房顫專題知識講座專家講座

心房顫動

————最常見心律失常之一河北大學從屬醫(yī)院趙興洲房顫(專題知識講座第1頁心房顫動流行病學發(fā)病率◆正常人群0.4-1.0%◆65歲以上人口2-5%◆80歲以上人口8.8%預計中國房顫人群約1000萬0246810121430-3940-4950-5960-6970-79男性女性年紀[歲]TheFraminghamHeartStudy.JAMAMarch16,1994房顫(專題知識講座第2頁房顫流行病學“公認五大病因”：年國際指南高血壓病；冠心??；糖尿病；瓣膜病心力衰竭房顫(專題知識講座第3頁二、發(fā)病機制發(fā)放沖動心房局部病灶：

肺靜脈內(nèi)（90%以上） 其它部位 上腔靜脈， 界嵴， 冠狀靜脈竇， 右心房后游離壁， Marshall韌帶靜脈。Marshall韌帶房顫(專題知識講座第4頁二、發(fā)病機制發(fā)生房顫條件：

心房（如同藍子）擴大， 能同時容納３個以上折返環(huán)。

折返環(huán)（如同蘋果）小， 正常心房能容納３個以上小折返環(huán)。房顫(專題知識講座第5頁二、發(fā)病機制－折返環(huán)大小折返環(huán)（波長）大小：

波長=不應期傳導速度。長久房顫 心房電重構（不應期縮短）。

折返環(huán)（蘋果）變小，心房（藍子）能容納多個微折返環(huán)。

房顫(專題知識講座第6頁二、發(fā)病機制－心房大小

心房越大，易發(fā)生房顫。哺類動物中： 體積大者，心房大，房顫發(fā)生率高。房顫(專題知識講座第7頁房顫機制觸發(fā)：肺靜脈異位興奮灶觸發(fā)維持：多子波學說或多發(fā)微折返房顫(專題知識講座第8頁房顫心電圖1、房顫波：f2、心室律絕對不齊房顫(專題知識講座第9頁房顫(專題知識講座第10頁房顫(專題知識講座第11頁房顫不是良性心律失常1、病死率高;Framingham研究為長達26年心血管病流行病學研究，表明：房顫組病死率高于竇律組2倍；2、致殘率高：腦卒中發(fā)生率是正常人4-18倍；3、損害心功效：心房收縮占左室充盈15%-35%；4、引發(fā)一定百分比猝死：一項ICD放電相關研究表明，約18%室顫是因為房顫介導而發(fā)生；可能因為：心功效下降、激活交感神經(jīng)系統(tǒng)、以及房顫引發(fā)長短間歇所致；房顫(專題知識講座第12頁老年房顫發(fā)生相關原因相關性分析老年房顫發(fā)生獨立危險原因：增齡（P<0.0001)：是首位器質性心臟病心功效不全瓣膜病，尤其是二尖瓣狹窄及關閉不全CAD及HT不是房顫發(fā)生獨立危險原因！？房顫(專題知識講座第13頁老年房顫發(fā)生相關原因本研究提醒：增齡引發(fā)老化或退形性改變是老年房顫發(fā)生主要原因之一心房老化結構重構電重構房顫房顫(專題知識講座第14頁以前房顫3P分類陣發(fā)性房顫（paroxysmalAF)連續(xù)性房顫（persistentAF)永久性房顫（permanentAF)房顫(專題知識講座第15頁房顫(專題知識講座第16頁房顫治療—策略一、

復律并維持竇律二、控制心室率+抗凝房顫(專題知識講座第17頁房顫治療-復律（1）

轉為竇律是最理想治療結果 但復律前需考慮：有沒有指征：1、2、3、成功率是否能維持竇性心律藥品不良反應有沒有可能存在病竇房顫(專題知識講座第18頁房顫-復律當前國內(nèi)慣用藥品：普羅帕酮胺碘酮其次索他洛爾依布利特房顫(專題知識講座第19頁房顫復律-藥品（6）1、普羅帕酮:靜脈：1.5-2.0mg/kg,10-15min,必要時重復1-2次頓服：對于癥狀不顯著者：450mg/次（體重<70kg)600mg/次(體重>70kg)房顫(專題知識講座第20頁房顫復律-藥品（7）2、胺碘酮靜脈：3-5mg/kg,20min→1mg/min×6h→0.5mg/min×12-36h口服：0.2,tid×7d;0.2,bid×7d維持量：0.1-0.2/d.房顫(專題知識講座第21頁房顫復律-藥品（10）3、依布利特靜脈：1-2mg靜脈緩推成功率：新近發(fā)生房顫約70%主要不良反應 尖端扭轉VT：2-4%房顫(專題知識講座第22頁房顫(專題知識講座第23頁房顫伴預激，緊急電復律?。?！藥品治療禁忌癥：洋地黃、異搏定藥品治療能夠選擇：胺碘酮、心律平、普魯卡因酰胺房顫(專題知識講座第24頁房顫復律（21）維持竇律怎樣選藥:以下情況可選胺碘酮：心衰合并房顫高血壓合并顯著左室肥厚冠心病老年人房顫(專題知識講座第25頁房顫治療-控制室率（1）控制室率主要用于以下情況：初發(fā)或陣發(fā)房顫心室率很快保持竇律失敗連續(xù)性房顫無癥狀老年患者無轉復適應癥者心室率控制范圍：平靜時：60-80bpm活動時：90-115bpm房顫(專題知識講座第26頁控制心室率藥品應用β-受體阻滯劑：是房顫時控制心室率一線藥品

◆冠心病、心衰病人

◆交感神經(jīng)源性房顫鈣拮抗劑:維拉帕米.地爾硫唑（口服或靜脈）

◆COPD、肺心病病人首選

◆高血壓合并房顫

◆急癥情況下靜脈注射地爾硫唑：安全、作用快、效果很好房顫(專題知識講座第27頁控制心室率藥品應用洋地黃制劑

▼心衰合并房顫可首選▼可控制靜息時心室率但對控制運動時心室率效果不好

房顫(專題知識講座第28頁房顫治療策略之爭著名AFFIRM研究顯示：

復律并維持竇律與控制心室率+抗凝，在死亡率方面是無顯著差異！房顫(專題知識講座第29頁比較復律及控制心室率（7）

—復律優(yōu)于控制心室率？結論（1）：當前臨床試驗結果并未顯示房顫轉律效果優(yōu)于控制心室率為何會出現(xiàn)此結果？轉律藥品副作用顯著多于控制心室率藥品藥品不良反應抵消了維持竇律有益效果房顫(專題知識講座第30頁比較復律及控制心室率（7）

—復律優(yōu)于控制心室率？結論（2）竇性心律維持是決定存活率一個主要原因或者是預后良好標志今后方向：尋找安全、有效方法來轉律及維持竇性心律房顫(專題知識講座第31頁房顫抗栓治療（1）抗栓治療主要性非瓣膜病房顫

每年發(fā)生腦卒中率5%，比普通人群高5倍瓣膜病房顫

每年發(fā)生腦卒中率比無瓣膜病及房顫高17倍房顫(專題知識講座第32頁高危原因：卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狹窄，人工瓣中危原因：≥75歲、高血壓、心衰、LVEF≤35%、糖尿病低危原因：女性、65~74歲、冠心病無危險原因：ASA81-325mg

1個中危原因：ASA81-325mg或華法林1個高危或>1個中危原因:華法林房顫抗栓治療（06指南）房顫(專題知識講座第33頁近期心衰史CHF高血壓病史HP≥75歲AGE糖尿病DM腦卒中TIAStroke卒中危險分層

——CHADS2

計分Gageetal.JAMA,,285:2864–287011112

危險原因記分JAMA.:2864房顫(專題知識講座第34頁CHA2DS2VASC積分非瓣膜性AF卒中與血栓栓塞危險原因主要危險原因（2分）臨床相關非主要危險原因（1分）卒中/TIA/全身栓塞史年紀≥75歲HF/中重度LV功效障礙（EF≤0.4）高血壓糖尿病女性年紀65-74歲血管疾病房顫(專題知識講座第35頁CHA2DS2VASC積分危險原因積分CHF/LV功效障礙(C)1高血壓（H）1年紀≥75歲（A）2糖尿?。―）1卒中/TIA/栓塞史（S）2血管疾?。╒）1年紀65-74（A）1性別（女性）（Sc）1總積分9房顫(專題知識講座第36頁AF抗栓治療標準危險原因CHADS2-VASc積分抗栓提議1個主要危險原因或≥2個臨床相關非主要危險原因≥2OAC1個臨床相關非主要危險原因1OAC或者阿司匹林75-325mg；首選OAC無危險原因0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治療；首選后者OAC:口服抗凝藥房顫(專題知識講座第37頁ACC/AHA/ESC制訂房顫抗凝治療指南反抗凝藥品選擇應個體化，并評定風險－效益百分比除非有禁忌癥，對有腦卒中高危原因患者，應長久口服抗凝藥品，并調整劑量，使INR在2到3之間不提議阿司匹林與華法林聯(lián)合應用，因其抗凝作用并不優(yōu)于單獨應用華法林，而出血危險卻顯著增加房顫(專題知識講座第38頁房顫抗凝治療提議（ACC/AHA/ESC）臨床背景：風濕性心臟病高危原因,年紀<75歲高危原因,年紀>75歲年紀<60歲孤立性房顫華法林治療有禁忌癥患者治療：華法林(INR2.0-3.0)華法林(INR2.0-3.0)華法林(INR1.5-2.6)阿司匹林325mg/day阿司匹林325mg/day房顫(專題知識講座第39頁HAS-BLED出血風險積分字母臨床特點計分H高血壓1A肝、腎功效異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動1E老年（如年紀＞65歲）1D藥品或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分≥3分，提醒出血高危！須警覺，并定時復查房顫(專題知識講座第40頁復律抗凝標準房顫連續(xù)時間不明或≥48h華法令(INR2.0-3.0)食管超聲（3W）心房無血栓藥品轉復為竇律后靜注肝素華法令（4W）藥品轉復為竇律后肝素或華法令直到INR為2.0，停用肝素房顫(專題知識講座第41頁心臟起搏治療房顫植入型心房除顫器（IAD）適應癥 重復發(fā)作、藥品治療無效而癥狀顯著房顫缺點 價格昂貴 疼痛

當前情況：逐步棄用房顫(專題知識講座第42頁房顫外科手術治療左房隔離術(Williams,1980年)走廊術(Guiraudor,1985年)心房迷宮手術（Cox,1989年）I-III型心房隔離術（1996年）單純左房術（1997年）放射手術（radialapproach,1999年）外科手術治療房顫目標是：1）消除房顫；2）保持竇房結功效；3）保持房室傳導功效；4）恢復心房收縮功效房顫(專題知識講座第43頁心房顫動導管射頻消融治療房顫(專題知識講座第44頁

FromBraunward’sHeartDisease7thEdition現(xiàn)階段房顫導管消融治療適應證無器質性心臟病或藥品治療無效或不愿接收藥品治療陣發(fā)性房顫患者

慢性房顫、伴有器質性心臟病陣發(fā)性房顫能夠考慮進行導管消融治療房顫(專題知識講座第45頁提議分類等級消融術前或術中統(tǒng)計到經(jīng)典房撲IB藥品治療無效、癥狀顯著陣發(fā)AFIIaA藥品治療無效、癥狀顯著連續(xù)AFIIaB合并HF，藥品不能控制癥狀IIbB無嚴重潛在心臟疾病陣發(fā)性AF，心室率控制無效時可在AAD治療之前直接行導管消融IIbB有癥狀長程連續(xù)AF，若AAD無效IIbC導管消融：適應證在逐步放寬房顫(專題知識講座第46頁房顫導管消融現(xiàn)實狀況成功率：約70%復發(fā)率：約20%存在主要問題機制復雜，迄今仍不十分清楚手術方式不統(tǒng)一，手術終點不統(tǒng)一成功標準？手術技術難度較大費用貴