羊水栓塞演義稿專家講座

羊水栓塞

晉中市婦幼保健院

安篆仙羊水栓塞演義稿第1頁【目標(biāo)】經(jīng)過學(xué)習(xí)應(yīng)掌握一下關(guān)鍵點(diǎn)：1羊水栓塞發(fā)病高危原因；2羊水栓塞主要臨床表現(xiàn)，在產(chǎn)前和產(chǎn)后發(fā)病不一樣臨床特點(diǎn)；3羊水栓塞處理方法；4羊水栓塞搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備及方法；5羊水栓塞預(yù)防關(guān)鍵點(diǎn)。羊水栓塞演義稿第2頁【序言】本病是在分娩時(shí)，羊水成份進(jìn)入母體血循環(huán)，造成臨床出現(xiàn)休克、低氧血癥、出血等一系列嚴(yán)重病理生理改變，稱為“妊娠過敏樣綜合癥”。羊水中含有開啟外源性凝血系統(tǒng)組織因子，是血漿中44.8倍。本病不完全是羊水中有形成份造成機(jī)械性栓塞，而是羊水成份進(jìn)入母體血循環(huán)引發(fā)一些血管活性物質(zhì)釋放更為主要。是無抗體參加過敏反應(yīng)：羊水栓塞演義稿第3頁異體物質(zhì)引發(fā)肥大細(xì)胞脫顆粒，異?；ㄉ南┧岽x產(chǎn)物產(chǎn)生：白三烯破壞血管完整性肺水腫環(huán)氧化酶前列腺素、前列環(huán)素、血栓素（TXA2）參加了羊水栓塞病生理改變。補(bǔ)體在激活羊水栓塞機(jī)制中起到主要作用。羊水栓塞演義稿第4頁特點(diǎn)：急（發(fā)病急）、險(xiǎn)（病情危險(xiǎn)）、高（病死率告）。發(fā)生率：1/20，000-30，000病死率：孕產(chǎn)婦病死率85%；普通死于發(fā)病后1小時(shí)。占孕產(chǎn)婦死亡10%-15%。1989-1995年資料：羊水栓塞3.5/10萬，占孕產(chǎn)婦死亡5.1%1990年~1995年2.5/10萬4.8/10萬是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡城市第二位（農(nóng)村第三位）原因，且有上升趨勢(shì)。羊水栓塞演義稿第5頁病理生理改變一、識(shí)別關(guān)（一）重視發(fā)病誘因：1.高齡孕婦、多產(chǎn)婦；2.宮縮過強(qiáng)，或急產(chǎn)，或催產(chǎn)素過分刺激；（有羊水進(jìn)入血管動(dòng)力）；3.剖宮產(chǎn)術(shù)中、前置胎盤、胎盤早剝（有開放血竇~羊水進(jìn)入血管通道）；4.胎膜破裂（有進(jìn)入血管羊水物質(zhì)）。羊水栓塞演義稿第6頁（二）臨床變現(xiàn)：三大癥狀：休克、低氧血癥、出血1.產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)（胎兒為娩出）：輕型：催產(chǎn)素點(diǎn)滴中，出現(xiàn)一過性癥狀：胸悶、寒戰(zhàn)、青紫、產(chǎn)程中或手術(shù)中突然氧飽和度下降。暴發(fā)型：以肺動(dòng)脈高壓癥狀為主（呼吸循環(huán)衰竭為主要癥狀）：起病急，突然咳嗽、呼吸困難，紫紺嚴(yán)重；寒戰(zhàn)、胸悶、氣急、抽搐、昏迷或不明原因休克；羊水栓塞演義稿第7頁2.產(chǎn)后以陰道出血為主要癥狀（呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀較輕，全部表現(xiàn)為宮腔或損傷處出血和休克）；遲緩型：無原因產(chǎn)后出血，滲血，細(xì)流不停、血不凝，開始休克與出血量不成比。應(yīng)用宮縮劑無效。A：在休克時(shí)，因?yàn)榧∪馑沙?，失去?duì)藥品反應(yīng)性，所以對(duì)宮縮劑應(yīng)用收效甚少；B：宮縮劑有可能加速羊水成份深入進(jìn)入血循環(huán)，加重病情。羊水栓塞演義稿第8頁3.凝血功效障礙：（1）開啟外源內(nèi)源性凝血機(jī)制會(huì)很快~DIC；子宮遲緩性出血，血不凝，全身出血傾向。（2）無顯著呼吸循環(huán)衰竭，起病即以不易控制子宮出血為主要表現(xiàn)（多在產(chǎn)后出現(xiàn)）。此時(shí)不可誤認(rèn)為單純子宮收縮乏力性出血！4.猝死：詳見猝死節(jié)。羊水栓塞演義稿第9頁二、處理關(guān)產(chǎn)程中出現(xiàn)異常前驅(qū)癥狀，不妨先擬診羊水栓塞處理：及時(shí)吸氧、開放靜脈、靜推地塞米松。（一）生命體征監(jiān)測(cè)快速評(píng)價(jià)：病情、病因。（二）糾正呼吸循環(huán)衰竭1.有效給氧：紫紺、呼吸困難~面罩給氧或氣管插管、氣管切開，加壓給氧（高濃度、高流量）。羊水栓塞演義稿第10頁2.接診肺動(dòng)脈高壓：鹽酸罌粟堿：30~90mg+10%葡萄糖20mliv一小時(shí)后可重復(fù)點(diǎn)滴，日量＜300mg或氨茶堿：0.25g+25%葡萄糖20mliv慢推10’或稀釋在100ml滴注或阿托品：1~2mg稀釋后靜注15’~30’重復(fù)×3次無效則停用！或654-Ⅱ：10~20mg稀釋后靜注15’~30’重復(fù)×3次羊水栓塞演義稿第11頁（三）開放血管通道2~3個(gè)（其中一條深靜脈）；靜脈穿刺：股靜脈穿刺、鎖骨下靜脈穿刺或頸靜脈穿刺；如穿刺不順時(shí)~靜脈切開：大隱靜脈（或股靜脈）切開。同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓：正常：8-12cm水柱；低容：＜5cm；高容＞15cm。羊水栓塞演義稿第12頁（四）取血1.臨床化驗(yàn)：血常規(guī)、血型、肝腎功效、電解質(zhì)；DIC診療：DIC篩查試驗(yàn)、纖維蛋白溶解試驗(yàn)；找羊水成份（下腔）靜脈血或心血）2.配新鮮血3.試管法測(cè)定凝血時(shí)（五）抗過敏氫化可松300~500mg+5%葡萄糖250~500mliv或地塞米松20mg~40mg稀釋后靜注（早用?。┭蛩ㄈ萘x稿第13頁（六）抗休克1.補(bǔ)足血容量，中心靜脈壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)補(bǔ)液先補(bǔ)充晶體液，第一小時(shí)快速進(jìn)入1000-ml后補(bǔ)充膠體液500ml（低分子右旋糖酐250-500ml）iv按晶體：膠體=3:1輸入Hgb≤60g/LHCT≤24%——輸血羊水栓塞演義稿第14頁2.血管活性物質(zhì)多巴胺20~30mg按5-10ug/Kg.min始，以后調(diào)整iv（首選?。?.糾正酸中毒5%NaHCO3100ml~200mliv再依據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整，2~4小時(shí)重復(fù)羊水栓塞演義稿第15頁（七）防治DIC1.肝素：早用！24小時(shí)總量＜100mg1mg/Kg1mg=125u100mg=12500u/支以后依據(jù)病情決定（1）12.5~25mg（1/8~1/4支）+低右或5%葡萄糖100mliv30’~60’滴完25~50mg（1/4~1/2支）+5%葡萄糖500mliv慢點(diǎn)（2）25mg（1/4支）+5%糖40ml靜脈推注，25mg+5%-10%葡萄糖100-150ml，30分鐘內(nèi)點(diǎn)完！羊水栓塞演義稿第16頁以后視病情，4-6小時(shí)重復(fù)一次，測(cè)凝血時(shí)監(jiān)測(cè)肝素用量：15’~20’適量或APTT＞1倍＜15’用量補(bǔ)足＞30’過量纖維蛋白原＜0.5g/L時(shí)，肝素可加重出血，應(yīng)重視！肝素過量時(shí)：魚精蛋白1mg反抗1mg肝素1%魚精蛋白溶液（≯50mg）10分鐘內(nèi)遲緩滴注羊水栓塞演義稿第17頁2.補(bǔ)充凝血物質(zhì)，進(jìn)入消耗性低凝及纖溶亢進(jìn)時(shí)及時(shí)補(bǔ)充。無鮮血時(shí)，用庫血+凝血酶原復(fù)合物400~800u（400u/瓶）+纖維蛋白原3-6g（1.5g/瓶）iv或庫血：新鮮血=3:1搭配輸入！或新鮮冰凍血漿，250ml可升高纖維蛋白原（須在0.25mg/Kg肝素保護(hù)下用藥）羊水栓塞演義稿第18頁3.纖溶活躍期：三P（+），F(xiàn)DP＞20mg/L或D-二聚體＞800mg6-氨基乙酸4-6g+5%葡萄糖500mliv（日量＜20g）或?qū)αu基芐胺0.3~0.4g+5%葡萄糖500mliv或氨甲環(huán)酸（血速寧或妥塞敏）1givBid或抗血纖溶芳酸200-300mg/d分2-3次靜推（比6-氨基乙酸作用強(qiáng)4-5倍）同時(shí)補(bǔ)充凝血物質(zhì)（須在0.25mg/Kg肝素保護(hù)下用藥）羊水栓塞演義稿第19頁（八）治療心力衰竭西地蘭0.2-0.4Mg+25%葡萄糖20mliv慢推（九）防治腎功效衰竭留置尿管監(jiān)測(cè)尿量少尿＜400ml/24小時(shí)＜17ml/小時(shí)無尿＜100ml/24小時(shí)＜4ml/小時(shí)（補(bǔ)足循環(huán)血量后應(yīng)用利尿劑：速尿40-100mg靜脈推注）羊水栓塞演義稿第20頁（十）產(chǎn)科處理第一產(chǎn)程癥狀緩解——剖宮產(chǎn)第二產(chǎn)程癥狀緩解——助產(chǎn)子宮大出血——及早切除子宮（1）子宮次全切除（注意預(yù)防斷端出血）或全切；（2）放引流條：皮下、腹直肌下及腹腔中各放一引流條。（十一）使用抗生素羊水栓塞演義稿第21頁三、搶救關(guān)（1）羊水栓塞搶救主要藥品：DROP-CHHEBSD多巴胺R酚妥拉明O氧氣P罌粟堿C西地蘭H激素HE肝素B輸血S碳酸氫鈉NaHCO3羊水栓塞演義稿第22頁（2）搶救物品：常備不懈，隨時(shí)可及、隨時(shí)可用。成人氣管插管、復(fù)蘇囊；心電圖機(jī)，靜脈切開包（包含靜脈導(dǎo)管），有條件備有鎖骨下靜脈穿刺包及導(dǎo)管。（3）搶救管理人員配置：搶救組人員：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、后勤領(lǐng)導(dǎo)（負(fù)責(zé)交通，取血，接運(yùn)搶救人員，轉(zhuǎn)運(yùn)病人）羊水栓塞演義稿第23頁藥房人員（確保搶救用藥供給）檢驗(yàn)人員，手術(shù)室麻醉人員（負(fù)責(zé)氣管插管，心肺復(fù)蘇）內(nèi)科醫(yī)療衛(wèi)生生（負(fù)責(zé)心電圖，心肺功效監(jiān)測(cè)）外科醫(yī)生（負(fù)責(zé)靜脈切開或鎖骨下靜脈穿刺術(shù)）放射科（做床旁胸片）現(xiàn)場(chǎng)搶救人員組織A總指揮：多由產(chǎn)科主任擔(dān)任；B行動(dòng)組：實(shí)施搶救醫(yī)生、護(hù)士，執(zhí)行主任搶救辦法C監(jiān)測(cè)組：統(tǒng)計(jì)人員（護(hù)士），如實(shí)、及時(shí)做好搶救統(tǒng)計(jì)（病情、用藥、搶救會(huì)診等），并定時(shí)監(jiān)測(cè)病情，作輔助診療，向指揮匯報(bào)病情。醫(yī)生間斷統(tǒng)計(jì)病程。羊水栓塞演義稿第24頁四、轉(zhuǎn)診關(guān)在沒有剖宮產(chǎn)、子宮全切手術(shù)條件醫(yī)院，在病情稍有改進(jìn)時(shí)及早轉(zhuǎn)院；多早期異常癥狀警覺和識(shí)別，盡早轉(zhuǎn)院。1.產(chǎn)前：按羊水栓塞搶救經(jīng)過得去處理后，血壓上升后，馬上轉(zhuǎn)院。2.產(chǎn)后：出血與休克不符合，應(yīng)用宮縮劑不能改進(jìn)出血情況，高度懷疑羊水栓塞，按羊水栓塞搶救，同時(shí)宮腔填塞紗布止血（2mX8cmX4層），以減慢出血速度，爭(zhēng)取轉(zhuǎn)院時(shí)間（要填緊、無菌）。經(jīng)以上處理，休克癥狀改進(jìn)，馬上轉(zhuǎn)院。羊水栓塞演義稿第25頁3.轉(zhuǎn)院中注意事項(xiàng)：（1）應(yīng)及時(shí)向家眷交待病情，與醫(yī)護(hù)人員一同陪送；（2）書寫好轉(zhuǎn)院統(tǒng)計(jì)：產(chǎn)科病程發(fā)展過程，搶救過程、用藥、臨床檢驗(yàn)情況；（3）攜帶：血壓計(jì)、聽診器、氧氣、搶救藥品（以上用藥補(bǔ)充）；胎心聽診器（胎兒未娩出時(shí)）。（4）轉(zhuǎn)診中定時(shí)監(jiān)測(cè)母（兒）生命體征，并做好統(tǒng)計(jì)。（5）保持開放靜脈輸液通道。（6）在早期轉(zhuǎn)診時(shí)：應(yīng)準(zhǔn)備好搶救羊水栓塞搶救藥品。4.如此時(shí)轉(zhuǎn)診較危險(xiǎn)，可呼喚上級(jí)醫(yī)院幫助處理。（上級(jí)醫(yī)院應(yīng)備有會(huì)診去就報(bào)，做到隨時(shí)可及、隨時(shí)可用）羊水栓塞演義稿第26頁五、預(yù)防關(guān)1.嚴(yán)格掌握人工破膜指征，不做剝膜術(shù)，不再宮縮時(shí)破膜；2.掌握催產(chǎn)素應(yīng)用指征，要有能發(fā)覺問題醫(yī)護(hù)人員專員看管，預(yù)防宮縮過強(qiáng)；3.嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，破水時(shí)應(yīng)用紗墊保護(hù)好切口邊緣，尤其在羊水Ⅲ度污染時(shí)；盡可能吸盡羊水后再娩出胎兒。4.產(chǎn)程中宮縮過強(qiáng)，可用宮縮抑制劑硫酸鎂，減弱宮縮。5.中期引產(chǎn)鉗夾術(shù)時(shí)，先破膜待羊水流凈，再鉗夾與使用催產(chǎn)素。6.對(duì)有誘發(fā)原因產(chǎn)婦，應(yīng)提升發(fā)生羊水栓塞警覺。7.實(shí)實(shí)在在做好第四產(chǎn)程觀察，及時(shí)發(fā)覺與出血不相符合休克。8.邊治療邊診療。羊水栓塞演義稿第27頁附1

試管法測(cè)定凝血時(shí)間方法：1.取靜脈血3ml2.開始計(jì)時(shí)3.取下針頭后，將個(gè)1ml血樣沿管壁注入3個(gè)內(nèi)徑為8mm玻璃試管內(nèi)4.將3個(gè)試管垂直置于37℃水浴內(nèi)5.3分鐘后，每隔30秒傾斜一次第1試管，傾斜角度為300，直到血液凝固。6.確認(rèn)第1試管內(nèi)血液凝固后，同法處理第2試管至血液凝固。7.確認(rèn)第2試管內(nèi)血液凝固后，同法處理第3試管至血液凝固。羊水栓塞演義稿第28頁8.停頓計(jì)時(shí)。說統(tǒng)計(jì)時(shí)間為凝血時(shí)間。（參考值：5-10’）結(jié)果判斷：高凝＜6’異常凝血時(shí)＞12’凝血塊＜40%凝血塊于一小時(shí)內(nèi)溶解以凝血時(shí)預(yù)計(jì)纖維蛋白原＜6’＞150mg%＞6’凝固不穩(wěn)定，松懈或溶化＜100-150mg%＞30’＜100mg%羊水栓塞演義稿第29頁DIC篩查試驗(yàn)：#血小板≤100x109/L，重癥者＜50x109/L，或呈進(jìn)行性降低；#*凝血酶原時(shí)間（PT）≥15”（與對(duì)照比＞3”或呈動(dòng)態(tài)改變）#*纖維蛋白原＜1.5g/L*活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）正常35-45秒延長(zhǎng)10秒以上為內(nèi)源性凝血因子缺乏：DIC等。或縮短（高凝狀態(tài)）。羊水栓塞演義稿第30頁纖維蛋白溶解試驗(yàn)#3P試驗(yàn)陽性（繼發(fā)纖溶早期為陽性；后期可呈陰性）或纖維蛋白降解物（FDP＞20mg/L）D-二聚體（D-dimer）陽性或＞400ug/L乙醇凝膠試驗(yàn)（RGT）陽性#優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)（ELT）≤120分血液中部高破碎紅細(xì)胞百分比＞2%前三項(xiàng)篩查試驗(yàn)異?？沙醪皆\療，如前三項(xiàng)中有兩項(xiàng)異常則需做后幾項(xiàng)，有一項(xiàng)以上異常能夠診療即可幫助診療。#五項(xiàng)中有三項(xiàng)以上異常能夠診療DIC（89年我國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)）。羊水栓塞演義稿第31頁附250例（4.1%）產(chǎn)后出血：胎盤原因28例、PIH7例、宮縮乏力5例、剖宮產(chǎn)子宮切口裂傷2例、宮頸裂傷2例、不全子宮破裂1例、陰道壁血腫2例、羊水栓塞3例。100例對(duì)照（78例陰道分娩、22例剖宮產(chǎn)）胎盤娩出后20分鐘內(nèi)，取肘靜脈或足靜脈血5ml，找羊水有形成份（鱗狀上皮細(xì)胞、、粘液）羊水栓塞演義稿第32頁結(jié)果：50例產(chǎn)后出血：陰道分娩36例，1例（+）剖宮產(chǎn)14例，2例（+）100例對(duì)照(-)

產(chǎn)后出血早期癥狀47例遲發(fā)型羊水栓塞3例宮縮好或稍差頑固性宮縮乏力應(yīng)用宮縮劑有效無效休克或失血量一致不一致，快速進(jìn)入休克呼吸平穩(wěn)暫短胸悶、呼吸困難心肺正常心電圖可異常、24小時(shí)內(nèi)肺底出現(xiàn)濕羅音DIC無快速進(jìn)入DIC前狀態(tài)（高凝期）外周血涂片（-）找到羊水成形物羊水栓塞演義稿第33頁討論：1、頑固性宮縮無力：劑量催產(chǎn)素?zé)o反應(yīng)（≤60u）；物理刺激、結(jié)扎子宮動(dòng)脈無效；2、過敏性休克：失血量在600-800ml時(shí)，出現(xiàn)嚴(yán)重休克。不一致！早期應(yīng)用大劑量地塞米松抗過敏！3、心肺功效障礙：2例剖宮產(chǎn)術(shù)中并發(fā)羊水栓塞，休克同時(shí)出現(xiàn)胸悶、煩躁、呼吸困難癥狀，經(jīng)加壓給氧、抗休克、抗過敏，2-3分鐘緩解。3例產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)聞及肺底羅音。1例未切除子宮，產(chǎn)后3天胸片：肺動(dòng)脈高壓；5天羅音消失；2例及時(shí)切除子宮，30消失雙下肺底羅音消失；1例頻發(fā)房早、偶發(fā)室早3天。

羊水栓塞演義稿第34頁4.子宮出血有顯著高凝階段：早用肝素！5.外周血涂片找到羊水成份。羊水栓塞演義稿第35頁附330歲，孕39+5周，妊2產(chǎn)0，見紅4小時(shí)，入院。110/70mmHg，35/98㎝，頭位，胎心150bpm，TO8.5，宮頸近消，宮口指尖，S-2。B超：AF6㎝，NST有反應(yīng)型。于入院當(dāng)日晚23:10陰道上米索30ug。次日清晨7:00出現(xiàn)規(guī)律宮縮，30秒/2-3分10:20自然破水50ml，清亮，宮口未開，S-1，入產(chǎn)房。13:30宮口開大1㎝，3小時(shí)后開全，開放靜脈，20分鐘后側(cè)切娩出一女活嬰，3400g，評(píng)10分。羊水栓塞演義稿第36頁后羊水清亮，50ml。7分鐘后，胎盤自然完整娩出。查宮頸糜爛，無裂傷，縫合傷口，發(fā)覺創(chuàng)面滲血，再查宮頸糜爛大面積滲血，多點(diǎn)縫合8字，仍