稱為肝膿腫的課件資料

稱為肝膿腫的課件資料第1頁/共47頁第2頁/共47頁第3頁/共47頁第4頁/共47頁第5頁/共47頁第6頁/共47頁肝臟的血供：1/3肝動脈，2/3門靜脈；肝動脈供血50%左右肝臟生理功能：分泌膽汁：600-1000ml/日代謝：碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、激素代謝多種凝血因子合成解毒功能吞噬免疫功能肝臟再生功能：切除肝組織2/3恢復(fù)原狀，入肝血流阻斷時間10-20min第7頁/共47頁

肝膿腫

肝臟受感染后，若未得到及時、合適的處理而形成膿腫，稱為肝膿腫(liverabscess)。臨床以細菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫為常見。一、細菌性肝膿腫

細菌性肝膿腫(bacterialliverabscess)系指化膿性細菌引起的肝內(nèi)化膿性感染。最常見致病菌為大腸桿菌和金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌、類桿菌屬等。第8頁/共47頁病因病理病原菌入侵途徑：①膽道系統(tǒng)：是最主要的入侵途徑和最常見的病因。膽道疾病所致的肝膿腫常為多發(fā)性，以左外葉最多見。②肝動脈：體內(nèi)任何部位的化膿性病變，病原菌均可能隨肝動脈入侵，而在肝內(nèi)形成多發(fā)性膿腫；③門靜脈：門靜脈屬支進入肝內(nèi)，引起肝膿腫；第9頁/共47頁臨床表現(xiàn)(一)寒戰(zhàn)和高熱是最常見的早期癥狀，體溫可高達39—40℃，呈弛張熱，伴多汗，脈率增快。(二)肝區(qū)疼痛

肝臟腫大，肝包膜急性膨脹，肝區(qū)出現(xiàn)持續(xù)性脹痛或鈍痛，有時可伴有右肩牽涉痛或胸痛。(三)全身表現(xiàn)

惡心、嘔吐、食欲不振、周身乏力；腹脹及難以止住的呃逆等。(四)體征

最常見為肝區(qū)壓痛和肝腫大，右下胸部和肝區(qū)有叩擊痛。若膿腫位于肝前下緣比較表淺部位，可伴有右上腹肌緊張和局部明顯觸痛；第10頁/共47頁輔助檢查(一)實驗室檢查①血白細胞計數(shù)增高，中性粒細胞可高達90％以上，有核左移現(xiàn)象和中毒顆粒；有時出現(xiàn)貧血。(二)影像學(xué)檢查①x線檢查示：肝臟陰影增大，右膈肌抬高和活動受限。②B超能分辨肝內(nèi)直徑為2cm的液性病灶，并明確其部位和大小。③肝臟穿刺經(jīng)肝臟穿刺抽出膿液予以確診。抽出稠厚、黃白色伴臭味的膿液第11頁/共47頁第12頁/共47頁并發(fā)癥細菌性肝膿腫可引起嚴重并發(fā)癥，死亡率極高。右肝膿腫向上穿破可形成膈下膿腫，也可向右胸穿破；左肝膿腫可穿破心包，發(fā)生心包積液，嚴重者導(dǎo)致心包填塞；膿腫穿破入游離腹腔引起腹膜炎；少數(shù)肝膿腫穿破血管壁，引起上消化道大出血。第13頁/共47頁處理原則早診斷，早治療，包括原發(fā)病的處理，避免并發(fā)癥。(一)非手術(shù)治療適用于急性期、膿腫尚未局限或多發(fā)性小膿腫者。1．應(yīng)用抗生素在未明確致病菌前，可首選氨芐西林(或先鋒霉素)加氨基糖苷類抗生素或甲硝唑等，待細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果明確后再選用有效藥物。原則為劑量大、療程足。

第14頁/共47頁2．全身支持治療糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡；積極提供支持治療，必要時可反復(fù)多次輸血，糾正低蛋白血癥；改善肝功能和增強機體抵抗力。3．膿腫穿刺引流單個較大的膿腫可在B型超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿；近年來也采用經(jīng)穿刺置管、持續(xù)沖洗引流，必要時注入抗生素治療。(二)手術(shù)治療第15頁/共47頁

較大肝膿腫的處理肝膿腫對口引流第16頁/共47頁二、阿米巴性肝膿腫阿米巴性肝膿腫是腸道阿米巴病最常見的并發(fā)癥，大多為單發(fā)性的大膿腫，好發(fā)于肝右葉，尤以右肝頂部多見。阿米巴滋養(yǎng)體侵入腸壁，形成潰瘍；阿米巴滋養(yǎng)體再經(jīng)腸壁破損處的靜脈、淋巴管或直接侵入肝臟。在門靜脈內(nèi)迅速繁殖播散，阻塞門靜脈分支，造成局部缺血壞死；此外，阿米巴滋養(yǎng)體不斷分泌溶組織酶，導(dǎo)致肝細胞壞死、液化及膿腫形成。阿米巴膿腫的膿腔較大，充滿膿液，典型的膿液為果醬色(或巧克力色)，較粘稠，無臭、無菌。第17頁/共47頁[臨床表現(xiàn)](一)發(fā)熱體溫持續(xù)于38—39％，呈弛張熱或間歇熱；伴畏寒、多汗。(二)腹痛右上腹持續(xù)性隱痛，可伴右肩胛部或右腰背部放射痛。(三)全身表現(xiàn)可有惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹，甚至腹瀉、痢疾等癥狀，體重減輕、消瘦、貧血也較常見。(四)體征肝臟腫大，局部有明顯壓痛和叩擊痛。第18頁/共47頁[輔助檢查]

血白細胞計數(shù)可增高，但以嗜酸性粒細胞計數(shù)增高為明顯。糞便中可找到阿米巴滋養(yǎng)體.第19頁/共47頁

處理原則

以非手術(shù)治療為主。

(一)非手術(shù)治療

1．抗阿米巴治療包括應(yīng)用甲硝唑、氯喹、吐根鹼等藥物。

2．支持治療補液、補充維生素、糾正低蛋白血癥、預(yù)防或改善營養(yǎng)不良、糾正貧血及維護肝功能等。第20頁/共47頁

原發(fā)性肝癌

Primarylivercancer第21頁/共47頁一、概述原發(fā)性肝癌是指自肝細胞或肝內(nèi)膽管細胞發(fā)生的癌，是我國常見的癌癥。死亡率消化系統(tǒng)惡性腫瘤的第三位，我國每年有11萬人死于肝癌，占全球肝癌死亡數(shù)的45%。第22頁/共47頁

我國江蘇啟東和廣西扶綏的發(fā)病率最高；非洲撒哈拉以南和亞洲太平洋地區(qū)的發(fā)病率高。

40~49歲為發(fā)病高峰；男：女=2~5：1。第23頁/共47頁二、病因和發(fā)病機理1.病毒性肝炎：促癌因素2.肝硬化：肝癌合并肝硬化者占

50%~90%。3.黃曲霉毒素：黃曲霉毒素B1有強烈的致癌作用。4.飲用水污染：5.其他：亞硝胺類、有機氯農(nóng)藥、華支睪吸蟲感染等。第24頁/共47頁病理類型1．按大體形態(tài)可分為：結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型。以結(jié)節(jié)型多見，常為單個或多個大小不等結(jié)節(jié)散布于肝內(nèi)，多伴有肝硬化；巨塊型常為單發(fā)，也可由多個結(jié)節(jié)融合而成，癌塊直徑較大，易出血、壞死，但肝硬化程度輕微；彌漫型最少見，結(jié)節(jié)大小均等，呈灰白色密布于全肝，肉眼難以與肝硬變相區(qū)分，病情發(fā)展迅速，預(yù)后極差。

第25頁/共47頁第26頁/共47頁2.細胞分型（1）肝細胞型：最多見。（2）膽管細胞型：少見。（3）混合型：最少見。第27頁/共47頁轉(zhuǎn)移途徑1．直接蔓延

癌腫直接侵犯鄰近組織、臟器，如膈肌、胸腔等。2．血運轉(zhuǎn)移

多為肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，癌細胞在生長過程中直接侵犯門靜脈分支，形成門靜脈內(nèi)癌栓，癌栓沿門靜脈系統(tǒng)在肝內(nèi)直接播散，甚至阻塞門靜脈主干，導(dǎo)致門靜脈高壓；肝外血行轉(zhuǎn)移依次見于肺、骨、腦等。3．淋巴轉(zhuǎn)移

主要累及肝門淋巴結(jié)，其次為胰周、腹膜后及主動脈旁淋巴結(jié)，晚期可至鎖骨上淋巴結(jié)。4．種植轉(zhuǎn)移

癌細胞脫落可發(fā)生腹腔、盆腔乃至胸腔的種植轉(zhuǎn)移。第28頁/共47頁臨床表現(xiàn)早期缺乏特異性表現(xiàn)，多數(shù)病人在普查或體檢時發(fā)現(xiàn)。晚期可有局部和全身癥狀。(一)肝區(qū)疼痛

為最常見的主要癥狀，半數(shù)以上病人以此為首發(fā)癥狀。多為持續(xù)性隱痛、刺痛或脹痛，夜間或勞累后加重。疼痛部位常與癌腫部位密切相關(guān)，如位于肝右葉頂部的癌腫累及橫膈，有右肩背部牽涉痛。第29頁/共47頁臨床表現(xiàn)（二）消化道和全身癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐等非特異性癥狀，發(fā)熱與癌組織破壞吸收毒素吸收有關(guān)，晚期惡病質(zhì)表現(xiàn)第30頁/共47頁(二)肝臟腫大為中、晚期肝癌的主要臨床體征。肝臟呈進行性腫大、質(zhì)地較硬、表面高低不平、有明顯結(jié)節(jié)或腫塊。癌腫位于肝右葉頂部者，肝濁音界上移，有時膈肌固定或活動受限，甚至出現(xiàn)胸水。(三)消化道癥狀

常表現(xiàn)為食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐或腹瀉等，易被忽視第31頁/共47頁(四)全身癥狀

可有不明原因的持續(xù)性低熱或不規(guī)則發(fā)熱，抗生素治療無效；晚期體重呈進行性下降，可伴有貧血、黃疸、腹水、出血、浮腫等惡病質(zhì)的表現(xiàn)。(五)其他癥狀

可有癌旁綜合征的表現(xiàn)。(六)并發(fā)癥

肝性腦病、上消化道出血、癌腫破裂出血及繼發(fā)性感染等。第32頁/共47頁五、肝癌分期

3期：

Ⅰ期：無明確肝癌癥狀與體征者

Ⅱ期：介于Ⅰ期和Ⅲ期之間

Ⅲ期：有黃疸、腹水、遠處轉(zhuǎn)移或惡病質(zhì)之一者。第33頁/共47頁輔助檢查(一)定性診斷1．AFP

屬肝癌血清標志物，可用于普查，有助發(fā)現(xiàn)無癥狀的早期病人，動態(tài)觀察。AFP呈持續(xù)陽性或定量>500ug／L，并排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤等后，高度懷疑肝細胞癌。

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診斷標準：

①AFP＞500μg/L持續(xù)4周；

②AFP由低濃度逐漸升高不降；

③AFP在200μg/L以上的中等水平持續(xù)8周。第35頁/共47頁(二)定位診斷

1．B型超聲檢查

能發(fā)現(xiàn)直徑為2—3cm或更小病變，可顯示腫瘤的部位、大小、形態(tài)及肝靜脈或門靜脈有無栓塞等；診斷正確率可達90％，是目前肝癌定位檢查中首選的一種方法。第36頁/共47頁2．CT和MRI檢查能顯示腫瘤的位置、大小、數(shù)目及與周圍臟器和重要血管的關(guān)系，有助制定手術(shù)方案?？蓹z出直徑1.0cm左右的小肝癌，診斷符合率達90％以上。3．選擇性腹腔動脈或肝動脈造影肝動脈造影可明確病變的部位、大小、數(shù)目和分布范圍。4．肝穿刺活組織檢查多在B超引導(dǎo)下行細針穿刺活檢，具有確診的意義，但有出血、腫瘤破裂和腫瘤沿針道轉(zhuǎn)移的危險。第37頁/共47頁治療1.治療原則肝癌治療目標是根治,其次是延長生存期.3個主要原則:早期治療早期切除時達到根治的主要途徑,小肝癌療效明顯大于大肝癌,切除組明顯大于非切除組.綜合治療由于肝癌目前尚無特效療法,而能獲得根治切除者僅占少數(shù),必須將各種治療方法聯(lián)合、序貫應(yīng)用，以達到較好的治療效果。反復(fù)治療第38頁/共47頁(一)手術(shù)治療是目前治療肝癌最有效的方法。1．肝切除術(shù)(1)適應(yīng)證：①全身狀況良好，心、肺、腎等重要臟器功能無嚴重障礙，肝功能代償良好、轉(zhuǎn)氨酶和凝血酶原時間基本正常；②腫瘤局限于肝的一葉或半肝以內(nèi)而無嚴重肝硬化；③第一、第二肝門及下腔靜脈未受侵犯。(2)禁忌證：有明顯黃疸、腹水、下肢浮腫、遠處轉(zhuǎn)移及全身衰竭等晚期癥狀者。第39頁/共47頁(2)非手術(shù)治療1.術(shù)中肝動脈栓塞

2.肝動脈結(jié)扎,肝動脈插管化療術(shù)3.介入治療4.肝移植

適應(yīng)征：1.伴有肝硬化的小肝癌；2.術(shù)中發(fā)現(xiàn)的肝早期癌；3.中晚期惡性度低的肝癌

第40頁/共47頁肝動脈插管栓塞治療第41頁/共47頁護理措施術(shù)前護理疼痛護理糾正營養(yǎng)失調(diào):高熱量、高蛋白、富含維生素的飲食,對于低蛋白血癥、貧血者遵醫(yī)囑給予清蛋白、血漿及新鮮的全血腹水的護理:低鹽飲食，觀察記錄每日尿量、尿比重的變化，定期測量腹圍及下肢水腫程度；給予清蛋白、血漿以提高膠體滲透壓，；遵醫(yī)囑使用呋塞米排出體內(nèi)過多液體，應(yīng)注意鉀，防止低鉀血癥的發(fā)生。第42頁/共47頁術(shù)后護理術(shù)后體位：肝臟手術(shù)后一般不主張病從早期活動，以防止肝斷面出血。術(shù)后24小時內(nèi)應(yīng)臥床休息，避免劇烈的咳嗽。觀察病情：出血（生命體征）；肝性腦?。ㄒ庾R狀態(tài)）；膽漏（腹