婦產(chǎn)科學(xué)正常分娩

第十五章正常分娩

NormalLabor編者黃引平（

溫州醫(yī)科大學(xué)）婦產(chǎn)科學(xué)正常分娩第1頁重點(diǎn)提醒

*掌握分娩及相關(guān)定義*掌握影響分娩原因*掌握枕先露分娩機(jī)制*掌握分娩臨床觀察及處理2第十五章

正常分娩婦產(chǎn)科學(xué)正常分娩第2頁正常分娩定義與分類定義妊娠滿28周（196天）及以上，胎兒及其從屬物自臨產(chǎn)開始到由母體娩出全過程稱為分娩分類早產(chǎn)：28周～36周末足月產(chǎn)：37周～41周末過期產(chǎn)：滿42周及以上3第十五章

正常分娩婦產(chǎn)科學(xué)正常分娩第3頁分娩動(dòng)因分娩發(fā)動(dòng)原因復(fù)雜，公認(rèn)是多原因綜合作用結(jié)果炎癥反應(yīng)學(xué)說內(nèi)分泌控制理論孕婦方面：前列腺素、縮宮素、雌激素與孕激素、內(nèi)皮素胎兒方面：下丘腦-垂體-腎上腺軸及胎盤、羊膜和蛻膜內(nèi)分泌活動(dòng)機(jī)械性理論神經(jīng)介質(zhì)理論4分娩動(dòng)因神經(jīng)介質(zhì)機(jī)械性內(nèi)分泌控制炎癥反應(yīng)學(xué)說第十五章

正常分娩婦產(chǎn)科學(xué)正常分娩第4頁決定分娩原因產(chǎn)力

將胎兒及其從屬物從宮腔內(nèi)逼出力量產(chǎn)道胎兒娩出通道胎兒胎兒大小、胎位及有沒有畸形精神心理原因分娩是連續(xù)而強(qiáng)烈應(yīng)激5決定分娩原因產(chǎn)力精神產(chǎn)道胎兒第十五章

正常分娩婦產(chǎn)科學(xué)正常分娩第5頁決定分娩原因產(chǎn)力將胎兒及其從屬物從宮腔內(nèi)逼出力量，包含子宮收縮力（簡稱宮縮）腹壁肌及膈肌收縮力（統(tǒng)稱腹壓）肛提肌收縮力6第十五章

正常分娩產(chǎn)力婦產(chǎn)科學(xué)正常分娩第6頁決定分娩原因子宮收縮力臨產(chǎn)后主要產(chǎn)力，貫通于分娩全過程，特點(diǎn)為節(jié)律性不隨意、有規(guī)律陣發(fā)性收縮伴疼痛對(duì)稱性兩側(cè)宮角（起搏點(diǎn)）-宮底中線-宮體-宮頸極性宮底2倍強(qiáng)度于子宮下段縮復(fù)作用宮腔縮小，宮頸管消失7第十五章

正常分娩婦產(chǎn)科學(xué)正常分娩第7頁決定分娩原因腹壁肌及膈肌收縮力第二產(chǎn)程主要輔助力量第三產(chǎn)程可迫使已剝離胎盤娩出肛提肌收縮力第二產(chǎn)程幫助胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸及娩出第三產(chǎn)程幫助胎盤娩出8第十五章

正常分娩婦產(chǎn)科學(xué)正常分娩第8頁決定分娩原因節(jié)律性

每次陣縮由弱漸強(qiáng)（進(jìn)行期），維持一定時(shí)間（極期），隨即由強(qiáng)漸弱（退行期），直至消失進(jìn)入間歇期9第十五章

正常分娩婦產(chǎn)科學(xué)正常分娩第9頁決定分娩原因?qū)ΨQ性正常宮縮起自兩側(cè)宮角部（受起搏點(diǎn)控制），以微波形式向?qū)m底中線集中，左右對(duì)稱，再以2cm/s速度向子宮下段擴(kuò)散，約需15秒均勻協(xié)調(diào)地?cái)U(kuò)展整個(gè)子宮10第十五章

正常分娩婦產(chǎn)科學(xué)正常分娩第10頁決定分娩原因極性宮縮以宮底部最強(qiáng)、最持久，向下逐步減弱縮復(fù)作用

子宮收縮時(shí)肌纖維縮短變寬，間歇期肌纖維不能恢復(fù)到原長度，經(jīng)重復(fù)收縮，肌纖維越來越短，宮腔內(nèi)容積逐步縮小，迫使胎先露部下降及宮頸管逐步縮短直至消失11第十五章

正常分娩婦產(chǎn)科學(xué)正常分娩第11頁決定分娩原因產(chǎn)道是胎兒娩出通道，分為骨產(chǎn)道（真骨盆）軟產(chǎn)道12第十五章

正常分娩產(chǎn)道婦產(chǎn)科學(xué)正常分娩第12頁決定分娩原因骨產(chǎn)道大小、形態(tài)和分娩直接相關(guān)，分娩過程中幾乎無改變，主要標(biāo)志包含骨盆入口平面中骨盆平面骨盆出口平面骨盆軸與骨盆傾斜度13第十五章

正常分娩骨產(chǎn)道婦產(chǎn)科學(xué)正常分娩第13頁決定分娩原因軟產(chǎn)道是子宮下段、宮頸、陰道和盆底軟組織組成彎曲通道子宮下段形成宮頸改變骨盆底、陰道和會(huì)陰改變14第十五章

正常分娩軟產(chǎn)道婦產(chǎn)科學(xué)正常分娩第14頁決定分娩原因入口前后徑（真結(jié)合徑）恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至骶岬上緣正中點(diǎn)距離，正常值平均11cm入口橫徑左右髂恥緣間最大距離，正常值平均13cm入口斜徑骶髂關(guān)節(jié)至對(duì)側(cè)髂恥隆突間距離，左右各一，正常值平均12.75cm

15第十五章

正常分娩骨盆入口平面婦產(chǎn)科學(xué)正常分娩第15頁決定分娩原因中骨盆前后徑恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)經(jīng)過兩側(cè)坐骨棘連線中點(diǎn)至骶骨下端間距離，正常值平均11.5cm中骨盆橫徑（坐骨棘間徑）兩坐骨棘間距離，正常值平均10cm16圖7-4第十五章

正常分娩中骨盆平面婦產(chǎn)科學(xué)正常分娩第16頁決定分娩原因出口前后徑恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)間距離，正常值平均11.5cm

出口橫徑（坐骨結(jié)節(jié)間徑）兩坐骨結(jié)節(jié)末端內(nèi)緣距離，正常值平均9cm17圖7-5第十五章

正常分娩骨盆出口平面婦產(chǎn)科學(xué)正常分娩第17頁決定分娩原因出口前矢狀徑恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間距離，正常值平均6cm出口后矢狀徑骶尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間距離，正常值平均8.5cm。若出口橫徑稍短，而出口橫徑與出口后矢狀徑之和＞15cm時(shí)，正常大小胎頭可經(jīng)過后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出18第十五章

正常分娩婦產(chǎn)科學(xué)正常分娩第18頁決定分娩原因骨盆軸（pelvicaxis）

連接骨盆各平面中點(diǎn)假想曲線。此軸上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩時(shí)，胎兒沿此軸完成一系列分娩機(jī)制骨盆傾斜度（inclinationofpelvis）婦女站立時(shí)，骨盆入口平面與地平面所形成角度，普通為60°19第十五章

正常分娩骨盆軸與骨盆傾斜度婦產(chǎn)科學(xué)正常分娩第19頁決定分娩原因非孕時(shí)長約1cm，臨產(chǎn)后長達(dá)7～10cm20第十五章

正常分娩子宮下段形成子宮下段形成婦產(chǎn)科學(xué)正常分娩第20頁決定分娩原因?qū)m頸管消失初產(chǎn)婦多是宮頸管先短縮消失，宮口后擴(kuò)張經(jīng)產(chǎn)婦多是宮頸管短縮消失與宮口擴(kuò)張同時(shí)進(jìn)行宮口擴(kuò)張臨產(chǎn)前，初產(chǎn)婦宮頸外口僅容一指尖，經(jīng)產(chǎn)婦能容一指宮口開全時(shí)達(dá)10cm21第十五章

正常分娩宮頸改變婦產(chǎn)科學(xué)正常分娩第21頁決定分娩原因胎兒大小決定分娩難易主要原因之一胎頭顱骨由兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨組成。顱骨間縫隙為顱縫，包含矢狀縫、冠狀縫、人字縫、顳縫、額縫。顱縫交界處較大空隙為囟門，分前囟（大囟門）及后囟（小囟門）22第十五章

正常分娩胎兒原因婦產(chǎn)科學(xué)正常分娩第22頁決定分娩原因雙頂徑兩側(cè)頂骨隆突間距離，妊娠足月時(shí)平均約9.3cm枕額徑鼻根上方至枕骨隆突間距離，妊娠足月時(shí)平均約11.3cm23第十五章

正常分娩胎頭徑線婦產(chǎn)科學(xué)正常分娩第23頁決定分娩原因枕下前囟徑前囟中央至枕骨隆突下方相連處之間距離，妊娠足月時(shí)平均約9.5cm枕頦徑頦骨下方中央至后囟頂部間距離，妊娠足月時(shí)平均約12.5cm24第十五章

正常分娩婦產(chǎn)科學(xué)正常分娩第24頁決定分娩原因縱產(chǎn)式（頭先露或臀先露）

胎體縱軸與骨盆軸相一致，輕易經(jīng)過產(chǎn)道頭先露臀先露橫產(chǎn)式

足月活胎不能經(jīng)過產(chǎn)道肩先露25第十五章

正常分娩胎兒原因婦產(chǎn)科學(xué)正常分娩第25頁決定分娩原因分娩是生理現(xiàn)象，又是持久而強(qiáng)烈應(yīng)激源產(chǎn)婦情緒改變→心率加緊、呼吸急促、肺內(nèi)氣體交換不足→子宮收縮乏力，產(chǎn)程延長→產(chǎn)婦體力消耗過多，神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生改變→胎兒窘迫耐心撫慰，勉勵(lì)孕婦進(jìn)食教會(huì)孕婦掌握分娩時(shí)必要呼吸技術(shù)和軀體放松技術(shù)開展陪同分娩（Doula制度）26第十五章

正常分娩精神心理原因婦產(chǎn)科學(xué)正常分娩第26頁分娩機(jī)制胎兒先露部隨骨盆各平面不一樣形態(tài)，被動(dòng)進(jìn)行一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng)，以其最小徑線經(jīng)過產(chǎn)道全過程27第十五章

正常分娩婦產(chǎn)科學(xué)正常分娩第27頁枕先露分娩機(jī)制28

內(nèi)旋轉(zhuǎn)(internalrotation)下降(descent)

仰伸(extention)

胎身娩出(expulsion)

俯屈(flexion)第十五章

正常分娩銜接(engagement)

復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)(restitutionandexternalrotation)婦產(chǎn)科學(xué)正常分娩第28頁枕先露分娩機(jī)制銜接(engagement)下降(descent)俯屈(flexion)內(nèi)旋轉(zhuǎn)(internalrotation)仰伸(extention)復(fù)位(restitution)及外旋轉(zhuǎn)(externalrotation)胎兒娩出29必須指出：分娩機(jī)制各動(dòng)作雖分別介紹，卻是連續(xù)進(jìn)行，下降動(dòng)作一直貫通于分娩全過程。第十五章

正常分娩婦產(chǎn)科學(xué)正常分娩第29頁先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程先兆臨產(chǎn)出現(xiàn)預(yù)示很快將臨產(chǎn)癥狀假臨產(chǎn)(falselabor)胎兒下降感（lightening）見紅（show）30第十五章

正常分娩婦產(chǎn)科學(xué)正常分娩第30頁先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程臨產(chǎn)規(guī)律且逐步增強(qiáng)子宮收縮，連續(xù)30秒或以上，間歇5~6分鐘同時(shí)伴進(jìn)行性宮頸管消失，宮口擴(kuò)張和胎先露部下降31第十五章

正常分娩婦產(chǎn)科學(xué)正常分娩第31頁先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程

總產(chǎn)程及分期總產(chǎn)程（totalstageoflabor）即分娩全過程。第一產(chǎn)程(firststageoflabor)

宮頸擴(kuò)張期。初產(chǎn)婦11～12小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦6～8小時(shí)。第二產(chǎn)程(secondstageoflabor)

胎兒娩出期。初產(chǎn)婦不超出2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦不超出1小時(shí)。第三產(chǎn)程(thirdstageoflabor)

胎盤娩出期。不超出30分鐘。32第十五章

正常分娩婦產(chǎn)科學(xué)正常分娩第32頁

第一產(chǎn)程臨床表現(xiàn)及處理臨床表現(xiàn)規(guī)律宮縮產(chǎn)程開始時(shí)，出現(xiàn)伴有疼痛子宮收縮，習(xí)稱“陣痛”宮口擴(kuò)張臨產(chǎn)后規(guī)律宮縮結(jié)果33第十五章

正常分娩婦產(chǎn)科學(xué)正常分娩第33頁

第一產(chǎn)程臨床表現(xiàn)及處理胎頭下降程度決定能否經(jīng)陰道分娩主要觀察項(xiàng)目胎膜破裂羊膜腔內(nèi)壓力增加到一定程度時(shí)，前羊膜囊胎膜自然破裂，多發(fā)生在宮口近開全時(shí)

34第十五章

正常分娩婦產(chǎn)科學(xué)正常分娩第34頁產(chǎn)程觀察及處理可采取產(chǎn)程圖（partogram）觀察產(chǎn)程35第十五章

正常分娩婦產(chǎn)科學(xué)正常分娩第35頁產(chǎn)程中必須連續(xù)定時(shí)觀察并統(tǒng)計(jì)宮縮規(guī)律性、連續(xù)時(shí)間、間歇時(shí)間及強(qiáng)度胎兒監(jiān)護(hù)儀描記宮縮曲線是反應(yīng)宮縮客觀指標(biāo)外監(jiān)護(hù)（externalelectronicmonitoring）內(nèi)監(jiān)護(hù)（internalelectronicmonitoring）36第十五章

正常分娩子宮收縮婦產(chǎn)科學(xué)正常分娩第36頁胎心監(jiān)測(cè)是產(chǎn)程中極主要觀察指標(biāo)聽診器胎兒監(jiān)護(hù)儀37第十五章

正常分娩胎心婦產(chǎn)科學(xué)正常分娩第37頁宮口擴(kuò)張曲線（將第一產(chǎn)程分為潛伏和活躍期）潛伏期出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口擴(kuò)張3cm。平均8小時(shí)，最大時(shí)限16小時(shí)活躍期宮口擴(kuò)張3～10cm。需4小時(shí)，最大時(shí)限為8小時(shí)活躍期又分為3期(當(dāng)前國外大多已將宮口擴(kuò)張6cm作為活躍期起點(diǎn)，且不主張?jiān)谝郧斑^多干預(yù)產(chǎn)程

)加速期宮口擴(kuò)張3cm至4cm，約需1小時(shí)30分鐘最大加速期宮口擴(kuò)張4cm至9cm，約需2小時(shí)減速期宮口擴(kuò)張9cm至10cm，約需30分鐘

胎頭下降曲線-以胎頭顱骨最低點(diǎn)與坐骨棘平面關(guān)系標(biāo)明胎頭下降程度38第十五章

正常分娩

宮口擴(kuò)張及胎頭下降婦產(chǎn)科學(xué)正常分娩第38頁胎膜破裂馬上聽胎心，觀察羊水性狀和流出量同時(shí)統(tǒng)計(jì)破膜時(shí)間精神撫慰血壓產(chǎn)程中每隔4～6小時(shí)測(cè)量1次飲食與活動(dòng)勉勵(lì)孕婦少許屢次進(jìn)食攝入足夠水分39第十五章

正常分娩其他婦產(chǎn)科學(xué)正常分娩第39頁排尿與排便勉勵(lì)每2～4小時(shí)排尿1次肛門檢驗(yàn)陰道檢驗(yàn)適合用于肛查不清、宮口擴(kuò)張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱經(jīng)試產(chǎn)4小時(shí)產(chǎn)程進(jìn)展遲緩者40第十五章

正常分娩婦產(chǎn)科學(xué)正常分娩第40頁

第二產(chǎn)程臨床經(jīng)過及處理未破膜者人工破膜產(chǎn)婦有排便感，不自主地向下屏氣胎頭撥露胎頭著冠胎頭、胎肩和胎體相繼娩出41第十五章

正常分娩婦產(chǎn)科學(xué)正常分娩第41頁產(chǎn)程親密監(jiān)測(cè)胎心每5～10分鐘聽一次胎心，發(fā)覺胎心減慢，馬上行陰道檢驗(yàn)，盡快結(jié)束分娩

指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣產(chǎn)婦正確重復(fù)屏氣動(dòng)作，能加速產(chǎn)程進(jìn)展接產(chǎn)準(zhǔn)備初產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4cm且宮縮規(guī)律有力時(shí)，作好接產(chǎn)準(zhǔn)備42第十五章

正常分娩婦產(chǎn)科學(xué)正常分娩第42頁產(chǎn)程觀察及處理會(huì)陰撕裂誘因會(huì)陰水腫、會(huì)陰過緊缺乏彈性、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過快接產(chǎn)要領(lǐng)保護(hù)會(huì)陰并幫助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線（枕下前囟徑）在宮縮間歇時(shí)遲緩經(jīng)過陰道口接產(chǎn)步驟43第十五章

正常分娩接產(chǎn)婦產(chǎn)科學(xué)正常分娩第43頁產(chǎn)程觀察及處理會(huì)陰切開指征會(huì)陰過緊胎兒過大母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者會(huì)陰切開術(shù)會(huì)陰后-側(cè)切開術(shù)會(huì)陰正中切開術(shù)44第十五章

正常分娩會(huì)陰切開婦產(chǎn)科學(xué)正常分娩第44頁產(chǎn)程觀察及處理若臍帶繞頸過緊或繞頸2周及以上，應(yīng)快速松解臍帶45第十五章

正常分娩臍帶繞頸婦產(chǎn)科學(xué)正常分娩第45頁第三產(chǎn)程臨床表現(xiàn)胎盤剝離征象宮體變硬呈球形，宮底升高達(dá)臍上陰道口外露臍帶自行延長陰道少許流血接產(chǎn)者用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時(shí)，宮體上升而外露臍帶不再回縮46第十五章

正常分娩婦產(chǎn)科學(xué)正常分娩第46頁第三產(chǎn)程臨床表現(xiàn)依據(jù)剝離開始部位及排出方式，胎盤娩出分兩種胎兒面娩出式（Schultzemechanism）

多見，胎盤胎兒面先排出，隨即見少許陰道流血47母體面娩出式（Duncanmechanism）

少見，胎盤母體面先排出，胎盤排出前先有較多量陰道流血第十五章

正常分娩婦產(chǎn)科學(xué)正常分娩第47頁產(chǎn)程觀察及處理

（新生兒處理）清理呼吸道處理臍帶新生兒阿普加評(píng)分（Apgarscore）及其意義1分鐘評(píng)分