言尿貯存（膀胱、環(huán)境）時(shí)間過長(zhǎng)，細(xì)胞破壞，造成干化學(xué)陽性/鏡檢陰性（所謂假陽性）這時(shí)要結(jié)合臨床綜合分析、動(dòng)態(tài)觀察，切勿一概否定干化學(xué)方法檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第40頁尿常規(guī)臨床應(yīng)用（舉例）尿蛋白+，沉渣-，怎樣解釋？臨床普通要考慮試驗(yàn)室有“誤”應(yīng)綜合考慮，客觀評(píng)價(jià)腎病綜合癥、肝腎綜合癥、妊娠后期、妊娠中毒均可有這類結(jié)果另外，直立性蛋白尿、運(yùn)動(dòng)性蛋白尿等也可出現(xiàn)試驗(yàn)室問題，離心條件、檢測(cè)方法等均可影響檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第41頁尿常規(guī)臨床應(yīng)用（舉例）亞硝酸鹽檢測(cè)大腸、變形、銅綠等產(chǎn)硝酸鹽還原酶，糞腸球菌則無尿中需要存在一定量硝酸鹽尿液在膀胱內(nèi)停留4h以上干擾原因多，單項(xiàng)指標(biāo)意義不大需要與其它指標(biāo)聯(lián)合考慮如：亞硝酸鹽+干化學(xué)WBC+顯微鏡，敏感性為92%，特異性為95%，陽性可提醒尿路感染，但陰性不能排除檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第42頁免疫學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)臨床應(yīng)用（舉例）檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第43頁肝炎標(biāo)志物檢驗(yàn)及解釋甲型肝炎病毒（HAV）抗-HAV包含IgA,IgG,IgM三種抗-HAVIgM出現(xiàn)較早，有利于早期診療抗-HAVIgG出現(xiàn)較晚，屬于保護(hù)性抗體，是機(jī)體含有免疫力標(biāo)志抗-HAV

IgA在糞便中可檢出，試驗(yàn)室普通不開展此項(xiàng)檢驗(yàn)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第44頁肝炎標(biāo)志物檢驗(yàn)及解釋甲型肝炎病毒（HAV）即使抗-HAVIgM可做為早期診療指標(biāo)，但它出現(xiàn)往往遲于ALT升高HAV特異性診療指標(biāo)包含抗原檢測(cè)和抗體檢測(cè)兩大部分檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第45頁肝炎標(biāo)志物檢驗(yàn)及解釋乙型肝炎病毒（HBV）HBV抗原包含HBsAg,HBcAg,HBeAg三種任何乙型肝炎均可檢出HBsAg，在急性期它檢出比ALT升高早2-8周，是急性乙肝早期診療指標(biāo)之一HBsAg在恢復(fù)期可消失，部分成為攜帶者HBsAg只可證實(shí)曾經(jīng)發(fā)生HBV感染，并不能反應(yīng)病毒有沒有復(fù)制檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第46頁肝炎標(biāo)志物檢驗(yàn)及解釋無肝炎癥狀而攜帶HBsAg者預(yù)后多數(shù)可連續(xù)攜帶多年、數(shù)十年乃至終生有可在一段時(shí)間后轉(zhuǎn)陰出現(xiàn)肝炎癥狀和體癥，肝功出現(xiàn)異常極少數(shù)發(fā)展為肝硬化或肝癌檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第47頁肝炎標(biāo)志物檢驗(yàn)及解釋抗-HBs（HBsAb）屬保護(hù)性抗體普通出現(xiàn)在乙肝恢復(fù)期或痊愈期乙肝疫苗接種后亦可出現(xiàn)若伴有抗-HBc（HBcAb）增高提醒預(yù)后不良檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第48頁肝炎標(biāo)志物檢驗(yàn)及解釋HBeAg多伴有HBsAg陽性，出現(xiàn)稍晚于HBsAg，但消失較早是HBV復(fù)制和含有傳染性主要標(biāo)志連續(xù)陽性>10周病情易慢性化多數(shù)認(rèn)為幾乎100%慢性肝炎HBeAg陽性且長(zhǎng)久連續(xù)存在檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第49頁肝炎標(biāo)志物檢驗(yàn)及解釋HBeAg陰性者常為緩解期、輕癥或非活動(dòng)性肝炎與HBsAg同時(shí)陽性表明病毒復(fù)制活躍，含有高度傳染性檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第50頁肝炎標(biāo)志物檢驗(yàn)及解釋抗-HBe（HBeAb）常于HBeAg轉(zhuǎn)陰后出現(xiàn)，同時(shí)陽性者少見不屬于保護(hù)性抗體其意義與HBeAg相反，它出現(xiàn)表示病毒復(fù)制降低，傳染性減弱，但并非完全無傳染性HBeAg、HBeAb陽性及AFP升高模式在原發(fā)性肝癌病例中出現(xiàn)頻率較高檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第51頁肝炎標(biāo)志物檢驗(yàn)及解釋HBcAgHBcAg是病毒復(fù)制表現(xiàn)，具傳染性它可快速與HBcAb結(jié)合，普通免疫學(xué)方法難以檢出在急慢性肝病肝組織中，利用免疫組化方法可檢測(cè)出HBcAg和HBsAg，這是一項(xiàng)非常敏感判斷病毒復(fù)制方法檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第52頁肝炎標(biāo)志物檢驗(yàn)及解釋抗-HBc（HBcAb）包含IgM和IgG兩種IgM出現(xiàn)早，常繼HBsAg、HBeAg之后出現(xiàn)，在血中維持時(shí)間約6-18個(gè)月IgM是乙肝病毒急性感染和病毒復(fù)制活躍標(biāo)志，含有高度傳染性IgG展現(xiàn)高滴度表明正在感染，低滴度提醒曾經(jīng)感染，含有流行病學(xué)意義檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第53頁HBV血清標(biāo)志物檢出模式及其意義點(diǎn)擊可見詳細(xì)內(nèi)容檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第54頁一些項(xiàng)目需要連續(xù)監(jiān)測(cè)（舉例）檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第55頁彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）檢測(cè)慣用篩選試驗(yàn)是BPC、Fg、PT、FDP及D-二聚體前三者不敏感但特異，其結(jié)果異常表明DIC已進(jìn)入中、晚期后二者雖較敏感但不十分特異所以，整個(gè)DIC病程必須用篩選試驗(yàn)作連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察BPC和Fg進(jìn)行性降低，F(xiàn)DP及D-二聚體進(jìn)行性增高更具診療價(jià)值檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第56頁血培養(yǎng)普通需要連續(xù)培養(yǎng)三次僅有一次培養(yǎng)結(jié)果，陰性或陽性均不可靠尤其是培養(yǎng)出一次葡萄球菌，難以判斷檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第57頁金黃色葡萄球菌對(duì)喹喏酮類耐藥性觀察長(zhǎng)久使用喹喏酮類治療金黃色葡萄球菌感染，可由敏感很快發(fā)展為耐藥。最初分離株是敏感，治療3-4天后可變?yōu)槟退?，?yīng)不停監(jiān)測(cè)。檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第58頁細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)臨床應(yīng)用（舉例）檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第59頁涂片檢驗(yàn)特點(diǎn)是快速，對(duì)于危重病人意義重大是“指南針”對(duì)確診匯報(bào)提供參考意義不要過分依賴、過分夸大它作用檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第60頁涂片檢驗(yàn)主要性舉例產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌對(duì)頭孢菌素類體外試驗(yàn)敏感，但臨床證實(shí)無效。所以應(yīng)該切記：產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌不論對(duì)頭孢菌素體外敏感是否，臨床匯報(bào)一律應(yīng)視為耐藥。因?yàn)轭^孢菌素經(jīng)常被經(jīng)驗(yàn)用于腦膜炎，臨床細(xì)菌室應(yīng)快速對(duì)標(biāo)本進(jìn)行涂片染色檢驗(yàn)，同時(shí)進(jìn)行培養(yǎng)。以最快速度排除或高度懷疑產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌，指導(dǎo)臨床準(zhǔn)確用藥。檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第61頁肺炎鏈球菌檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第62頁肺炎鏈球菌NCCLS已將三代及四代頭孢菌素針對(duì)肺炎鏈球菌敏感性折點(diǎn)按腦膜炎和非腦膜炎分別進(jìn)行了設(shè)置，如頭孢吡肟、頭孢噻肟和頭孢曲松在腦膜炎和非腦膜炎時(shí)敏感判定標(biāo)準(zhǔn)分別為MIC≤0.5μg/ml和MIC≤1μg/ml。這就提醒臨床醫(yī)生在參考藥敏匯報(bào)時(shí)不但要了解肺炎鏈球菌對(duì)一些抗生素敏感性，還要考慮感染部位。檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第63頁耐藥菌舉例MRSA：Methicillin-ResistantStaphylococcusAureusVRE：VancomycinResistanceEnterococciHLAR：HighLevelAminoglycosideResistanceESBL：Extended-Spectrum-Lactamase檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第64頁MRSA對(duì)全部B-內(nèi)酰胺類抗生素均耐藥，不論體外試驗(yàn)結(jié)果怎樣，亞胺培南也不例外。呈多重耐藥萬古霉素及替考拉寧含有較高抗菌活性檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第65頁HLAR腸球菌感染常規(guī)治療方案包含B-內(nèi)酰胺類（如氨芐西林）與一個(gè)氨基糖苷類（如慶大霉素）聯(lián)適用藥。假如對(duì)氨基糖苷類展現(xiàn)高水平耐藥，以上方案將無效。檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第66頁VREVRE有四種基因表型：VanA、VanB、VanC及VanD。VanA表型對(duì)萬古霉素及替考拉寧均呈高度耐藥；VanB表型可對(duì)萬古霉素展現(xiàn)不一樣程度耐藥，但對(duì)替考拉寧敏感；后二者VanC及VanD對(duì)萬古霉素呈低水平耐藥，且臨床意義不大。檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第67頁VRE朝陽醫(yī)院住院標(biāo)本檢測(cè)出5株VRE分別來自5個(gè)不一樣住院病人PFGE證實(shí)5株VRE屬同源各例已報(bào)回顧性研究，待整理檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第68頁ESBLs對(duì)B－內(nèi)酰胺類耐藥可經(jīng)過三種機(jī)制：1.外膜滲透力下降和主動(dòng)泵出。2.PBPs改變。3.產(chǎn)生B－內(nèi)酰胺酶(BLA)。PBP改變是革蘭陽性菌耐B－內(nèi)酰胺類抗生素最主要機(jī)制，而在革蘭陰性菌中BLA是最普遍和主要。檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第69頁ESBLs它能夠水解青霉素類、一、二、三代頭孢菌素和氨曲南。但頭霉菌素和碳青霉烯類不受影響。檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第70頁ESBLs

NCCLS提議：全部產(chǎn)ESBLs菌株均應(yīng)匯報(bào)對(duì)全部青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南耐藥。檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第71頁AmpC酶介紹AmpC酶主要由腸桿菌屬、弗勞地枸櫞酸桿菌、摩根摩根菌、粘質(zhì)沙雷、銅綠假單胞菌產(chǎn)生，最初只發(fā)覺染色體介導(dǎo)。屬于Bush分類中I型酶。檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第72頁AmpC酶介紹經(jīng)典AmpC酶藥敏譜：耐藥：青霉素、舒普深、三代頭孢、氨曲南。敏感：亞胺培南、四代頭孢。檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第73頁質(zhì)粒介導(dǎo)AmpC介紹

檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第74頁SSBL（DHA-1）起源：北京朝陽醫(yī)院住院病人。時(shí)間：1-12月。種類及數(shù)量：大腸埃希菌292株；肺炎克雷伯菌212株。檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第75頁國(guó)內(nèi)發(fā)覺質(zhì)粒介導(dǎo)

AmpC舉例，協(xié)和醫(yī)院發(fā)覺一株產(chǎn)ACT-1型AmpC酶大腸埃希菌。，北京朝陽醫(yī)院有1株大腸埃希菌和6株肺炎克雷伯菌產(chǎn)DHA-1型AmpC酶。檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用第76頁ESBLs&SSBLs發(fā)生率檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)