肥胖病人手術的麻醉專家講座

肥胖病人手術麻醉

沈陽市骨科醫(yī)院麻醉科朱云章肥胖病人手術的麻醉專家講座第1頁一、概況

（一）、定義1、人體肥胖程度常以身體重量指數(shù)（bodymassindex,BMI）表示：BMI＝體重（kg）÷身高（m）2。2、BMI小于25者為正常；BMI為26-29者為超重；BMI≥30者為肥胖；體重超出正常之二倍者為病態(tài)肥胖（morbidobesity）。肥胖病人手術的麻醉專家講座第2頁（二）、分類

1、單純肥胖：這類型肥胖者因氧供與氧耗間改變成百分比，故靜息狀態(tài)下不出現(xiàn)低氧血癥及高碳酸血癥。2、OHS型肥胖(obesity-hypoventilationsyndrome)或Pickwickian型：雖少見（僅占總數(shù)之8%），但心肺并發(fā)癥多。如：肺泡通氣量不足，可發(fā)生低氧血癥及高碳酸血癥、嗜睡及睡眠性呼吸暫停，以及繼發(fā)于循環(huán)改變后紅細胞增多癥和右心室肥厚及勞損，嚴重者可致心力衰竭。術后并發(fā)癥亦較多。肥胖病人手術的麻醉專家講座第3頁（三）病因

飲食、活動、繼發(fā)1、飲食：當能量攝入大于消耗時，過多熱量則儲存在脂肪組織，這種正性平衡長久連續(xù)，結果發(fā)生肥胖。體重由兩部分組成（攝入或消耗），任何首先異常均可造成肥胖。食欲中樞在下丘腦腹外側核(VLH)，飽食中樞在下丘腦腹內側核(VMH)；2、活動：活動降低會造成肥胖，中年人體重增加可能直接與體育活動降低相關。

肥胖病人手術的麻醉專家講座第4頁3、繼發(fā)：

甲狀腺機能減退癥、Cushing病、胰島腺瘤、下丘腦疾病等疾病均可造成繼發(fā)性肥胖。肥胖病人手術的麻醉專家講座第5頁（四）合并癥肥胖者患高血壓、動脈粥樣硬化、心臟病、糖尿病等內分泌改變者均增加肥胖與猝死亦相關。

肥胖病人手術的麻醉專家講座第6頁二、病理生理改變二、病理生理改變肥胖病人手術的麻醉專家講座第7頁（一）對呼吸影響主要是機體內氧供與氧耗不協(xié)調。

1、體重增加，氧耗量及CO2產(chǎn)生均增加。2、氧供降低：肥胖病人腹部膨隆，胸椎后凸、腰椎前凸，限制肋骨運動造成胸廓相對固定；膈肌升高及腹壁增重也限制呼吸動作。胸部大量脂肪，胸順應性降低，伴隨胸-肺包含膈肌順應性降低及肺泡通氣量降低，加劇了呼吸作功，而病人為降低呼吸作功，常取較低肺容量呼吸，更使補呼氣量（ERV）及肺總量降低，功效余氣量也因補呼氣量降低而降低，造成嚴重低氧血癥。3、肥胖病人仰臥位、截石位時肺順應性深入降低及通氣/血流灌注比值（V/Q）失衡更嚴重，加重低氧血癥。肥胖病人手術的麻醉專家講座第8頁（二）對循環(huán)影響是血容量及心輸出量均與體重成百分比增加（每增加1kg脂肪，血液灌流量需增加0.1L/min），故心臟前、后負荷增加，心臟作功增加，早期即可出現(xiàn)高血壓病。肺內血容量增加可致肺動脈高壓。肥胖病人手術的麻醉專家講座第9頁（三）對人體代謝影響：

脂肪是很活躍代謝組織，大量脂肪組織增加必定增加絕對氧耗量及CO2產(chǎn)生；因為代謝與體重和體表面積呈直線相關，所以基礎代謝率在肥胖病人仍在正常范圍。肥胖者常對胰島素有抵抗，致糖耐量曲線異常，糖尿病發(fā)生率可增加數(shù)倍。其它代謝障礙包含高膽固醇及高甘油三酸脂血癥。（四）脂肪侵及肝、腎可出現(xiàn)脂肪肝及蛋白尿。肥胖病人手術的麻醉專家講座第10頁（四）對藥品代謝影響肥胖者因體內脂肪增加，當按體重給藥時應慎重。理論上說，脂溶性藥品如芬太尼、硫噴妥鈉、苯二氮卓類及揮發(fā)性麻醉藥其消除半衰期（T1/2β）可延長，而去除率（Cl）當減緩。肥胖病人手術的麻醉專家講座第11頁三、麻醉前準備及評定

肥胖病人手術的麻醉專家講座第12頁（一）麻醉前訪視及體檢關鍵點

除常規(guī)訪視內容外，重點查看呼吸及循環(huán)；

1.肺功效檢驗、血氣分析、屏氣時間；經(jīng)過血氣分析檢驗，初步對肥胖進行分類及有沒有SAS（即七小時睡眠中發(fā)生10秒以上呼吸暫停達30次以上）。常規(guī)進行氣管插管困難評定---頭后仰、枕寰活動、顳頜關節(jié)活動度、舌體大小、張口度等。

肥胖病人手術的麻醉專家講座第13頁2.ECG檢驗有沒有左右心室肥厚、P波高尖或冠脈缺血改變；有沒有高血壓、麻醉者常規(guī)測量一次血壓。若Hb〉165g/L，術前應考慮放血及血液稀釋。

3.常規(guī)問詢住院前6個月內及住院期間是否服用減肥藥品（fenfluramine,phentermine,dexfenfluramine,）及進行過減肥治療（包含飲食治療、運動治療及手術治療）。

4.空腹血糖、糖耐量、甘油三酯及膽固醇等。

肥胖病人手術的麻醉專家講座第14頁（二）麻醉前準備和用藥關鍵點

1.手術室準備

尤其準備氣管插管困難所需用具---咽喉表面麻醉噴霧器、纖維喉鏡、纖維支氣管鏡、不一樣型號口咽鼻咽通氣道等；預計靜脈穿刺有困難時應備深靜脈穿刺包、靜脈切開包等；監(jiān)測儀器上常規(guī)監(jiān)測心電圖，SpO2，血壓（血壓袖帶應選擇大號袖帶），行全麻手術時應該有ETCO2監(jiān)測等。

肥胖病人手術的麻醉專家講座第15頁2.術前制酸藥品應用

約88%肥胖病人胃液量在25ml以上、pH在2.5以下。誘導期間誤吸率為1.7%。麻醉前應給與制酸藥品，以降低空腹時胃液容積及pH值：雷尼替丁300mg麻醉前1小時口服，胃液降低至16ml以下，pH可升至5.86。

3.麻醉前用藥

麻醉性鎮(zhèn)痛藥量和巴比妥類鎮(zhèn)靜藥不宜過大，以防止其對呼吸抑制；適量抗膽堿能藥甚為有益。

肥胖病人手術的麻醉專家講座第16頁四、麻醉選擇及管理

肥胖病人手術的麻醉專家講座第17頁（一）下腹部及下肢手術，可選取椎管內麻醉，但定位和穿刺難度較大。因肥胖者腹內壓過高致硬膜外靜脈叢怒張，腔隙對應變窄，相同藥量下腰麻、硬膜外麻醉平面常較正常體重者寬廣，故藥量均應適當減小，要親密注意麻醉平面并監(jiān)測血壓呼吸。肥胖病人手術的麻醉專家講座第18頁（二）上腹部手術采取硬膜外阻滯時，因常有阻滯不全、臟器牽拉反應或肌肉松弛不佳等情況，常需輔以較大劑量麻醉性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥，這么對難以維持呼吸道通暢肥胖者，更增加呼吸道梗阻威脅，顯然是不利。所以，應防止用大量鎮(zhèn)痛藥來輔助硬膜外麻醉，除非身邊有氣管插管工具及困難氣管插管工具。

肥胖病人手術的麻醉專家講座第19頁（三）硬膜外阻滯復合氣管內插管采取淺全身麻醉行上腹部手術，對重度肥胖者較為適應，不但可降低術中輔助藥用量，而且硬膜外阻滯還可用于術后鎮(zhèn)痛，對預防和降低術后肺部并發(fā)癥有益。肥胖病人手術的麻醉專家講座第20頁（四）因V/Q失調、體位對肺容量影響，甚易發(fā)生低氧血癥。所以不論采取何種麻醉方法，麻醉期間均應吸氧?？刂坪粑鼤r吸入氧濃度不得低于50%。肥胖病人手術的麻醉專家講座第21頁（五）監(jiān)測：肥胖者以袖帶測壓不但有困難，而且采取普通人之袖帶所測讀數(shù)亦偏高2.67-4.00kPa(20-30mmHg),復雜手術應采取直接測壓。SpO2對術前已經(jīng)有低氧血癥者甚為主要。全麻病人應常規(guī)監(jiān)測ETCO2，必要時進行動脈血氣分析。肌松監(jiān)測，指導肌松藥使用。肥胖病人手術的麻醉專家講座第22頁（六）肥胖者脫水及低血容量之程度甚難以預計，加之病人耐受快速補液能力較差，故對開胸等大手術，應監(jiān)測CVP。建立通暢靜脈輸液通路、及時補充失血量，對于心肺代償功效已較差肥胖者甚為主要。肥胖病人手術的麻醉專家講座第23頁五、肥胖病人全麻（之一）（一）、麻醉誘導及氣管插管

肥胖者因下頜圓鈍使托起困難，易致全麻誘導時發(fā)生呼吸道梗阻?？煺T導期最少應有2人幫助托下頜、壓緊面罩、擠壓呼吸囊及壓迫環(huán)狀軟骨等超作，以保持呼吸道通暢及預防誤吸；頸短及環(huán)枕關節(jié)、顳頜關節(jié)活動受限致頭后仰困難，聲門裂位置高難以窺視，致使氣管插管困難。肥胖病人插管困難約為13.2%，必要時可采取纖維氣管鏡或清醒氣管內插管。肥胖病人手術的麻醉專家講座第24頁100%吸氧去氮氧合充分前提下，施行全麻快誘插管時，置入喉鏡及氣管插管不呼吸過程使SpO2降至90%時間，在正常人（BMI=23.3kg.m-2）約為526±142s，肥胖者（BMI=49.0±7.3kg/m-2）因為功效余氣量低下，縮短至196±80s。插管不呼吸使SpO2〈90%所需時間隨超重程度加重而縮短，如超重20%以下者為364s，超重20%～45%為247s，超重45kg以上者僅163s。據(jù)此，對肥胖病人快誘氣管插管操作時應盡可能在2分鐘內完成。肥胖病人手術的麻醉專家講座第25頁肥胖病人氣管插管操作時，易將導管誤插入食道，假如采取聽診法作判別，有時因胸腹部脂肪過厚而難做到及早發(fā)覺，有時可所以造成心跳驟停。假如采取呼氣末CO2分壓監(jiān)測，則是早期發(fā)覺導管誤入食道最為靈敏指標。

肥胖病人手術的麻醉專家講座第26頁（二）、全麻維持1、靜吸復合或全憑靜脈全麻非去極化肌松劑行IPPV機械呼吸全身麻醉藥：靜注芬太尼(瑞芬太尼最好)或異丙酚因為對揮發(fā)性麻醉藥吸收和代謝較多，有報道吸入1MAC安氟醚，肥胖者血內氟離子濃度可較非肥胖者高60%，可能為肝、腎易受損害原因之一。異氟醚、七氟醚則優(yōu)于安氟醚及氟烷。

肥胖病人手術的麻醉專家講座第27頁2、全麻下通氣維持

肥胖者全麻仰臥位后可深入關閉小氣道，使功效余氣量降低，甚至低于閉合容量，從而增加了非肺泡灌注造成V/Q異常；吸入麻醉及靜脈麻醉等有擴張血管及負性變力作用，降低CO，使混合靜脈血氧分壓深入降低，即使吸入40%氧也不能維持滿意PaO2，大部分（75%）肥胖者PaO2<80mmHg；術中使膈肌上抬和影響下腔靜脈回流原因均可造成PaO2深入下降；所以應重視肥胖者術中通氣，降低氧耗及呼吸作功，采取較大潮氣量人工通氣，但不主張用PEEP通氣。

肥胖病人手術的麻醉專家講座第28頁（三）、拔除氣管內導管：

對于重度肥胖及OHS病人術后入SICU,預防低氧血癥。

其它病人拔管指征：①完全清醒；②肌松藥及阿片類藥品殘余作用完全消失,TOF≥0.70；③FiO2：40%時，pH=7.35～7.45，PaO2>10.7kPa或SpO2>96%，PaCO2<6.7kPa；④最大吸氣力最少達25～30cmH2O，潮氣量>5ml/kg；⑤循環(huán)功效穩(wěn)定。

拔管后常規(guī)吸氧并監(jiān)測SpO21～3日。

肥胖病人手術的麻醉專家講座第29頁六、肥胖病人全麻（之二）重點:困難氣道預測和處理（一）困難氣道評定

1舌、咽相對大?。篗allampatis試驗

I類：可見軟腭，腭咽弓，懸雍垂；II類：可見軟腭，腭咽弓，但懸雍垂被舌根部分遮蓋；III類：僅見軟腭；IV類：未見軟腭。肥胖病人手術的麻醉專家講座第30頁

2開口度

開口度指最大張口時上下門齒間距離，正常值于3.5-5.6cm，小于3cm氣管插管顯露困難，小于1.5cm無法用常規(guī)喉鏡插管3頸部活動度

指仰臥位下做最大程度頭后仰時，上門齒前端至枕骨粗隆連線與身體縱軸交角。正常值大于90°；小于80°時，插管可能困難。肥胖病人手術的麻醉專家講座第31頁

4甲頦間距：下頦至甲狀軟骨切跡距離。正常成年人大于6.5cm，如小于6cm插管可能困難。

5下頜骨水平長度：下頜角至頦凸距離。正常成年人長度大于9cm，小于9cm插管困難發(fā)生率高。肥胖病人手術的麻醉專家講座第32頁

5喉鏡檢驗中，間接喉鏡和纖維喉鏡能夠比較詳細了解咽和喉部解剖情況，但不能直接判斷有沒有插管困難。而用直接喉鏡在舌根部表麻后試顯露會厭和聲門有沒有困難,則可直接判斷氣管插管有沒有困難。

肥胖病人手術的麻醉專家講座第33頁（二）困難氣道處理

標準: （1）客觀評定氣管插管難易程度（2）認真準備各種插管伎倆（3）選擇清醒麻醉誘導（4）充分鼻腔收縮及鼻腔、口咽、氣管內表麻（5）適度鎮(zhèn)靜

肥胖病人手術的麻醉專家講座第34頁

清醒鎮(zhèn)靜、表面麻醉下經(jīng)鼻氣管插管鎮(zhèn)靜：目標/使用方法表面麻醉：關鍵原因/氧動力霧化表麻裝置經(jīng)鼻腔盲探氣管插管（1）調整頭位（2）套囊充氣（3）明視下，插管鉗輔助（4）纖維光導可彎曲喉鏡肥胖病人手術的麻醉專家講座第35頁北京某醫(yī)院276例鼾癥手術氣管插管肥胖病人手術的麻醉專家講座第36頁七、術后并發(fā)癥及處理肥胖者術后并發(fā)癥較非肥胖者多。

1.低氧血癥：通常術后2～3日內出現(xiàn)，PaO2可降至60mmHg以下，或SpO291%以下，術后5天內常規(guī)氧（40%）治療，常規(guī)監(jiān)測SpO2，呼吸功效恢復至術前水平普通需2～3周。2.肺部并發(fā)癥：肥胖者急診手術常有嘔吐、返流、誤吸造成術后肺炎，可高達10%，清醒硬膜外麻醉則和正常人無差異，術后肺不張可高達10%～20%。