糖尿病的治療專家講座

糖尿病治療《中國糖尿病防治指南》全國推廣項(xiàng)目指導(dǎo)組糖尿病的治療第1頁

糖尿病治療標(biāo)準(zhǔn)和代謝控制目標(biāo)

糾正糖尿病患者不良生活方式和代謝紊亂以預(yù)防急性并發(fā)癥發(fā)生和減小慢性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)提升糖尿病患者生活質(zhì)量和保持患者良好感覺是糖尿病治療目標(biāo)中不可缺乏成份考慮到患者個(gè)體化要求并不可忽略患者家庭和心理原因綜合性治療飲食控制、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測、糖尿病自我管理教育和藥品治療降糖、降壓、調(diào)脂、改變不良生活習(xí)慣糖尿病的治療第2頁

2型糖尿病控制目標(biāo)理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.4~6.14.4~8.0≤7.0≤10.0>7.0>10.0HbA1c(%)<6.56.5~7.5>7.5血壓(mmHg)<130/80>130/80~<140/90≥140/90BMI(kg/m2)男性女性<25<24<27<26≥27≥26TC(mmol/L)<4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmol/L)>1.11.1~0.9<0.9TG(mmol/L)<1.5<2.2≥2.2LDL-C(mmol/L)<2.62.6~4.0>4.0糖尿病的治療第3頁

生活方式干預(yù)---飲食治療

飲食治療是全部糖尿病治療基礎(chǔ)，是糖尿病自然病程中任何階段預(yù)防和控制糖尿病伎倆中不可缺乏組成部分。不良飲食習(xí)慣還可造成相關(guān)心血管危險(xiǎn)原因如高血壓、血脂異常和肥胖出現(xiàn)和加重糖尿病的治療第4頁

飲食治療目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)控制體重在正常范圍內(nèi),確保青少年生長發(fā)育單獨(dú)或配合藥品治療來取得理想代謝控制（血糖、血脂、血壓)飲食治療應(yīng)盡可能做到個(gè)體化熱量分配：25~30％脂肪、55~65％碳水化合物、<15%蛋白質(zhì)限制飲酒，尤其是肥胖、高血壓和/或高甘油三酯血癥病人

糖尿病的治療第5頁食鹽限量在6克/天以內(nèi)，尤其是高血壓病人妊娠糖尿病患者應(yīng)注意葉酸補(bǔ)充以預(yù)防新生兒缺點(diǎn)鈣攝入量應(yīng)確保1000~1500mg/天以降低發(fā)生骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)性飲食治療目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)糖尿病的治療第6頁

運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)益處加強(qiáng)心血管系統(tǒng)功效和整體感覺改進(jìn)胰島素敏感性改進(jìn)血壓和血脂運(yùn)動(dòng)治療標(biāo)準(zhǔn)適量、經(jīng)常性和個(gè)體化保持健康為目標(biāo)體力活動(dòng)天天最少30分鐘中等強(qiáng)度活動(dòng)，如慢跑、快走、騎自行車、游泳等糖尿病的治療第7頁運(yùn)動(dòng)安全性運(yùn)動(dòng)與血糖改變?nèi)拷邮找葝u素和促胰島素分泌劑治療糖尿病患者均應(yīng)了解運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖急性影響中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可在運(yùn)動(dòng)中和運(yùn)動(dòng)后降低血糖水平，增加發(fā)生低血糖危險(xiǎn)性注意依據(jù)運(yùn)動(dòng)前后血糖改變調(diào)整胰島素和促胰島素分泌劑劑量和在運(yùn)動(dòng)前和運(yùn)動(dòng)中增加碳水化合物攝入量糖尿病的治療第8頁高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可在運(yùn)動(dòng)中和運(yùn)動(dòng)后一段時(shí)間內(nèi)增高血糖水平并有能可造成連續(xù)性高血糖，在1型糖尿病患者或運(yùn)動(dòng)前血糖已顯著增高患者，高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)還可誘發(fā)酮癥或酮癥酸中毒使用促胰島素分泌劑和注射胰島素患者運(yùn)動(dòng)時(shí)間應(yīng)在餐后一小時(shí)開始運(yùn)動(dòng)安全性糖尿病的治療第9頁

運(yùn)動(dòng)安全性運(yùn)動(dòng)與糖尿病并發(fā)癥

有冠心病患者發(fā)生心絞痛、心?；蛐穆墒СＮｋU(xiǎn)性增高增殖性視網(wǎng)膜病變患有發(fā)生晶狀體出血可能性增高神經(jīng)病變患者發(fā)生下肢（尤其是足部）外傷危險(xiǎn)性增高糖尿病的治療第10頁

血糖監(jiān)測是糖尿病管理中主要組成部分可被用來反應(yīng)飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療和藥品治療效果并指導(dǎo)對(duì)治療方案調(diào)整血糖水平監(jiān)測可經(jīng)過檢驗(yàn)血和尿來進(jìn)行，但血糖檢驗(yàn)是最理想監(jiān)測頻率取決于治療方法、治療目標(biāo)、病情和個(gè)人經(jīng)濟(jì)條件監(jiān)測基本形式是患者自我血糖監(jiān)測糖尿病的治療第11頁血糖自我監(jiān)測注意事項(xiàng)注射胰島素或使用促胰島素分泌劑患者應(yīng)每日監(jiān)測血糖1-4次1型糖尿病患者應(yīng)每日最少監(jiān)測血糖3-4次伴發(fā)其它疾病期間或血糖>16.7mmol/L（300mg/dl）時(shí),應(yīng)測定血、尿酮體糖尿病的治療第12頁

血糖自我監(jiān)測注意事項(xiàng)血糖監(jiān)測時(shí)間每餐前餐后2小時(shí)睡前出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)如有空腹高血糖，應(yīng)檢測夜間血糖

血糖控制良好或穩(wěn)定病人應(yīng)每七天監(jiān)測一天或兩天。含有良好并穩(wěn)定血糖控制者監(jiān)測次數(shù)可更少血糖控制差/不穩(wěn)定病人或患其它急性病者應(yīng)天天監(jiān)測直到血糖得到良好控制血糖自我監(jiān)測注意事項(xiàng)糖尿病的治療第13頁

糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白A1c(HbA1c)是評(píng)價(jià)血糖控制方案金標(biāo)準(zhǔn)血糖控制未到達(dá)目標(biāo)或治療方案調(diào)整后，糖尿病患者應(yīng)每3個(gè)月檢驗(yàn)一次HbA1c血糖控制到達(dá)目標(biāo)糖尿病患者應(yīng)每年最少檢驗(yàn)2次HbA1c糖尿病的治療第14頁平均血糖水平mg/dl糖化血紅蛋白水平%平均血糖預(yù)計(jì)值＝30.9×(糖化血紅蛋白值)－60.6糖化血紅蛋白每改變1%所對(duì)應(yīng)平均血糖改變?yōu)?0mg/dl.控制目標(biāo)需要調(diào)整改療糖尿病的治療第15頁糖化血清蛋白反應(yīng)1-2周內(nèi)血糖平均水平在一些特殊情況下，如透析性貧血、急性全身疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖藥品調(diào)整期等，糖化血漿蛋白可能更能準(zhǔn)確反應(yīng)短期內(nèi)平均血糖改變不能做為血糖控制目標(biāo)糖尿病的治療第16頁

尿糖和尿酮體監(jiān)測尿糖監(jiān)測尿糖監(jiān)測不能代替血糖監(jiān)測尿糖陰性時(shí)應(yīng)依靠血糖監(jiān)測來了解血糖改變情況尿糖控制目標(biāo)應(yīng)為陰性尿酮體監(jiān)測是1型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病患者日常糖尿病管理中主要組成部分糖尿病的治療第17頁糖尿病治療--口服降糖藥

促胰島素分泌劑:包含磺脲類藥品和格列奈類藥品。刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平雙胍類藥品:主要抑制肝臟葡萄糖產(chǎn)生，還可能有延緩腸道吸收葡萄糖和增強(qiáng)胰島素敏感性作用糖尿病的治療第18頁

糖尿病治療--口服降糖藥

-糖苷酶抑制劑:延緩腸道對(duì)淀粉和果糖吸收，降低餐后血糖格列酮類藥品:屬胰島素增敏劑，可經(jīng)過降低胰島素抵抗而增強(qiáng)胰島素作用糖尿病的治療第19頁選擇降糖藥品應(yīng)注意事項(xiàng)肥胖、副作用、過敏反應(yīng)、年紀(jì)及其它健康情況如腎病、肝病可影響藥品選擇聯(lián)適用藥宜采取不一樣作用機(jī)制降糖藥品口服降糖藥品聯(lián)合治療后仍不能有效地控制高血糖，應(yīng)采取胰島素與降糖藥聯(lián)合治療或單獨(dú)胰島素治療糖尿病的治療第20頁選擇降糖藥品應(yīng)注意事項(xiàng)三種降糖藥品之間聯(lián)合應(yīng)用安全性和花費(fèi)-效益比還有待評(píng)定嚴(yán)重高血糖患者應(yīng)首先采取胰島素降低血糖，降低發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥危險(xiǎn)性。待血糖得到控制后，可依據(jù)病情重新制訂治療方案糖尿病的治療第21頁

糖尿病治療—胰島素正常人胰島素素生理性分泌可分為基礎(chǔ)胰島素分泌和餐時(shí)胰島素分泌。基礎(chǔ)胰島素分泌占全部胰島素分泌40-50%，其主要生理作用是調(diào)整肝臟葡萄糖輸出速度與大腦及其它器官對(duì)葡萄糖需要間平衡。餐時(shí)胰島素主要生理作用為抑制肝臟葡萄糖輸出和促進(jìn)進(jìn)餐時(shí)吸收葡萄糖利用和儲(chǔ)存糖尿病的治療第22頁基礎(chǔ)和進(jìn)餐時(shí)胰島素分泌模式10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)血糖胰島素(mu/L)血糖(mmol/L)時(shí)間餐后血糖餐時(shí)胰島素分泌糖尿病的治療第23頁1型糖尿病或晚期2型糖尿病胰島素替換治療胰島素注射時(shí)間早餐前午餐前晚餐前睡前（10pm)方案1RI或IA+NPHRI或IARI或IANPH方案2RI或IA+NPHRI或IA+NPH方案3RI或IA+PZIRI或IARI或IA注：RI，普通（常規(guī)、短效）胰島素；NPH，中效胰島素；PZI，精蛋白鋅胰島素；IA，胰島素類似物（超短效、速效胰島素）糖尿病的治療第24頁慣用胰島素制劑和作用特點(diǎn)胰島素制劑起效時(shí)間（h）高峰時(shí)間（h）有效作用時(shí)間（h）藥效連續(xù)時(shí)間（h）超短效胰島素類似物（IA）0.25-0.50.5-1.53-44-6短效胰島素（RI）0.5-12-33-66-8中效胰島素（NPH）2-46-1010-1614-18長久有效胰島素（PZI）4-610-1618-2020-24預(yù)混胰島素70/30，（70%NPH30%短效）0.5-1雙峰10-1614-1850/50，（50%NPH50%短效）0.5-1雙峰10-1614-18糖尿病的治療第25頁2型糖尿病胰島素補(bǔ)充治療在2型糖尿病病程早期：當(dāng)血糖較高時(shí)采取胰島素治療可糾正葡萄糖毒性。隨即，多數(shù)2型糖尿病患者仍可改用飲食控制和口服藥品治療在2型糖尿病病程晚期：大多數(shù)2型糖尿病患者需要補(bǔ)充胰島素來使血糖得到良好控制。在口服降糖藥逐步失去控制血糖能力時(shí)候，可采取口服降糖藥和中效或長期有效胰島素聯(lián)合治療。當(dāng)聯(lián)合治療效果仍差時(shí)，可完全停用口服藥，而采取每日屢次胰島素注射治療或連續(xù)皮下胰島素輸注治療（胰島素泵治療）。此時(shí)胰島素治療方案同1型糖尿病糖尿病的治療第26頁2型糖尿病治療程序新診療2型糖尿病患者飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療超重/肥胖非肥胖二甲雙胍或格列酮類或α-糖苷酶抑制劑磺脲類或格列奈類或雙胍類或α-糖苷酶抑制劑以上兩種藥品之間聯(lián)合磺脲類或格列奈類+α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意非藥品治療口服單藥治療口服藥間聯(lián)合治療糖尿病的治療第27頁2型糖尿病治療程序（續(xù)）口服藥聯(lián)合治療以上兩種藥品之間聯(lián)合磺脲類或格列奈類+α-糖苷酶抑制劑或雙胍類