尿路感染專題講解專家講座

尿路感染北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腎內(nèi)科謝璇年尿路感染專題講解第1頁

流行病學(xué)概念及分類發(fā)病原因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診療與定位診療治療中醫(yī)藥診治預(yù)防及調(diào)護(hù)尿路感染專題講解第2頁

流行病學(xué)

新生兒中，尿路感染在男性較女性更為多見，常伴有菌血癥。1～5歲，菌尿癥發(fā)生率男孩約0.03％，女孩為1％～2％。＞10歲女孩則可升至約5％。20～50歲，女性中可高達(dá)50倍。＞50歲后，男性和女性發(fā)病率增加。尿路感染專題講解第3頁概念尿路感染（Urinarytractinfection）－－尿路內(nèi)有微生物停留、繁殖并造成炎癥反應(yīng)發(fā)生而出現(xiàn)一組臨床癥候群，簡(jiǎn)稱尿感。

尿路感染專題講解第4頁

上尿路感染和下尿路感染復(fù)雜性及非復(fù)雜性細(xì)菌性、真菌性及病毒性復(fù)發(fā)和再發(fā)伴有尿路梗阻、結(jié)石、先天性尿路畸形或膀胱輸尿管反流等解剖或功效異常合并糖尿病、可造成全身免疫功效異常疾病或在慢性腎臟實(shí)質(zhì)疾病基礎(chǔ)上發(fā)生尿路感染。分類尿路感染專題講解第5頁

上尿路感染（腎盂腎炎，輸尿管炎）｛下尿路感染（膀胱炎，尿道炎）尿路感染專題講解第6頁病原微生物感染

----95％以上為單一細(xì)菌

革蘭陰性腸桿菌革蘭陽性球菌真菌

發(fā)病原因大腸埃希菌尿路感染專題講解第7頁上行感染：尿道口細(xì)菌尿道膀胱輸尿管腎臟

血行感染：僅占全部尿路感染3％以下。

淋巴道感染：罕見。

發(fā)病機(jī)制--感染路徑

尿路感染專題講解第8頁體液免疫

細(xì)胞免疫本身免疫發(fā)病機(jī)制--免疫反應(yīng)尿路感染專題講解第9頁尿路梗阻

泌尿系統(tǒng)畸形或功效異常尿道插管及器械檢驗(yàn)女性尿路解剖生理特點(diǎn)機(jī)體抵抗力減弱發(fā)病機(jī)制--易感原因

尿路感染專題講解第10頁尿路感染專題講解第11頁

細(xì)菌表面抗原細(xì)菌與尿道上皮表面黏附能力發(fā)病機(jī)制--病原體致病能力

尿路感染專題講解第12頁臨床表現(xiàn)急性膀胱炎尿路刺激癥狀，無全身感染癥狀。大腸桿菌占75%，葡萄球菌占15%。泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)尿路刺激癥狀、腰痛或腎區(qū)不適，陽性體征全身表現(xiàn)

起病急、寒戰(zhàn)、高熱及全身感染性癥狀。致病菌為少見病菌（變形、綠膿）和復(fù)雜性尿感應(yīng)多考慮腎盂腎炎可能。急性腎盂腎炎不經(jīng)典尿感真性菌尿但無尿感癥狀，多見于老年女性及孕婦。以全身急性感染癥狀為主要表現(xiàn)，尿路局部癥狀不顯著；尿路癥狀不顯著，而主要表現(xiàn)為急性腹痛和胃腸功效紊亂癥狀；以血尿、輕度發(fā)燒和腰痛為主要表現(xiàn)；無顯著尿路癥狀，僅表現(xiàn)為背痛或腰痛；少數(shù)人表現(xiàn)為腎絞痛、血尿；完全無臨床癥狀，但尿細(xì)菌定量培養(yǎng)，菌落≥105/ml。尿路感染專題講解第13頁臨床表現(xiàn)病程>六個(gè)月，屢次發(fā)作或遷延不愈，伴以下情況之一者可診療：IVP可見腎盂腎盞變形、縮窄。腎外形凹凸不平，兩腎大小不一。腎小管功效連續(xù)性損害慢性腎盂腎炎尿路感染專題講解第14頁臨床表現(xiàn)并發(fā)癥腎乳頭壞死

高熱、猛烈腰痛、血尿。腎周膿腫

臨床表現(xiàn)加重，顯著單側(cè)腰痛。尿路感染專題講解第15頁(1)正規(guī)清潔中段尿(確保尿液在膀胱存留6小時(shí)以上)細(xì)菌定量培養(yǎng)l05／ml。(2)參考離心中段尿沉渣鏡檢白細(xì)胞數(shù)>10／HP，或有顯著尿路刺激癥狀。含有前2點(diǎn)以確診，如無(2)，再做尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)，仍≧l05

／ml，且為同種菌，可確診?；颍?3)行膀胱穿刺尿培養(yǎng)，陽性(不論多少)，能夠確診(4)如行尿培養(yǎng)有困難，可用治療前晨起清潔中段尿，正規(guī)法離心取尿沉渣，行革蘭染色油鏡檢驗(yàn)，如細(xì)菌數(shù)1個(gè)／油鏡視野，結(jié)合臨床能夠確診。(5)尿定量培養(yǎng)在l04

／ml－l05

／ml之間，應(yīng)復(fù)查，如仍在l04

／ml－l05

／ml之間，可結(jié)合臨床做診療或行膀胱穿刺尿培養(yǎng)。膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)陽性(不論菌落數(shù)量多少)為診療泌尿系感染金標(biāo)準(zhǔn)。[1]

第二屆腎臟病學(xué)術(shù)會(huì)議組尿路感染診療、治療標(biāo)準(zhǔn).中華腎臟病雜志，1985，1（4）；13.

診療－－1985年第二屆全國腎臟病會(huì)議經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)[1]

尿路感染專題講解第16頁當(dāng)前常規(guī)診療技術(shù)靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影超聲檢驗(yàn)放射性核素顯像電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)磁共振成像(MRI)試驗(yàn)室檢驗(yàn)影像學(xué)檢驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)尿液培養(yǎng)尿涂片革蘭染色鏡檢細(xì)菌PCR：主要用于泌尿生殖道支原體、衣原體感染診療尿生化檢測(cè)：亞硝酸鹽試驗(yàn)?zāi)蚵犯腥緦ｎ}講解第17頁怎樣留取尿標(biāo)本--清潔中段尿容器要清潔。必須是中段尿。膀胱中尿液要足夠多。留取尿量要足夠。最好是晨尿。一定是新鮮尿。女性特殊注意事項(xiàng)：經(jīng)期及外陰清潔等尿路感染專題講解第18頁定位診療－－尿路感染確定之后,細(xì)菌終究是來自上尿路(腎盂腎炎)還是下尿路(膀胱炎)。

腎小管濃縮功效檢驗(yàn)?zāi)騈AG活性測(cè)定免疫反應(yīng)檢驗(yàn)：尿分泌型IgA尿β2微球蛋白測(cè)定尿紅細(xì)胞相差血清CRP侵襲性檢驗(yàn)雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管法膀胱沖洗后尿培養(yǎng)法非侵襲性檢驗(yàn)?zāi)蚵犯腥緦ｎ}講解第19頁定位診療--1985年第二屆全國腎臟病會(huì)議經(jīng)過上下尿路感染判別標(biāo)準(zhǔn)尿抗體包裹細(xì)菌檢驗(yàn)陽性者，多為腎盂腎炎；陰性者多為膀胱炎。膀胱滅菌后尿標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽性者多為腎盂腎炎；陰性者多為膀胱炎。參考臨床癥狀，有發(fā)燒（T>38.5℃）或腰痛、腎區(qū)叩痛和（或）壓痛，或尿中有白細(xì)胞管型者，多為腎盂腎炎。經(jīng)治療后癥狀已消失，但又復(fù)發(fā)者多為腎盂腎炎（多在停藥后6周內(nèi)）；用單劑抗菌藥治療無效或復(fù)發(fā)者多為腎盂腎炎。經(jīng)治療后仍留有腎功效損害表現(xiàn)，能排除其它原因所致者，或X光腎盂造影有異常改變者為腎盂腎炎。

尿路感染專題講解第20頁判別診療發(fā)燒、排尿不適感、血尿腎結(jié)核IgA腎病急性尿道綜合征抗生素治療無效；膿尿、酸性尿，普通細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)陰性；腎外結(jié)核證據(jù)；有尿道刺激癥狀，而無膿尿及細(xì)菌尿。尿路感染專題講解第21頁明確并去除病因。臥床休息、多飲水。首先實(shí)施經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，待細(xì)菌培養(yǎng)及藥品敏感試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)后，改為針對(duì)性用藥。預(yù)防復(fù)發(fā)及并發(fā)癥。治療--總體治療標(biāo)準(zhǔn)尿路感染專題講解第22頁治療--抗生素應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果來選取抗生素；依據(jù)病變部位、病情嚴(yán)重程度及是否存在復(fù)雜原因而選取不一樣力度藥品和確定療程。尿路感染專題講解第23頁治療--經(jīng)驗(yàn)用藥大腸埃希桿菌：90%院外感染、50%院內(nèi)感染。變形桿菌、克雷伯桿菌、糞鏈球菌、葡萄球菌：50%院內(nèi)感染。β鏈球菌：新生兒感染金色葡萄球菌：血源性感染、長(zhǎng)久留置導(dǎo)尿管、糖尿病患者長(zhǎng)久應(yīng)用抗生素。綠膿桿菌：尿路器械檢驗(yàn)后變形桿菌、克雷伯桿菌：尿路結(jié)石。尿路感染專題講解第24頁治療--分型治療急性非復(fù)雜性膀胱炎急性腎盂腎炎再發(fā)性尿路感染--低劑量藥品進(jìn)行長(zhǎng)療程抑菌療法男性尿路感染導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染慢性腎盂腎炎

尿路感染專題講解第25頁淋證中醫(yī)診治進(jìn)展尿路感染專題講解第26頁病名

尿路感染屬中醫(yī)“淋證”范圍。晚期則屬“關(guān)格”。對(duì)于重復(fù)尿路感染含有重復(fù)發(fā)作、遇勞即發(fā)等特點(diǎn)，可歸屬“勞淋”范圍。淋之病名，首見于《內(nèi)經(jīng)》。尿路感染專題講解第27頁中醫(yī)病因病機(jī)

病因：外感濕熱、飲食不節(jié)、情志郁怒、年老久病、或它臟之熱等。

病機(jī)：腎虛膀胱濕熱寒熱錯(cuò)雜淋證+尿路感染專題講解第28頁中醫(yī)治療--辨證分型頭暈耳鳴、腰膝酸軟、咽干口燥、尿頻而短、小便澀痛、或伴有低熱、舌質(zhì)紅、苔薄白、脈弦細(xì)而數(shù)；知柏地黃丸加味。下焦?jié)駸嵝”愣填l，灼熱刺痛，少腹拘急脹痛，或有寒熱，口苦、嘔惡、腰痛、舌苔黃膩，脈濡數(shù)；八正散加減。肝氣郁滯脾腎氣虛腎陰不足尿急、尿頻、尿痛、少腹?jié)M痛、苔白、脈沉弦，或細(xì)弦數(shù)；四逆散加減，少腹脹者加元胡、川楝子以疏肝理氣，日久氣滯血瘀者加牛膝、丹參活血化瘀，氣郁日久化火而成肝膽郁熱者可用龍膽瀉肝湯。面浮足腫，納呆腹脹，神疲乏力，腰酸腿軟，耳鳴，大便溏泄，小便頻數(shù)，淋瀝不盡，舌淡苔白，脈沉細(xì)，參苓白術(shù)散合二仙湯加減。[2]閆俊霞.泌尿系感染中醫(yī)治療.中華實(shí)用中西醫(yī)雜志，，（14）：421-422.尿路感染專題講解第29頁中醫(yī)治療--分期治療普通分為急性期、非急性期治療急性期以清利為務(wù)。常選取清熱解毒、清熱利濕中藥。慣用方劑以八正散為主。慢性期以補(bǔ)益為主尿路感染專題講解第30頁中醫(yī)治療--專方經(jīng)驗(yàn)論治臟腑整體觀辨證施治[3]重視理氣活血藥應(yīng)用[4]標(biāo)本兼顧治療[5]兒童期體質(zhì)論治[6]按年紀(jì)分段結(jié)合辨證論治[7]中青年

老年女性

[3]周棟，孫偉，高坤.從中醫(yī)角度展望常見泌尿系感染性疾病.遼寧中醫(yī)院學(xué)報(bào)，，8（2）：60－61.[4]

宋煒，董征，宋維明.中醫(yī)治療尿路感染體會(huì).河北中醫(yī)，2OO4，26（6）：430－431.

[5]隋云平.慢性腎盂腎炎防治.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1998，22（2）：131－132.[6]索守華，米彩云.腎盂腎炎與體質(zhì)差異中醫(yī)辨證.中醫(yī)藥研究，1998，14（2）：45.[7]張麗芬，趙進(jìn)喜.黃文政教授治療慢性尿路感染經(jīng)驗(yàn).北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，，12（4）：39.尿路感染專題講解第31頁中醫(yī)治療—基本方加減彭世維[8]：小柴胡湯合四苓散加減。葉映月等[9]：以補(bǔ)腎托毒為法，用生地、五味子、枸杞、菟絲子、金櫻子、狗脊補(bǔ)腎氣以助氣化、利濕排毒，輔以當(dāng)歸、山藥、黃芪、穿山甲、皂角刺扶正氣托里排毒、逐邪外出，佐以少許敗醬草、赤小豆、車前子解毒利濕，以利澄源瀉濁去除宿根。王建康[10]：滋陰降火、利尿通淋基礎(chǔ)上，適用養(yǎng)心安神之品。[8]彭世維.腎盂腎炎治驗(yàn)二則.四川中醫(yī)，1986，（10）：22.[9]]葉映月，姜林.補(bǔ)腎托毒法對(duì)慢性腎盂腎炎遠(yuǎn)期療效影響.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，，14（12）：13.[10]王建康.慢性尿路感染辨治心得.浙江中醫(yī)雜志，1997，32（11）：517.尿路感染專題講解第32頁中醫(yī)治療--其它療法[11]周本杰，周蘭珍.三金片治療泌尿系感染機(jī)理研究.北京中醫(yī)，1997，（3）：61－63.[12]盧遠(yuǎn)航.三芪參丸治療慢性腎盂腎炎12例.陜西中醫(yī)，，21（4）：174.[13]周姍.婦科千金片治療慢性腎盂腎炎115例臨床觀察.湖南中醫(yī)雜志，1999，15（3）：64.[14]趙宗江.慢性腎盂腎炎中醫(yī)證治研究概述.中醫(yī)藥信息，，（1）：9-13.[15]彭貴年.尿路感染中醫(yī)藥治療研究概況.湖南中醫(yī)雜志，，16（3）：27.中成藥針灸穴位注射三金片[11]

、三芪參丸[12]、婦科千金片[13]

。周氏[14]

取中極、陰陵泉、三陰交，急性期用瀉法，慢性期用補(bǔ)法。張氏[15]主穴取太溪，關(guān)元透中極，配穴濕熱者加委中、陽陵泉，氣滯血瘀者加足三里、太沖，陰虛者加三陰交，陽虛者加灸關(guān)元、氣海。李氏[15]利用穿心蓮、魚腥草注射液加10％葡萄糖注射液作穴位注射，取腎俞(雙)、足三里(雙)、三陰交(雙)、中極，慢性者加太溪。尿路感染專題講解第33頁中西醫(yī)臨床研究現(xiàn)實(shí)狀況從腎虛方面研究。認(rèn)為腎虛證與免疫機(jī)能低下所存在內(nèi)在聯(lián)絡(luò)。從活血化瘀方面研究。在宏觀辨證無瘀血表現(xiàn)時(shí)，從祛瘀或補(bǔ)益入手，采取活血化瘀藥品治療，不但其有抗菌消炎作用，而且能夠增加腎臟血流量、改進(jìn)病變部位微循環(huán)障礙和局部營養(yǎng)情況，從而有利于病變恢復(fù)，也是提升本病療效主要一環(huán)。從免疫方面研究。許多中藥能夠增強(qiáng)機(jī)體免疫功效，用于治療尿路感染，尤其是重復(fù)尿感，可提升療效，為本病治療開辟了一個(gè)極有意義路徑。尿路感染專題講解第34頁我科治療重復(fù)尿路感染經(jīng)驗(yàn)勞淋--寒熱錯(cuò)雜癥狀：重復(fù)發(fā)作尿感，遇嚴(yán)寒原因（天氣變冷、接觸冷水、冒雨涉水、過食生冷、用藥偏涼等）或遇勞易復(fù)發(fā)或加重，尿急、尿痛、尿熱、口干口苦、心煩、大便干結(jié)，畏寒、喜暖、或腰腹冷、手足不溫。立法：益氣養(yǎng)陰，清熱利濕，溫陽散寒方藥：蓮子心15g黨參10g地骨皮10g柴胡10g

茯苓10g