急危重癥的識(shí)別和診療思維專(zhuān)家講座

急危重癥識(shí)別與診療思維廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院廣東省人民醫(yī)院急危重癥醫(yī)學(xué)部曾紅科急危重癥的識(shí)別和診療思維第1頁(yè)

這是什么地方？？??！

急危重癥的識(shí)別和診療思維第2頁(yè)

這是什么地方？？??！

急危重癥的識(shí)別和診療思維第3頁(yè)

急危重癥的識(shí)別和診療思維第4頁(yè)

這是什么地方？！----救命地方！識(shí)別急危重癥橋頭堡！急危重癥的識(shí)別和診療思維第5頁(yè)急診醫(yī)生，是守護(hù)生命哨兵輕重混雜突發(fā)性不可預(yù)測(cè)性任重道遠(yuǎn)！急危重癥的識(shí)別和診療思維第6頁(yè)我們關(guān)鍵任務(wù)?哪個(gè)最危重….急危重癥的識(shí)別和診療思維第7頁(yè)急危重癥特點(diǎn)之一緊急起病，病情危重，需馬上處理如：呼吸或心跳驟停、休克、大咯血高血壓危象、、AMI等急危重癥的識(shí)別和診療思維第8頁(yè)急危重癥特點(diǎn)之二病例一

張某，女，62歲主訴“腹痛、嘔吐2天”P(pán)E：神清，HR110bpm，雙肺（-）呼吸稍促，腹脹，質(zhì)軟診療：腹痛查因：腸梗阻？急性胰腺炎？消化性潰瘍？急危重癥的識(shí)別和診療思維第9頁(yè)P(yáng)E：淺昏迷，球結(jié)膜水腫，

HR152bpm氣促，雙肺大量細(xì)濕羅音，腹脹膀胱壓36cmH2O，胃內(nèi)容物潛血(+)查血AMS2162U/L，Cr406umol/L,血?dú)夥治觯篜H7.19，PCO27.6KPaPO27.1KPa

，HCO3-15mmol/L胸片：雙肺廣泛滲出病變，CT0.55，膈肌顯著上抬6小時(shí)后病情加重!!急危重癥的識(shí)別和診療思維第10頁(yè)

診療：

呼衰心衰腎衰腦水腫消化道出血急性重癥胰腺炎急危重癥的識(shí)別和診療思維第11頁(yè)急危重癥特點(diǎn)之二以常見(jiàn)癥狀起病病情快速進(jìn)展包括多器官、系統(tǒng)衰竭急危重癥的識(shí)別和診療思維第12頁(yè)病例二患者男性，60歲，高血壓十余年因“突發(fā)腹痛2小時(shí)”來(lái)診患者血壓正常，但一直腹痛、背部酸痛不適，少尿診療：腹痛查因？急危重癥的識(shí)別和診療思維第13頁(yè)胸腹MRI檢驗(yàn)，提醒：主動(dòng)脈夾層急危重癥的識(shí)別和診療思維第14頁(yè)主動(dòng)脈夾層不經(jīng)典臨床表現(xiàn)主A分支動(dòng)脈閉塞腦梗死、少尿、截癱等夾層穿透氣管和食道時(shí)咯血和嘔血夾層累及腸系膜和腎動(dòng)脈腸麻痹乃至壞死和腎梗死急危重癥的識(shí)別和診療思維第15頁(yè)主動(dòng)脈夾層不經(jīng)典臨床表現(xiàn)夾層壓迫:

喉返神經(jīng)聲帶麻痹上腔靜脈上腔靜脈綜合征氣管呼吸困難急危重癥的識(shí)別和診療思維第16頁(yè)病例三

患者陳某，男，48歲因“上腹痛伴惡心3小時(shí)”就診診療為“胃炎”用藥回家后病情無(wú)好轉(zhuǎn)，遂回院復(fù)診，做ECG檢驗(yàn)示：下壁心梗急危重癥的識(shí)別和診療思維第17頁(yè)不足之處：經(jīng)驗(yàn)不足，首診未做ECG檢驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：1.除經(jīng)典癥狀外，更應(yīng)了解AMI不經(jīng)典癥狀2.年紀(jì)>45歲上腹痛患者，盡可能做ECG急危重癥的識(shí)別和診療思維第18頁(yè)上腹痛，背痛，腹瀉、頻繁便意咽喉部疼痛/不適，牙痛、下頜角疼痛胸部刺痛/不適/癢感，呼吸困難等面色蒼白、倦怠無(wú)力、大汗AMI不經(jīng)典臨床表現(xiàn)急危重癥的識(shí)別和診療思維第19頁(yè)急危重癥特點(diǎn)之三病情雖危重，起病多樣性（急/不急）輕易漏診（1）主動(dòng)脈夾層可表現(xiàn)為腰痛、少尿（2）無(wú)胸痛急性心肌梗死被漏診急危重癥的識(shí)別和診療思維第20頁(yè)怎樣練就火眼金睛？在最短時(shí)間內(nèi)識(shí)別致命性，非致命性？輕重?急緩?急危重癥的識(shí)別和診療思維第21頁(yè)

如：既往體健中年人，突然出現(xiàn)少尿/無(wú)尿，首診考慮是什么??？

1.樹(shù)立全局觀(guān)、整體觀(guān)急危重癥的識(shí)別和診療思維第22頁(yè)腎前性：急性左心衰、腹主動(dòng)脈夾層腎動(dòng)脈栓塞腎性：急性腎衰、腎破裂腎后性：泌尿系結(jié)石、尿潴留急危重癥的識(shí)別和診療思維第23頁(yè)又如：咯血病人應(yīng)考慮是哪些病因引發(fā)？

呼吸系；循環(huán)系；全身性……急危重癥的識(shí)別和診療思維第24頁(yè)2.透過(guò)表象，看清深層疾病本質(zhì)急危重癥的識(shí)別和診療思維第25頁(yè)病例四:呼吸困難原因？患者王某，男，32歲，工人訴“惡心嘔吐伴四肢麻木乏力2天”中醫(yī)院既往有類(lèi)似病史，服“咸藥水”后好轉(zhuǎn)查電解質(zhì)擬診“顱內(nèi)感染”收入院

急危重癥的識(shí)別和診療思維第26頁(yè)病例四:呼吸困難原因？

入院后，出現(xiàn)呼吸困難!原因是什么？呼衰？心衰？哮喘？……

急危重癥的識(shí)別和診療思維第27頁(yè)電解質(zhì)血K1.8mmol/l,余正常值班醫(yī)生考慮顱內(nèi)感染腰穿檢驗(yàn)過(guò)程中，心跳停頓遂做口對(duì)口呼吸，CPR請(qǐng)外院醫(yī)生行氣管插管，最終死亡急危重癥的識(shí)別和診療思維第28頁(yè)教訓(xùn)：不犯低級(jí)錯(cuò)誤經(jīng)驗(yàn)缺乏，周期性麻痹顱內(nèi)感染缺乏對(duì)低鉀可致呼吸衰竭基本認(rèn)識(shí)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：豐富起碼醫(yī)學(xué)常識(shí)學(xué)會(huì)氣管插管急危重癥的識(shí)別和診療思維第29頁(yè)3.假定重病，舉輕若重

先排查致命性疾病，后非致命性疾病如突發(fā)上腹痛AMI、重癥胰腺炎主動(dòng)脈夾層等而非急性胃腸炎

……急危重癥的識(shí)別和診療思維第30頁(yè)降階梯思維：重輕

頻死性致命性非致命性器官性功效性急危重癥的識(shí)別和診療思維第31頁(yè)4.效率優(yōu)先，重視時(shí)效!!

病例五首選檢驗(yàn)？？CT？MR？血生化？床邊血?dú)夥治?？心電圖？

……

急危重癥的識(shí)別和診療思維第32頁(yè)病例五（某國(guó)牙科學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng))

男性，63歲主訴：頭暈半天、暈厥1次-3-522:35甲醫(yī)院急診查體：神情，偶有胡言亂語(yǔ)Bp164/85mmHg，心肺

（-）雙側(cè)巴氏征（+）急危重癥的識(shí)別和診療思維第33頁(yè)首選檢驗(yàn)？？CT？MR？血生化？床邊血?dú)夥治?？心電圖？

……

急危重癥的識(shí)別和診療思維第34頁(yè)仍有口齒不清，雙下肢乏力

PE：雙巴氏征（+）輔檢：頭顱CT、血生化……11:19AmNa109.5mmol/LCl70.2mmol/LK3.63mmol/LGLU8.05mmol/L次日8:49Am

轉(zhuǎn)至乙院急診急危重癥的識(shí)別和診療思維第35頁(yè).3.6頭顱CT（-）

急危重癥的識(shí)別和診療思維第36頁(yè)教訓(xùn)？啟發(fā)？效率優(yōu)先，重視時(shí)效!!

12小時(shí)!!低鈉血癥!!急危重癥的識(shí)別和診療思維第37頁(yè)38意識(shí)改變/昏迷原因優(yōu)先做何種檢查意識(shí)改變中風(fēng)中毒…PaO2PaCO2血糖Na+

pH

床邊血?dú)夥治觯?分鐘??！急危重癥的識(shí)別和診療思維第38頁(yè)女高中生，17歲，既往體健-12-8

15：00急診

PE:T37.5℃P156R22Bp133/68輔檢：血常規(guī)、血生化、心功酶

EKG：室上速P128bpm心內(nèi)科提議射頻消融可達(dá)龍?jiān)V：惡心、發(fā)燒2天，嘔吐伴心悸1天急危重癥的識(shí)別和診療思維第39頁(yè)試驗(yàn)室結(jié)果GLU17.82mmol/L(輸注GS)Na132.8mmol/LK3.59mmol/L心功酶正常

WBC10.06×10*9/L擬診：急性胃炎；室上速21：00收住心內(nèi)科急危重癥的識(shí)別和診療思維第40頁(yè)

診斷？

假定重病標(biāo)準(zhǔn)急危重癥的識(shí)別和診療思維第41頁(yè)12-823：00T35.4℃P150R25Bp136/96GLU24.19mmol/LNa125.9mmol/LK4.19mmol/L心功酶正常

血?dú)猓簆H<6.8PCO29mmHgPO2160mmHgBE測(cè)不出急危重癥的識(shí)別和診療思維第42頁(yè)

診療：糖尿病酮癥酸中毒急危重癥的識(shí)別和診療思維第43頁(yè)經(jīng)過(guò)12小時(shí)治療后

12小時(shí)后入ICU后急危重癥的識(shí)別和診療思維第44頁(yè)平均血糖?

HbA1c:17.4﹪1.91*HbA1c–4.36=28.9mmol/L

急危重癥的識(shí)別和診療思維第45頁(yè)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

時(shí)效性？警覺(jué)性？血?dú)夥治觯?！急診交接班脫節(jié)，造成誤判檢驗(yàn)結(jié)果急危重癥的識(shí)別和診療思維第46頁(yè)讀懂家眷“真心”，“順意”而為知情通知，“白紙黑字、寧重勿輕”假裝“死亡證”丟失統(tǒng)一死亡時(shí)間,“勿讓死了好幾回”多學(xué)科合作，加強(qiáng)請(qǐng)示匯報(bào)，學(xué)會(huì)“踢皮球