炎性腸病性關(guān)節(jié)炎典型病例專家講座

一例炎性腸病關(guān)節(jié)炎

治療體會長治醫(yī)學院第一臨床醫(yī)院風濕免疫科王鋒炎性腸病性關(guān)節(jié)炎典型病例第1頁Contents病例介紹

療效評定討論結(jié)論

4123炎性腸病性關(guān)節(jié)炎典型病例第2頁患者魏某，男，38歲。主因“重復腹瀉伴多關(guān)節(jié)疼痛4月”入院治療。重復腹瀉，粘液血便，每日4-6次，伴左下腹痛，偶有里急后重。不伴發(fā)燒。下肢膝、踝關(guān)節(jié)交替腫痛。晨起腰痛，活動后好轉(zhuǎn)，彎腰略受限。查體：體溫37℃，跛行，左下腹壓痛，腸鳴音活躍，枕墻距為0㎝,彎腰指地距10㎝,Scober試驗陽性，3㎝，雙“4”字試驗陽性，雙膝腫脹，浮髕征陽性，活動受限。輔助檢驗：血PLT、ESR、CRP、GLB升高，便常規(guī)可見紅細胞、白細胞。便培養(yǎng)無致病菌生長。電子腸鏡符合UC（ulcerativecolitis）。MRI示骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫。HLA-B27陽性。病例介紹炎性腸病性關(guān)節(jié)炎典型病例第3頁患者炎性背痛4個月，發(fā)病年紀38歲MRI示骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫SpA臨床特征：

HLA-B27陽性潰瘍性結(jié)腸炎C反應蛋白（CRP）升高炎性背痛，膝踝關(guān)節(jié)炎對非甾體抗炎藥(NSAIDs)反應良好診療依據(jù)炎性腸病性關(guān)節(jié)炎典型病例第4頁

ASAS中軸型脊柱關(guān)節(jié)病分類標準

起病年紀<45歲,腰背痛≥3個月

影像學提醒骶髂關(guān)節(jié)炎+≥1條SpA特征

或HLA-B27陽性+≥2條SpA特征

影像學提醒骶髂關(guān)節(jié)炎（1）MRI提醒骶髂關(guān)節(jié)

活動性(急性)炎癥，即有明確骨髓水腫/骨炎，此骶髂關(guān)節(jié)炎與SpA相關(guān)（2）依據(jù)1984年修訂紐約標準明確骶髂關(guān)節(jié)炎影像學改變。

SpA特征IBP(炎性腰背痛）關(guān)節(jié)炎指(趾)炎銀屑病克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎對NSAIDs反應良好SpA家族史HLA-B27陽性CRP升高炎性腸病性關(guān)節(jié)炎典型病例第5頁醋酸潑尼松40mg/d柳氮磺吡啶1g2/d分別于第0、2、6、14、22周靜脈輸注5mg/kg英夫利西單抗治療1次。治療方案炎性腸病性關(guān)節(jié)炎典型病例第6頁Contents病例介紹療效評定

討論結(jié)論4123炎性腸病性關(guān)節(jié)炎典型病例第7頁療效評定Southerland疾病活動指數(shù)(DAI)評價潰瘍性結(jié)腸炎BASDAI評價炎性腸病關(guān)節(jié)炎潰瘍性結(jié)腸炎臨床癥狀BASFI(Bath強直性脊柱炎功效指數(shù)調(diào)查）參考中華醫(yī)學會消化病學分會炎癥性腸病協(xié)作組標準ASAS20、ASAS40疾病活動指數(shù)臨床癥狀評定總療效評價炎性腸病性關(guān)節(jié)炎典型病例第8頁項目0分1分2分3分腹瀉正常1～2次/d3～4次/d5次/d便血無少許顯著以血為主黏膜表現(xiàn)正常輕度易脆中度易脆重度易脆伴滲血醫(yī)師評定病情正常輕中重度總分為各項之和,2分為癥狀緩解;3~5分為輕度活動;6~10分為中度活動;11~12分為重度活動Southerland疾病活動指數(shù)(DAI)潰瘍性結(jié)腸炎疾病活動指數(shù)炎性腸病性關(guān)節(jié)炎典型病例第9頁A過去一周你感受到疲勞/困倦總體程度0-10B過去一周你感受到頸痛、背痛和髖痛總體程度0-10C過去一周你感受到其它關(guān)節(jié)疼痛/腫脹（不包含頸痛、背痛和髖痛）總體程度0-10D過去一周你感受到因為觸痛或壓痛造成不適總體程度0-10E過去一周在清醒后你感受到晨僵總體程度0-10F當你清醒后晨僵連續(xù)多長時間0（0小時）--10（≥2小時）BASDAI評分=0.2[A+B+C+D+0.5(E+F)]炎性腸病關(guān)節(jié)炎疾病活動指數(shù)炎性腸病性關(guān)節(jié)炎典型病例第10頁(1)完全緩解:治療后排便每日0-2次,無肉眼血便和鏡下紅細胞;(2)部分緩解:治療后排便每日3-4次.無肉眼血便,鏡下紅細胞<10個/高倍鏡(3)無改變:治療后每日排便5次以上,肉眼可見血便.臨床癥狀評定炎性腸病性關(guān)節(jié)炎典型病例第11頁BASFI=(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J)/10A無需他人幫助或輔助器材，穿襪子或貼身衣物。0-10分B無需他人幫助或輔助器材，向前彎腰從地上拾取鋼筆。0-10分C無需他人幫助或輔助器材，從較高儲物架上取物。0-10分D無需用手或他人幫助，從沒有扶手餐桌上站起來。0-10分E無需他人幫助，從仰躺著地板上站立起來。0-10分F不改變姿態(tài)，無任何輔助支撐地站立10分鐘。0-10分G不用扶手或其它輔助器材，走12-15級臺階，每步1個臺階。0-15分H不轉(zhuǎn)身，從肩膀處向后看。0-10分I完成體力活動。0-10分J完成一整天家務和工作。0-10分BASFI(Bath強直性脊柱炎功效指數(shù)調(diào)查）炎性腸病性關(guān)節(jié)炎典型病例第12頁總療效評價（1）參考中華醫(yī)學會消化病學分會炎癥性腸病協(xié)作組標準.(1)完全緩解:臨床癥狀消失,結(jié)腸鏡檢驗黏膜大致正常;(2)有效:臨床癥狀基本消失,結(jié)腸鏡復查黏膜輕度炎性反應或假息肉形成;

(3)無效:經(jīng)治療后臨床癥狀、內(nèi)鏡及病理檢驗無改進.炎性腸病性關(guān)節(jié)炎典型病例第13頁總療效評價（2）ASAS20\40患者在以下4個指標中最少3項有20%改進，或者改進幅度最少1個單位（VAS評分0-10），且沒有到達20%改進一項與基線相比無惡化(1)患者總體VAS評分(2)患者評定夜間背痛和總體背痛VAS評分(3)BASFI(Bath強直性脊柱炎功效指數(shù)調(diào)查）(4)炎癥反應：BASDAI中最終2項和晨僵相關(guān)VAS平均得分炎性腸病性關(guān)節(jié)炎典型病例第14頁BASDAI評分

炎性腸病性關(guān)節(jié)炎典型病例第15頁Southerland疾病活動指數(shù)(DAI)

炎性腸病性關(guān)節(jié)炎典型病例第16頁ASAS20：第2周到達

ASAS40：第6周到達炎性腸病性關(guān)節(jié)炎典型病例第17頁RBC＜10個/高倍鏡3-4次/日無鏡下RBC0-2次/日潰瘍性結(jié)腸炎臨床癥狀無鏡下RBC0-2次/日無鏡下RBC0-2次/日22周完全緩解14周完全緩解6周完全緩解2周部分緩解炎性腸病性關(guān)節(jié)炎典型病例第18頁潰瘍性結(jié)腸炎總體療效0周22周完全緩解炎性腸病性關(guān)節(jié)炎典型病例第19頁Contents病例介紹療效評定討論

結(jié)論4123炎性腸病性關(guān)節(jié)炎典型病例第20頁

鄭連鵬,等.中國大陸地域炎癥性腸病腸外表現(xiàn)匯總分析世界華人消化雜志年7月28日;17(21):2217-2220

分析UC13926例.分組n%95%CI口腔潰瘍2322.051.93-2.17關(guān)節(jié)病變7405.125.07-5.17肝膽病變5534.694.52-4.86皮膚損害2151.971.86-2.10眼病變1211.221.10-1.34炎性腸病性關(guān)節(jié)炎典型病例第21頁UC患者腸黏膜中，單核巨噬細胞產(chǎn)生大量TNF-α和IL-1β，致炎癥面積擴大以及炎癥遞質(zhì)、破壞性酶類、自由基分泌增加，發(fā)展成組織損傷急性炎癥。另外，IL-1β還可經(jīng)過自分泌或旁分泌刺激其它炎癥遞質(zhì)如IL-6、IL-8和TNF-α產(chǎn)生；TNF-α則可使中性粒細胞聚集、內(nèi)皮細胞黏附分子上調(diào)以及增加上皮緊密連接通透性，增強IFN-γ誘導主要組織相容性復合物類分子且表示.抑制上皮細胞生長等。TNF-α破壞腸上皮細胞緊密連接，損壞腸粘膜屏障功效，與TNFR2(TNFreceptor)表示上調(diào)相關(guān)。另外，TNF-α還可誘導結(jié)腸上皮細胞凋亡，促進UC發(fā)生細胞因子在UC發(fā)病中作用炎性腸病性關(guān)節(jié)炎典型病例第22頁英夫利昔是一個由基因工程生產(chǎn)人－鼠嵌合體IgG1單克隆抗體，其分子含75％人序列和25％鼠序列，是被正式同意用于治療IBD首個生物制劑。英夫利昔作用機制是與可溶性和跨膜TNF相結(jié)合，抑制表示TNF細胞功效，并經(jīng)過Fc段介導T細胞補體結(jié)合作用誘導細胞凋亡，產(chǎn)生抗體依賴細胞毒作用。類克作用機制炎性腸病性關(guān)節(jié)炎典型病例第23頁年2個大規(guī)模隨機、撫慰劑對照試驗ACTⅠ和ACTⅡ發(fā)覺英夫利西對于激素抵抗或依賴UC患者治療有效,美國食品藥品管理局隨即同意其用于中重度活動UC治療[WilhelmSM,McKenneyKA,RivaitKN,Kale-PradhanPB.Areviewofinfliximabuseinulcerativecolitis.ClinTher;30:223-230]幾項大規(guī)模多中心、隨機、雙盲對照研究已表明,英夫利西單抗對于潰瘍性結(jié)腸炎、難治性克羅恩病以及克羅恩病伴瘺管誘導緩解和維持治療效果顯著[HanauerSB,FeaganBG,LichtensteinGR,etal.MaintenanceinfliximabforCrohnsdisease:theACCENTIrandomisedtrial[J].Lancet,,359:1541-1549.RutgeertsP,SandbornWJ,FeaganBG,etal.Infliximabforinductionandmaintenancetherapyforulcerativecolitis[J].NewEnglJMed,,353(23):2462-2476.]江學良等應用英夫利西治療13例皮質(zhì)激素抵抗型UC患者,大部分患者1w內(nèi)癥狀緩解,排便次數(shù)顯著降低,2w內(nèi)排便次數(shù)基本正常.治療后8w,13例患者中7例到達腸鏡下完全緩解,5例部分緩解.

李世榮等應用英夫利西治療7例CD和7例UC患者,對比觀察治療效果,證實英夫利西治療難治性CD和UC含有相同療效.炎性腸病性關(guān)節(jié)炎典型病例第24頁Contents病例介紹療效評定討論結(jié)論

4123炎性腸病性關(guān)節(jié)炎典型病例第25頁UC傳統(tǒng)治療藥品有3大類:氨基水楊酸類藥品、腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。氨基水楊酸類藥品非特異性抗炎,只能暫時控制和緩解癥狀,不能從根本上治愈該病,長久應用不良反應增多,停藥后輕易復發(fā)(1年復發(fā)率>50%).皮質(zhì)類固醇或免疫抑制等治療會造成繼發(fā)性健康問題,